Épisode 4 : Quand, comment et à quel spécialiste adresser un malade souffrant de rhinite et/ou de sinusite chronique ?

La phrase du jour

Quelle est la place de l’allergologue ?

On va déjà casser un mythe, il n’y a pas d’âge minimal pour adresser un enfant en bilan allergologique. On entend souvent dire qu’on ne peut pas réaliser de test chez le jeune enfant, ceci est faux.
En pratique, 25% de la population souffre de rhinite allergique, il n’est pas question d’adresser tous les malades chez l’allergologue. Cependant, plusieurs cas de figure peuvent se rencontrer et nécessiter un avis. Essayons ensemble de voir les grands motifs de consultations allergologiques concernant les rhinites.

1er motif : le doute diagnostique

En cas de test phadiatop + et que vous souhaitez identifier l’allergène responsable sauf si l’origine allergique est évidente comme dans le cas d’une rhinite allergique intermittente aux pollens de graminées.

Quand le traitement d’une rhinite allergique ne marche pas, il faut se poser la question de la pertinence du diagnostic. Vous pouvez alors adresser le malade chez l’allergologue pour vous aider à confirmer ou infirmer le diagnostic de RA.

2ème motif : la pertinence du traitement

En effet, n’oublions pas que la rhinite allergique peut faire l’objet, en plus des traitements anti-histaminiques et de la corticothérapie locale (traitements symptomatiques), d’un traitement par immunothérapie allergénique (traitement étiologique). L’adressage chez l’allergologue permettra alors de définir ou non l’indication et les modalités de l’immunothérapie allergénique.

L’immunothérapie allergénique est classiquement indiquée devant :

• échec d’une bithérapie (corticothérapie nasale + anti-histaminiques),
• souhait du patient de ne pas prendre de traitement symptomatique au long cours,
• effets indésirables du traitement symptomatique.

3ème motif : en cas de suspicion de rhinite professionnelle

Avant d’adresser chez l’allergologue :

• Stopper les sprays nasaux 48h avant ✅,
• Stopper les anti-histaminiques oraux 5 jours avant ✅.

Quelle est la place de l’ORL ?

1) Le cas des rhinites

Devant une rhinite chronique, un avis ORL est indispensable sauf en cas de rhinite intermittente printanière évidente.
En effet, les cas de rhinites mixtes ou de rhinites non allergiques sont fréquents.

Une rhinite obstructive isolée n’est qu’exceptionnellement d’origine allergique. Une hyposmie peut faire évoquer le diagnostic de polypose nasale qui est fait par nasofibroscopie et donc par bilan ORL.
Sur 100 rhinites chroniques*, on estime que :

• 43% sont allergiques,
• 23% sont non allergiques,
• 34% sont des rhinites mixtes.

*Bachert C. Persistent rhinitis-allergic or non allergic ? Allergy,2004,59 (Suppl 76) : 11-15

Autrement dit, 60% des rhinites chroniques ne sont pas uniquement allergiques !

2) Le cas des sinusites chroniques

La situation est relativement simple devant une sinusite chronique.
Comme vous le savez, le diagnostic repose sur l’interrogatoire, la nasofibroscopie nasale et l’imagerie scanner ou CBCT.
Il n’y a pas de corrélation entre l’intensité des symptômes et la gravité de la pathologie sous jacente.
Il convient donc d’adresser le malade souffrant de sinusite chronique (symptômes > 3 mois) en consultation ORL muni d’un scanner des sinus ou d’un CBCT récent.
Pour mémoire, la radiographie de sinus n’a pas plus d’indication en 2020.

Quelle est la place du pneumologue ?

On va le redire une dernière fois, la rhinite allergique est une part du syndrome atopique respiratoire incluant l’asthme.
Toute rhinite allergique doit donc faire rechercher un asthme sous jacent. Il faut donc considérer l’asthme et la rhinite allergique comme une pathologie quasiment identique (IgE médiée) des voies respiratoires. L’une s’exprime dans les bronches et l’autre dans la muqueuse nasale. Là aussi, il est difficile d'adresser tous les malades chez le pneumologue pour dépister un asthme. Vous pouvez vous former à la spirométrie de dépistage de l'asthme et de la BPCO en réalisant notre formation d'une heure avec Pr Poussel.

Devant une rhinite professionnelle, tout malade doit bénéficier d’une EFR avec test de provocation à la recherche d’une hyper-réactivité bronchique, même en l’absence de trouble respiratoire patent.
Toute polypose nasale doit également faire rechercher un asthme sous jacent et si celui-ci est confirmé, le malade devra passer voir un allergologue à la recherche d’une intolérance aux sulfites/aspirine (Syndrome de Fernand Widal). Une polypose dans le cadre d’un syndrome de Fernand Widal est beaucoup plus résistante aux traitements qu’une polypose sans syndrome de Fernand Widal, il est donc important de l’identifier

Voilà la partie texte de cet épisode 4 est terminée.

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️
Attaquons maintenant la 2ème partie de cet épisode 4 sur les rhinites et sinusites en cliquant sur la vidéo des Dr Hosotte, allergologue à Nancy et Boulanger, ORL à Maxéville qui vous résument tout ce qu’il faut savoir sur le sujet en 2021 😉
Rendez-vous après la vidéo pour les QCM !

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