Épisode 2 : Rôle du tabac et de l’association tabac contraception dans le risque cardio-vasculaire

La phrase du jour :

«Après 35 ans, l’association « tabac – COP » majore significativement le risque d’accident thrombotique artériel »

I) Le risque CV de l’association tabac-contraception

Les utilisatrices de pilules ont un taux d’estradiol endogène plus faible lorsqu’elles fument que lorsqu’elles ne fument pas :

Basu et al. Endogenous estradiol and progesterone contraceptions in smokers on oral contraceptives. Gynecol Obstet Invest 1992 ; 33 : 224-7.

Les estrogènes naturels ont un effet métabolique favorable, des effets anti-inflammatoires, un effet favorable sur la coagulation et un effet vasodilatateur.

Avant, mais surtout après 35 ans, l’association « tabac – COP » majore significativement le risque d’accident thrombotique artériel. 

Les œstroprogestatifs et le tabac agissent tous les deux dans le sens d'une hypercoagulabilité. En effet, ils augmentent les facteurs de coagulation et induisent une hyperfibrinolyse. De plus, les œstroprogestatifs diminuent les inhibiteurs de la coagulation et le tabac stimule l'activité plaquettaire et est délétère sur la fonction endothéliale.

Tout ceci va entraîner un risque accru de thrombose lors de l'association pilule-tabac et ainsi la survenue plus fréquente d'accidents thromboemboliques veineux et artériels. Ces risques sont fonction de l'ancienneté et de l'intensité de la consommation de cigarettes. 

Il faut également prendre en compte le dosage des œstrogènes présents dans la pilule 👍

Le risque d'infarctus du myocarde

Des publications en 1975 et en 1976 concernant des études cas-témoins britanniques ont mis en évidence une augmentation du nombre d’infarctus mortels ou non sous oestroprogestatifs. L’association de la contraception orale à des facteurs de risque autres que l’âge a une très grande influence sur le risque. Parmi ces autres facteurs de risque, le tabagisme arrive loin devant.

La composition des pilules joue aussi probablement un rôle dans ce risque. La diminution de la dose d’éthinylestradiol de 100-150 μg par jour à 30 μg s’est accompagnée d’une baisse de 80 % du risque d’accident.

L’utilisation de progestatifs moins androgéniques participent également à cette décroissance du risque d’IDM.

À ce jour, il est admis que le risque d’infarctus augmente de manière dose-dépendante mais aussi âge-dépendante avec le tabac et la pilule. Ainsi, plus la contraception est fortement dosée, plus le nombre de cigarettes fumées est élevé, plus l’âge de la femme avance, plus le risque est élevé 👉🏻risque augmenté d'un facteur supérieur à 30 🧨🧨🧨.

Sur le plan coronarien, une pilule faiblement dosée chez une femme jeune et non fumeuse n’augmente pas le risque d'IDM.

Le risque d'AVC

Le risque est beaucoup plus élevé s’il existe d’autres facteurs de risque (HTA, tabac, migraines avec aura)

C’est surtout l’association à une hypertension artérielle qui est dangereuse.

L’utilisation de pilules à 30 μg ou moins d’éthinylestradiol ont permis de minimiser très fortement le risque.

Comme pour l’infarctus du myocarde, le risque est proportionnel à l’âge, à la dose d’éthinylestradiol et au nombre de cigarettes fumées par jour 👉🏻 Delcroix M, Jacquemont ML. Tabagisme et pilule estroprogestative. Gyn Obstet Pratique 2005;173:1-4.

La règle suivante : "Toute contraception estroprogestative doit être interrompue après 35 ans chez les fumeuses" est plus que jamais à respecter. La voie d’administration de l’estroprogestatif (pilule, anneau ou patch) ne change pas cette mise en garde.

Les contraceptifs progestatifs microdosés bénéficient d’un a priori plus favorable au vu de leur innocuité métabolique.

L’apparition sur le marché des contraceptions microprogestatives antiovulatoires peut avoir changé la donne et devrait peut-être nous les faire choisir en première intention chez les fumeuses quel que soit l’âge.

Pour synthétiser :

• avant 35 ans : les estroprogestatifs sont contre-indiqués en cas de migraines avec aura. En cas de tabagisme, le sur-risque de thrombose artérielle doit être pris en compte et une information doit être faite sur les possibilités d’aide au sevrage ;
• après 35 ans : les estroprogestatifs sont contre-indiqués chez la femme fumeuse ou avec des migraines, avec ou sans aura. La substitution par une méthode progestative seule ou par une autre contraception est recommandée.
• les facteurs de risque cardiovasculaire, dont le tabagisme, doivent être réévalués avant chaque prescription ou renouvellement, et qu'à chaque fois la possibilité d'arrêt et d'accompagnement à l'arrêt doit être évoqué (HAS).

Le risque de thrombose veineuse profonde 

Les travaux récents confirment l’augmentation du risque de phlébite sous contraception orale, tant chez les non-fumeuses (RR = 4 ; 2,8-5,8) que chez les fumeuses (RR = 5,5 ; 3,6-8,6), sans que la différence soit significative selon le tabagisme.

Actuellement le risque de survenue annuelle d’un évènement thromboembolique est estimé à 3/100000 années-femmes en dehors de toute prise de COP alors qu’il est estimé à 7/100000 années-femmes chez les patientes utilisatrices de COP.

II) Comment évaluer ce risque ?

Le risque inhérent à l'association pilule et tabac est proportionnel à l'ancienneté, l'intensité et la précocité du tabagisme.

Lié à l'âge (risque supérieur chez les femmes de plus de 35 ans).

Lié au dosage d'oestrogènes.

Lié à la quantité de tabac et ancienneté du tabagisme.

A partir de l'âge de 30 ans, le risque de décès est multiplié par 5 chez les utilisatrices de contraception oestro-progestative qui fument par rapport aux femmes sous contraception oestro-progestative ne fumant pas. 

III) Comment le minimiser ?

La prise d'une contraception oestro-progestative (pilule, patch, anneau) est fortement contre-indiquée chez les femmes de plus de 35 ans qui fument plus de 15 cigarettes par jour.

Une contraception micro-progestative ou une contraception mécanique sont les alternatives à privilégier.

Chez les fumeuses de moins de 35 ans, en particulier celles qui fument peu, une contraception oestro-progestative peut être prescrite, selon ses antécédents et avec un contrôle gynécologique régulier et en encourageant l’arrêt du tabac. 

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️
Attaquons maintenant la 2ème partie de cet épisode  en cliquant sur la vidéo du Dr Anne Tisserant, cardiologue qui vous résume les éléments clefs à retenir 😉
Rendez-vous après la vidéo pour les QCM ! Bonne projection 🎥 😉
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