Épisode 2 : Les retards de croissance chez l’enfant

La phrase du jour :

"Le retard de croissance staturo-pondéral est affirmé par le MG"

Définition du retard de croissance statural

La définition de la petite taille est statistique. Ainsi, une personne est dite « de petite taille » lorsque sa taille est inférieure ou égale au 3^e percentile ou à -2 DS au-dessous de la taille moyenne pour un âge, un sexe et dans une population donnée. Le retard statural est dit « sévère » lorsque la taille est inférieure ou égale à -3 DS. (Le terme de nanisme n'est plus utilisé du fait de sa connotation négative).

Les indications d'exploration d'un retard de croissance sont résumées ci-dessous :👇 

1. Taille < 2DS
2. Décalage par rapport à la taille cible parentale d'au moins 1,5 DS
3. Ralentissement de la VC (définie par VC ≤ -2 DS mesurée sur 1 an ou -1,5 DS mesurée sur 2 ans)

Le rôle du MG est d'identifier ces 3 critères (et seulement eux) pour déclencher un bilan étiologique ou une demande d'avis spécialisé. En effet, il faut savoir ne pas trop vite s'inquiéter si un enfant diminue sa vitesse de croissance d'une part (hiver entrecoupé de nombreuses infections ORL chez l'enfant de 2-3 ans => se laisser quelques mois) et d'autre part ne pas attendre la puberté si un enfant est trop petit ! 

Après avoir repéré un trouble de la croissance grâce aux courbes de croissance 2018 (PDF 3,4Mo ) et à la connaissance des 3 critères définissant le retard de croissance, il s'agit de connaître les éléments à rechercher lors de l'interrogatoire, l'examen clinique et du bilan de 1ère intention.👇

Interrogatoire devant un enfant trop petit 

Il s'agit de recueillir les ATCD familiaux (petite taille ?), personnel de RCIU, de maladies chroniques déjà diagnostiquées et de traitements pris. 

👉🏻 Retenons que face à un RCIU, le rattrapage de la taille normale se fera à 4 ans sinon l'enfant sera de petite taille.

Il convient aussi d'analyser l'évolution du poids 👇

• Cassure pondérale AVANT la cassure staturale => oriente vers une cause nutritionnelle.
• Cassure contemporaine => oriente vers une cause endocrinienne ou génétique.

Un retard statural associé à une mauvaise prise de poids implique de rechercher des éléments d’orientation vers une maladie générale (avec bilan de base) : maladie de Crohn, arthrite chronique juvénile (syndrome inflammatoire), insuffisance rénale, tubulopathie (diminution des bicarbonates), maladie coeliaque, hypothyroïdie ou déficit en hormone de croissance. Le caryotype chez les filles de petite taille est systématiquement demandé par le spécialiste, les signes de syndrome de Turner pouvant être discrets voire absents.

Un ralentissement de la croissance staturale associé à une accélération pondérale doit faire rechercher trois causes : une hypothyroïdie (TSH, T4L), un hypercorticisme ou une tumeur hypo thalamo-hypophysaire (imagerie par résonance magnétique [IRM] hypothalamo-hypophysaire).

Examen clinique devant un enfant trop petit 

Il convient de faire un examen général car finalement beaucoup de causes potentielles sont possibles. 
Bien entendu, poids, taille, BMI (ne pas oublier le PC !) et courbes sont déjà faites puisque le diagnostic de retard est posé et que nous en sommes à l'enquête étiologique à réaliser en MG...

Signes de maladie chronique :

• digestive = IPLV, maladie coeliaque, mici, malabsorption
• cardiaque = HTA
• respiratoire = mucoviscidose

Evaluation morphologique : Recherche une dysmorphie (anomalie osseuse constitutionnelle : pseudo-hypo-parathyroïdie, dyschondrostéose, dysplasie spondyloépiphysaire, hypochondroplasie, etc)

Evaluation endocrinologique : notamment les signes fonctionnels hypophysaires => céphalées et troubles visuels

Evaluation des stades de Tanner selon l'âge

Evaluation de l'alimentation et d'éventuels troubles du comportement alimentaire 

👉🏻 Chez guideline.care, on a sorti un petit podcast de 15 min sur les TCA avec Dr Hiron pédopshychiatre spécialisée dans ces troubles = Podcast TCA en 2022 - Dr Hiron (15min)

Au terme de cette approche clinique, on peut distinguer plusieurs situations schématiques :

• le retard de croissance est la conséquence d'une affection chronique connue. L'amélioration de la prise en charge de l'affection doit minimiser le retentissement statural (exemple : la maladie coeliaque)
• le retard de croissance est la conséquence d'une affection découverte à cette occasion (exemple : tumeur cérébrale)
• le retard de croissance est isolé : aucune affection organique n'est mise en évidence. Ce sont les cas les plus fréquents (80 %). On regroupe dans cette catégorie les retards simples, les petites tailles familiales ou constitutionnelles, les petites tailles secondaires à une petite taille de naissance.

Une petite taille constitutionnelle est un diagnostic d’élimination évoqué cliniquement devant un infléchissement statural en période prépubertaire associé à un retard de maturation osseuse, un pronostic de taille adulte non altéré, et des antécédents familiaux de retard de croissance ou de puberté.

👉🏻 Un suivi est nécessaire pour s’assurer de l’évolution favorable de la croissance.

Bilan de 1ère intention en MG :

En tant que MG, une fois le retard de croissance repéré, l'examen clinique réalisé, l'on peut lancer un bilan de débrouillage avant d'adresser au spécialiste. 

Ce bilan comprend : 

• Rx poignet gauche pour âge osseux
• NFS, VS, CRP (anémie ? infection en cours ou maladie inflammatoire chronique) 
• Ferritine, B9, B12 (Carence ?) 
• Bilan rénal (Créatinine, ionogramme)
• Bilan hépatique 
• Hormonal : TSH, IGF 1 (marqueur de l'hormone de croissance) 

Au terme de ce bilan clinique et paraclinique, les bases sont jetées pour mener à bien l'enquête étiologique en adressant votre patient à un pédiatre spécialiste.

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️

Attaquons maintenant la 2ème partie de cet épisode en cliquant sur la vidéo du Dr Renard, pédiatre au CHRU de Nancy qui vous résume les éléments clefs à retenir 😉

Rendez-vous après la vidéo pour les QCM ! Bonne projection 🎥 😉
- Pas le temps pour la vidéo ?
- C’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !