Les urgences ORL au cabinet de médecine générale : revoir l'essentiel en 1 heure

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Épisode 1 : Vertiges



La phrase du jour

 

« Un vertige neurologique tue, un vertige ORL non » 

Nous allons voir comment gérer SIMPLEMENT et EFFICACEMENT un VERTIGE en un temps limité : celui de la consultation de médecine générale.

C’est parti 🚀🚀🚀

 

En préambule, en matière de vertige, il faut être équipé des bons « outils » pour pouvoir examiner le malade.

Inutile de vouloir aller plus loin si vous n’avez pas :

  1. Un otoscope
  2. Des lunettes de Frenzel ou l’équivalent plus moderne des lunettes de vidéonystagmoscopie.

 

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La première chose en matière de vertige est de savoir ce qu’entend votre malade par le mot « vertige » et ce que vous vous comprenez de ce qu’il vous dit.

 

Il y a une barrière langagière ÉNORME dans le domaine du vertige. En effet, ce même mot de « vertige » va recouvrir des perceptions ressenties très différentes d’un malade à un autre.

Pour faire simple, (et il faut faire simple dans les vertiges) il y a 4 grandes situations qui peuvent recouvrir la situation pourtant exprimée de façon identique par le malade sous la forme de « Dr, j’ai des vertiges »

  1. Les lipothymies / malaises
  2. La sensation de rotation de l’environnement
  3. La sensation de tangage
  4. Aucune de ces 3 autres situations !

 

Le vertige vrai lui est rotatoire. (Situation 2)

Il est donc important de faire préciser au malade ce qu’il ressent et ne pas se contenter du mot valise vertige. Comme disait Michel Foucault : un mot est un signifiant ayant plusieurs signifiés…


La 4 ème situation mal définie est très pratique car elle ne représente aucun danger pour le malade, ce sont des symptômes qui disparaissent souvent d’eux même sans aucun traitement… D’ailleurs, la plupart de vos patients ne viendront jamais vous voir pour cela…

Revenons donc au vertige vrai = le vertige rotatoire.

La cause la plus fréquente de vertige rotatoire est le VPPB.

La manoeuvre diagnostique est le Dix Hallpike 👇

Manœuvre de provocation de Dix Hallpike
Manœuvre de provocation de Dix Hallpike

 

Aucun traitement pharmacologique ne fonctionne dans le VPPB.

Oubliez le Tanganil ou le Beta Serc, dans le VPPB :

le seul traitement efficace est la manoeuvre d’EPLEY 👇

Manœuvre d'Epley
Manœuvre d'Epley

 

Tout ce que je viens d’écrire sur le VPPB au dessus, c’est dans les livres !

Dans la vraie vie : beaucoup de malades vont venir vous voir avec un VPPB et n’auront pas de nystagmus à la manoeuvre de Dix Hallpike !

Cela ne veut pas dire qu’il ne faut pas réaliser le Dix Hallpike : au contraire si elle est anormale, vous avez le diagnostic et vous pouvez enchaîner immédiatement avec la manoeuvre d’Epley thérapeutique.

Seulement, un Dix Hallpike normal n’élimine pas le diagnostic ! 🧨

Il y a donc un autre moyen TRÉS SIMPLE de savoir si le malade a un VPPB : l’INTERROGATOIRE 💎 💎 💎
Un VPPB est :

  • ROTATOIRE
  • DECLENCHE PAR UN MOUVEMENT DE LA TÊTE
  • et SURTOUT, DURE QUELQUES SECONDES SEULEMENT !!!

 

Si votre malade décrit ces 3 items sans anomalie à l’examen neuro et avec une manoeuvre de Dix Hallpike négative => Restez en au diagnostic de VPPB en vous fiant uniquement sur l’interrogatoire 😉

Tout « l’art » de l’interrogatoire est de réussir à faire différencier à votre malade la sensation de nausées-vomissements-malaise qui peut durer toute la journée de la sensation de vertige rotatoire vraie qui, elle, ne dure que quelques secondes  dans le VPPB.

Comment je fais en pratique ? Je dis au malade :
« Combien de temps dure le moment où vous voyez les objets tourner autour de vous ? Je ne veux pas savoir combien de temps vous n’êtes pas bien ou nauséeux dans la journée… mais uniquement combien de temps dure la rotation des objets après avoir tourné la tête ? » Soit il me répond d’emblée « Qqs sec ou qqs min » et c’est Bingo soit il dit « Je ne sais pas trop » et là je lui demande de choisir : « Quelques minutes, plusieurs heures ou plusieurs jours »
Donc je résume :

  1. Savoir de quoi on parle ? (Vertige, tangage, lipothymie etc)
  2. Rechercher un VPPB car c’est la cause la plus fréquente des vertiges

 

Troisièmement, si cela n’est pas un VPPB, il faut rechercher une cause neurologique ! 👉 c’est le vertige central = neurologique = potentiellement mortel.
On RECHERCHE donc le PLUS FRÉQUENT = VPPB

Puis on élimine le PLUS GRAVE = AVC

Alors, comment rechercher une cause centrale. Là encore il faut être pragmatique! Il ne s’agit pas de faire un examen neurologique complet d’une heure.

Un patient vient vous voir pour une douleur au genou survenue lors d’un match de foot… Est-ce que la prise de température ou la TA va vous aider à comprendre le mécanisme lésionnel ?… non

Il faut aller à l’essentiel et rechercher les signes DISCRIMINANTS :💎

  • Motricité des membres
  • Paires crâniennes
  • Syndrome cérébelleux
  • Céphalées postérieures
  • Demandez lui s’il a fait de l’ostéopathie cervicale il y a quelques jours: si c’est le cas 🧨 Dissection vertébrale 🧨 => Service d’accueil des urgences pour bilan neurovasculaire en URGENCE 🚑

 

Retenez une chose, il n’y a pas de vertige neurologique sans anomalie neurologique associée au vertige. Il est impossible qu’un AVC cérébelleux par exemple puisse engendrer un vertige sans d’autre anomalie neurologique…
Réalisez donc SYSTÉMATIQUEMENT un EXAMEN NEUROLOGIQUE ORIENTÉ (rapide et efficace).
Je résume :

  1. Savoir de quoi on parle ? (Vertige, tangage, lipothymie etc)
  2. Rechercher un VPPB car c’est la cause la plus fréquente des vertiges
  3. Eliminer une cause neurologique GRAVE : AVC

Après cela, on en est au stade où le malade a :

  • un vertige … et pas autre chose (Lipothymie …)
  • n’a pas de VPPB
  • n’a pas d’AVC

 

Alors la question qui tue se pose : Est-ce neurologique ou ORL ?

Nous avons appris qu’un syndrome vestibulaire périphérique était harmonieux c’est à dire que le nystagmus battait du côté opposé à la lésion et que la déviation allait du côté de la lésion (Manoeuvre des index, test de Fukuda). Le syndrome vestibulaire central est lui dysharmonieux : Déviation et nystagmus dans le même sens.

Et bien oubliez cela 👉 🗑

Il y a 3 tests qui, associés, vous permettront d’affirmer une origine centrale avec plus de discrimination qu’une IRM ! Et oui !
Pour lire l’étude qui le démontre, cliquez-ici 👉 Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh Y-H, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three- step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 2009;40:3504–10.

 

1er TEST : Le nystagmus est-il UNIdirectionnel ou MULTIdirectionnel ?

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Dans la vidéo, vous voyez que le nystagmus est bidirectionnel : il bat à droite quand la patiente regarde à droite et il bat à gauche quand elle regarde à gauche 👉 Si c’est pas clair, n’hésitez pas à revoir la vidéo 😉

2ème TEST: Skew test

Nom compliqué mais test ultra simple.

Demandez au malade de fixer votre nez, recouvrez son oeil avec la paume de votre main 2 ou 3 sec puis retirez rapidement votre paume de son oeil puis recouvrez l’autre oeil avec votre paume.

Le test est positif lorsque l’oeil du patient se dévie vers le haut ou le bas lorsqu’il est recouvert. Donc lorsque vous enlèverez votre main l’oeil étant trop haut ou trop bas, il va se recentrer sur le point que le malade fixait c’est à dire votre nez 👇

Skew test

 

Skew test

 

3ème TEST: le Head Impulse Test = HIT

Demandez au malade de fixer votre nez, prenez sa tête dans vos mains et tourner la tête de la droite vers la gauche lentement puis d’un mouvement rapide vous tournerez la tête du malade vers un côté. Normalement l’oeil doit suivre le mouvement rapide que vous avez réalisé. Le ciblage visuel est plus lent que le ciblage vestibulaire donc lorsqu’il y a une pathologie vestibulaire vous verrez une saccade de rattrapage !

Ainsi, chez un malade souffrant d’un syndrome vestibulaire : lorsque vous ferez un mouvement rapide vers la gauche, l’oeil n’arrivera plus à cibler votre nez donc l’oeil va partir à gauche puis quand vous allez stopper la rotation il va recibler votre nez en réalisant un mouvement de rattrapage vers la droite.

Regardez c’est ce qu’il se passe sur cette petite animation 👇 (N’hésitez pas à la regarder plusieurs fois en boucle)

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HIT positif à gauche = origine périphérique gauche

 

Regardez cette vidéo sur 2 patients réels :👇

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HIT positif à droite chez les 2 malades ( Le 2ème est plus facile à voir)

 

Ces 3 tests oculomoteurs lorsqu’ils sont réalisés Head Impulse test, Nystagmus Test, Skew test et HIT test  forment l’acronyme HINTS.

L’étude prospective de Kattah (ci-dessus) a montré que chez des patients à risques cardiovasculaires (≥ deux facteurs de risque cardiovasculaire), la présence d’un « HINTS + » signait la survenue d’un AVC de la fosse postérieure avec une sensibilité de 100 % et une spécificité de 96 %.

Je récapitule pour le HINTS :

  1. Apprenez à le réaliser car il est aussi performant qu’une IRM précoce pour détecter un AVC lors d’un vertige 💎 💎 💎
  2. 🧨 Attention, un nystagmus anormal (bidirectionnel) oriente vers une cause centrale, un Skew test anormal oriente vers une cause centrale et pour le HIT c’est un HIT normal qui oriente vers une cause centrale ! Ne vous méprenez pas dans l’interprétation d’un HIT. C’est lorsqu’il est normal que cela oriente vers une cause centrale :
    • HIT avec saccade de rattrapage : anormal = cause ORL
    • HIT sans saccade de rattrapage : normal = cause neurologique possible.

 

Pour conclure, voici un arbre décisionnel pratique au quotidien pour dérouler l’examen du patient vertigineux de manière précise et rapide 👇

 

Vous trouverez une fiche de synthèse sur la conduite à tenir face à un vertige en MG 👉🏻https://www.guideline.care/conduite-a-tenir/orl/vertiges

Voilà, la partie texte de cet épisode Vertiges est terminée.

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️ et visionnez la vidéo du Dr Boulanger, ORL et spécialiste des sinus qui vous explique les éléments clefs à retenir. 😉

Bonne projection 😉

Rendez-vous après la vidéo pour les QCM !
- Pas le temps pour la vidéo ?
- Ce n’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !