Épisode 1 : Rappels sur la croissance et la puberté normales

La phrase du jour :

Introduction

Le retard de croissance est un motif de consultation fréquent en pédiatrie. L'interrogatoire, la reconstitution de la courbe d'évolution de la taille et du poids, l'examen clinique et des examens paracliniques simples permettent souvent d'orienter rapidement le diagnostic. Le rôle du médecin généraliste cependant n'est pas tant de mettre en place le bilan étiologique que de savoir repérer précocement un réel trouble de la croissance. 

La condition sine qua non pour assurer le repérage d'un trouble est le suivi systématique et régulier des courbes staturo-pondérales. Il s'agit ici de ne pas pêcher par excès ni par défaut mais de suivre les critères simples qui doivent permettre au MG de repérer un trouble de la croissance.

Un retard de croissance peut être schématiquement :

• la conséquence d'une affection chronique connue
• mais aussi le motif de découverte d'une maladie isolée 

Avant de voir quels sont les outils simples permettant au MG de repérer un trouble de la croissance, revoyons ce qu'est rapidement une croissance dite normale.

La croissance normale de l'enfant

On peut retenir 4 grandes phases de croissance en fonction de la vitesse de croissance et de l'influence prépondérante d'un facteur sur les autres : 

1. Foetale 
2. Post natale 
3. Pré pubertaire
4. Pubertaire

D'un point de vue endocrinologique, retenons que l'hormone qui régule la croissance durant la phase in utero n'est pas l'hormone de croissance mais l'insuline !

👉🏻 Ainsi un enfant ayant un déficit complet en GH peut naître avec une taille normale. L'hormone de croissance n'a aucun rôle dans la croissance du foetus.

La croissance post natale se déroule ensuite par "à coups". 👇👇👇

La croissance post-natale est très rapide. La taille des enfants passe en moyenne de 50 cm à la naissance à 75 cm au bout de la première année, puis elle atteint généralement 100 cm à l’âge de quatre ans. Ce rythme décélère ensuite, avec un gain de taille d’environ 5 à 6 cm par an jusqu’à la puberté. Jusqu’à ce moment-là, garçons et filles grandissent de la même façon. L’écart se creuse après. 

Chez les filles, un pic de croissance survient au début de la puberté, en moyenne à l’âge de 10–11 ans. Ce pic dure jusqu’aux premières règles, moment où la croissance ralentit puis s’arrête, en général vers l’âge de 14–16 ans.

Chez les garçons, les premiers signes de la puberté et le pic de croissance qui l’accompagne sont un peu plus tardifs, survenant en moyenne vers 12 ans. Ce pic de croissance se maintient jusqu’à la fin de la puberté. Plus tardive, la croissance des garçons est plus ample et s’arrête en général vers 16–17 ans.

Comment évaluer la croissance de l'enfant ?

La taille est exprimée en valeur absolue et en déviations standards (DS).

⚠️⚠️ Jusqu'à 100 cm, les enfants doivent être mesurés allongés à l'aide d'une toise en bois ; l'utilisation du mètre ruban doit être proscrite.⚠️⚠️  

À partir de 100 cm, l'enfant est mesuré debout, tête défléchie, à l'aide d'une toise murale.

Le poids est mesuré avec une balance chez un enfant déshabillé.

L'indice de masse corporelle (IMC) doit être calculé (poids [kg] /taille [cm]²). La courbe de poids est normalement parallèle à celle de la taille. Le meilleur paramètre d'évaluation d'une hypotrophie ou d'une obésité est l'IMC et non le poids seul.

Le périmètre crânien est mesuré avec un ruban centimétrique sur le plus grand périmètre céphalique (fronto-occipital). Le périmètre crânien est le reflet du développement cérébral, sa croissance est indépendante de la taille corporelle. La croissance est maximale pendant les 3 premières années (12 cm la première année, 2 cm la deuxième année, 1 cm la troisième année) puis est de 5 à 7 cm jusqu'à l'âge adulte. À l'âge adulte, le périmètre crânien est de 55 cm chez la fille et 57 cm chez le garçon. Dans le cadre d'un retard statural, l'existence d'une micro- ou d'une macrocéphalie est importante à connaître car elle permet d'orienter la recherche étiologique.

Le suivi idéal consiste à mesurer (et peser) l'enfant tous les 3 mois jusqu’à 1 an, puis tous les 6 mois jusqu’à 4 ans, puis chaque année afin de vérifier que sa taille s’inscrit bien dans le « couloir » de la courbe de référence et qu’elle suit une progression régulière.

Comment définir le couloir de référence de l'enfant : la taille cible parentale (TCP)?

La taille cible parentale TCP permet d'évaluer le profil de courbe attendu de l'enfant en fonction de la taille des parents. 

La TCP définit donc la trajectoire attendue de la croissance de l'enfant. La formule de calcul est indiquée sur les nouvelles courbes de croissance staturo-pondérales depuis 2018 👇

L'équation est la suivante : 

Un autre outil : l'âge osseux

L'âge osseux correspond pour un individu à l'âge réel de la majorité des individus de son sexe qui ont la même maturation squelettique.

Pour déterminer l'âge osseux, la méthode la plus utilisée est celle de Greulich et Pyle. Elle utilise la radiographie de la main et du poignet gauches de face (un seul cliché).

👉🏻 Un repère simple à connaître = L'apparition de l'os sésamoïde du pouce est contemporaine du démarrage pubertaire; elle correspond à un âge osseux de 11 ans chez la fille et de 13 ans chez le garçon.

L'âge osseux permet d'approcher la fraction de sa taille adulte qu'un enfant a déjà prise, et donc sa potentialité de croissance résiduelle jusqu'à la taille adulte. La prédiction de taille adulte se calcule, pour un enfant donné, à partir de sa taille et de son âge osseux. Cet examen peut se demander en ville, il s'agit davantage d'un examen faisant parti du bilan étiologique que d'un examen servant au diagnostic étiologique. Il est inutile de redemander des âges osseux sauf s'ils sont nécessaires pour prendre des décision thérapeutiques.

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️

Attaquons maintenant la 2ème partie de cet épisode en cliquant sur la vidéo du Dr Renard, pédiatre au CHRU de Nancy qui vous résume les éléments clefs à retenir 😉

Rendez-vous après la vidéo pour les QCM ! Bonne projection 🎥 😉
- Pas le temps pour la vidéo ?
- C’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !