Épisode 1 : Les Tests de concordance de script TCS

Késako ?

“Un Test de Concordance de Script (TCS) est un nouveau type de QCM qui évalue le raisonnement clinique.”

Au départ, il y a le QCM classique que vous connaissez tous : Quels sont les diagnostics étiologiques possibles d’une paralysie faciale périphérique ?

Réponse A) Covid 19
Réponse B) Fracture du rocher
Réponse C) Maladie de Lyme
Réponse D) Grippe

Les bonnes réponses sont Grippe et Covid19 … euh non je rigole, c’est B et C !

Un QCM classique évalue l’acquisition des connaissances théoriques.
C’est le cas lors de la formation initiale. Ensuite, vient le temps de l’organisation de ces connaissances les unes avec les autres afin de bâtir des hypothèses constituant un raisonnement clinique.
Un TCS évalue ce temps du raisonnement clinique.

Donc pour résumer :

QCM = Evaluation des connaissances
TCS = Evaluation du raisonnement clinique

Problèmes bien définis et mal définis ou comment faire dans la vraie vie…

On considère que les cliniciens sont amenés à raisonner face à deux types de problèmes.

Les problèmes bien définis sont caractérisés par le fait que l’ensemble des données nécessaires est d’emblée accessible et que la solution peut résulter d’une simple application des connaissances. Par exemple, le traitement d’une otite moyenne aiguë droite purulente chez l’enfant de 18 mois nécessite une antibiothérapie par amoxicilline.

Les problèmes mal définis se caractérisent par l’absence de l’ensemble des données nécessaires pour décider. Il s’agit d’un contexte d’incertitude, fréquent en médecine.

Bien entendu, la compétence médicale nécessite l’acquisition des connaissances (QCM Classiques) mais c’est bien la capacité à raisonner face à des problèmes cliniques mal définis qui constitue le quotidien du médecin généraliste (TCS).

La théorie des scripts

Un script est un terme de science cognitive qui se définit comme un réseau de connaissances. Devant un nouveau cas clinique, le praticien va mobiliser ces réseaux de connaissances qu’il jugera pertinents pour répondre à un problème clinique.
Ces scripts évoluent tout au long de la carrière médicale au gré des situations rencontrées. C’est l’expérience du praticien qui remodèle en permanence ces scripts. Plus le médecin est expérimenté, plus il a constitué de scripts riches et organisés.
Ainsi, le raisonnement clinique se caractérise par la recherche, la sélection et la vérification des scripts appropriés : c’est la méthode hypothético-déductive.

Après la théorie, la pratique ! Principe du TCS :

Un cas clinique est décrit de façon volontairement succincte.
Exemple : « Mr Dupont, 55 ans, vient vous voir aux urgences pour vertiges ».

Après cette description, une hypothèse vous est donnée :
« Si vous pensiez à un VPPB… »
Cette hypothèse doit être considérée comme un postulat de départ et vous ne devez pas la remettre en question. Donc ici, le patient vient pour vertige, l’hypothèse donnée est un VPPB et il ne s’agit pas de dire pourquoi on part sur un VPPB et pas un Ménière. Vous devez faire vôtre cette hypothèse.

Après cette hypothèse non-discutable, une nouvelle information est donnée :
« …vous apprenez que le patient a déjà eu un VPPB il y a 3 ans ».

La véritable tâche demandée dans le TCS est de juger l’impact de cette nouvelle information (antécédent de VPPB) sur l’hypothèse de départ (ce vertige est un VPPB).

Si vous pensez que le fait d’avoir déjà eu un VPPB est un argument qui renforce l’hypothèse de départ (VPPB), vous cocherez alors que cette nouvelle information rend l’hypothèse initiale plus probable.
Si l’hypothèse de départ est un VPPB et que la nouvelle information est: "le patient a mangé du fromage hier soir" alors vous cocherez que la nouvelle information rend le diagnostic ni plus, ni moins probable.
Si l’hypothèse de départ est un VPPB et que la nouvelle information est: "le patient n’arrive pas à marcher et vomit", vous cocherez alors que la nouvelle information rend le diagnostic moins probable.

Comment note-t-on le participant à un TCS ?

Le participant à un TCS est noté par rapport aux réponses des experts. Sa note correspond au rapport entre le % d’experts qui a répondu comme lui et le % d’experts qui a répondu à la question la plus probable. Un exemple vous permettra de mieux comprendre. Si le choix des experts est le suivant :

Très peu probable : 70%

Peu probable : 30%

Ça ne change rien : 0%

Assez Probable : 0%

Très probable : 0%

Alors si vous répondez Très peu probable, votre note est 70/70=1

Si vous répondez Peu Probable : 30/70 = 0,42

Et si vous répondez une des 3 autres options, vous aurez 0.

Une image vaut mieux qu’un long discours…

Voici à quoi ressemble un script :

Exemple de test de concordance de script

Vous allez effectuer des TCS à la suite des prochains épisodes de cette formation.