Cas clinique de la semaine 37 - AOMI

Vous recevez à votre cabinet madame T., âgée de 70 ans ; elle est très active, ne voit pas souvent de médecins.

Elle vous signale ne pas prendre de traitement particulier hormis un sachet de kardegic 75mg qu’elle a arrêté récemment. Une odeur de tabac froid vous prend au nez et vous lui demandez innocemment si elle fume… 

Madame T. est agacée par cette question et vous répond qu’elle fume depuis l’âge de ses 20 ans un paquet par jour.

« Tant qu’à faire » comme elle dit, elle vous mentionne une gêne dans la jambe droite depuis quelques temps (au moins 1 ou 2 ans) survenant en marchant mais fluctuant avec la durée de marche, survenant généralement au bout de 500 mètres de marche ; son activité quotidienne reste préservée. Son ancien médecin traitant lui avait dit que ce n’était pas grave, peut-être une sciatique tout au plus. Comme elle fumait et qu’elle ne voulait pas faire des d’autres examens, il lui avait prescrit du kardegic 75mg, « dans le doute ». 

Vous reprenez l’interrogatoire et elle vous mentionne avoir eu 3 grossesses obtenues par PMA dans les années 1985-90 car on lui avait découvert un syndrome des ovaires polykystiques.

Vous examinez Madame T : 

Taille : 165cm – Poids : 53Kg 

PA = 121/68mmHg ; FC = 79/min ; Sa02 95% AA, eupnéique au repos

Auscultation pulmonaire normale.

Auscultation cardiaque : bruits du cœur perçus sans souffle perçus surajoutés

Vous palpez des pouls fémoraux bilatéraux et mal les poplités mais vous semblez les palper tout de même.

Vous ne percevez pas de souffle sur les fémorales communes avec votre stéthoscope. 

Quelles sont votre(vos) hypothèse(s) diagnostique(s) ? 

La bonne réponse est D. 

L’AOMI présente différents stades cliniques, et peut revêtir différentes présentations : 

• asymptomatique ou 
• symptomatique ou bien encore 
• présenter ou non des plaies des membres inférieurs. 

La classification de Fontaine et celle de Rutherford sont les deux classifications les plus utilisées. 

La type de douleur de la claudication artérielle est à type de crampes, broiement qui survient progressivement au cours de la marche dans un territoire musculaire précis (fesse, cuisse, mollet, voute plantaire) et oblige le patient à s’arrêter au bout d’une certaine distance : c’est la distance maximale de marche. Cette douleur disparait rapidement au repos (habituellement moins de 10 minutes) et réapparait au bout de la même distance de marche.

La topographie de la douleur oriente le niveau de la lésion artérielle : 

Mollet : artère fémorale superficielle et/ou poplitée 

Cuisse : axe iliaque : commune et/ou externe

Fesse : iliaque interne et/ou commune 

Voute plantaire : artères jambières

Mon tips de médecin vasculaire 💎 :

Un point important et sous-estimé : le dépistage de l’AOMI dite masquée : il s’agit de patients présentant une capacité de marche réduite pour d’autres raisons que l’AOMI (arthrose, canal lombaire rétréci etc.) ou une sensibilité réduite à la douleur. Elle est très largement sous diagnostiquée, il faut donc être vigilant à cette entité.

Les patients en médecine de ville ne viennent pas avec un diagnostic tout fait mais avec une plainte symptomatique. 

L'AOMI appartient à la classe symptomatique de la claudication au sens large. 

Quels sont donc les principaux diagnostics différentiels face à une claudication ?

• Articulaire : arthrose diffuse, tendinopathie, rhumatismes lombaires 
• Neurologique : canal lombaire étroit, compression médullaire
• Claudication veineuse : occlusion post thrombotique du réseau veineux profond proximal (notamment segment fémoral ou iliaque)

Bien évidemment, la recherche des facteurs de risque cardiovasculaires (FdRCV) complète votre interrogatoire. 
J’aimerais souligner ici les FdRCV moins ou peu recherchés et qui restent néanmoins importants, ceux qui sont spécifiques aux femmes, et sur lesquelles l’ESC y accorde son attention. Il s’agit de rechercher les antécédents de complications gravidiques : HTA gravidique, pré-éclampsie, diabète gestationnel, et pathologies gynécologiques : syndrome des ovaires polykystiques, insuffisance ovarienne précoce, ménopause. 

Retrouvez dans cette courte video mes commentaires sur la question et l'abord de l'AOMI en MG :