Épisode 4 : Prise en charge du cancer de prostate

La phrase du jour

Une autre pathologie dans son approche est voisine de la stratégie du cancer de prostate (CaP), il s’agit de la Leucémie Lymphoïde Chronique.

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En effet, dans ces 2 pathologies, le réflexe de traitement curatif le plus tôt possible doit être oublié.

La stratégie thérapeutique doit prendre en compte :

1. L’état d’avancement du CaP : est-il LOCALISÉ à la prostate ou LOCALEMENT AVANCÉ aux espaces anatomiques adjacents ou METASTASÉ ?
2. L’agressivité du CaP : Est-il différencié, c’est à dire souvent d’évolution lente ou indifférencié et donc plus agressif ?
3. Le terrain du patient : comorbidité - espérance de vie 👉🏻 limite des 10 ans +++

En fait, la démarche clef dans le traitement du cancer de la prostate est de concilier efficacité sur la survie et réduction des effets secondaires potentiels.

Le cancer localisé :

Un traitement curatif sera proposé si l’espérance de vie > 10 ans en tenant compte de l’âge.

On doit parler aussi à ce stade d’une autre solution qui est la SURVEILLANCE ACTIVE à discuter avec le patient.

La surveillance active fait partie du concept de TRAITEMENT DIFFERÉ.
Le traitement différé comprend 2 grandes options très différentes à ne pas confondre :

• L’abstention surveillance
• La surveillance active

Mais qu’est ce que l’abstention-surveillance ?

L’abstention surveillance clinique (watchful waiting) concerne les hommes ayant un cancer de la prostate localisé avec un faible risque évolutif et ayant une espérance de vie ≤ 10 ans du fait de leur âge avancé ou de comorbidités importantes.
L’objectif de l’abstention surveillance clinique est de différer la mise en route du traitement (hormonothérapie à visée palliative) jusqu’au moment où apparaîtront des symptômes d’extension tumorale.

Qu’est ce que la surveillance active ?

L’objectif de la surveillance active est de limiter l’impact des effets secondaires des traitements en repoussant la mise en œuvre du traitement et en ne traitant que les hommes qui auront des signes de cancer évolutif.

L’Association française d’urologie (AFU) a recommandé en 2012 que cette surveillance soit proposée en alternative aux traitements curatifs à tous les hommes ayant un cancer de la prostate et répondant aux critères de la surveillance active.

Les hommes pouvant bénéficier de la surveillance active doivent répondre aux critères suivants :

• homme ayant une espérance de vie > 10 ans ;
• cancer de la prostate localisé et ayant un faible risque évolutif selon la classification d’Amico (stade TNM ≤ T2a, score de Gleason ≤ 6 et valeur du PSA ≤ 10 ng/ml) ;
• 1 ou 2 carottes biopsiques positives au maximum sur une série d’au moins 10 prélèvements avec une longueur de cancer de 1 à 3 mm au plus sur la biopsie la plus atteinte.

Tout signe clinique ou biologique évocateur d’une progression du cancer, avec en particulier une modification du niveau de risque tel que défini par la classification d’Amico, fait discuter la mise en route du traitement curatif.

Il faut donc bien faire attention sur le type de surveillance dont on parle dans le CaP 🧨
Est-ce une abstention-surveillance ou une surveillance active ? Ce n’est pas du tout le même contexte ni le même objectif.

La surveillance active consiste en : PSA + TR /6mois et biopsies + IRM tous les ans

Faisons maintenant un tour d’horizon des différents traitements curatifs

Les traitements curatifs du cancer de la prostate sont de plusieurs types :

• chirurgical
• radiothérapie externe
• curiethérapie

Un traitement par ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) est en cours d’évaluation.

Ces différents types de traitement ont des effets secondaires sur le fonctionnement de l’appareil génito-urinaire.

👉🏻 Vous l’aurez compris, dans le CaP, il faut en permanence concilier : efficacité sur la survie et réduction des effets secondaires potentiels.

1) Le traitement chirurgical :

La prostatectomie totale peut être réalisée par voie ouverte ou par laparoscopie assistée par robot ou non selon les centres.
Elle consiste en une ablation de la prostate et des vésicules séminales.
👉🏻Une sonde urinaire est laissée en place le temps de la cicatrisation entre l'urètre et la vessie. Le durée d’hospitalisation est de 3 à 4 jours et le sondage urinaire post-chirurgical d'environ 8 jours.

Les complications de la chirurgie sont à type :

• d’incontinence urinaire (dans les premières semaines après l’intervention, transitoire, mais dans 5 % des cas elle persiste à 1 an),
• de dysfonction érectile (qui peut s’améliorer dans les 2 ans qui suivent l’intervention),
• d’anéjaculation (100% des cas du fait de l’ablation de la prostate et des vésicules séminales),
• d’algies pelviennes postopératoires (notamment après curage ganglionnaire),
• de sténose de l’anastomose vésico-urétrale.

2) La radiothérapie externe :

La radiothérapie externe consiste à irradier la prostate, après repérage préalable.
Les séances sont courtes sur plusieurs semaines (exemple : séances de 15 minutes, 5 jours/semaine pendant 7 à 8 semaines).
La radiothérapie est conformationnelle, tridimensionnelle avec ou sans modulation d’intensité : RCMI (la technique de modulation d’intensité permet une augmentation de dose sur la prostate tout en protégeant les tissus environnants).
Les complications de la radiothérapie sont hématurie et rectorragies.

3) La curiethérapie

La curiethérapie consiste en l’implantation intraprostatique de grains d’iode radioactif sous anesthésie générale.
Les complications de la curiethérapie sont à type :

• d’urétrite,
• de dysurie (souvent résolutives),
• de rétention urinaire (rare) et de troubles rectaux (rares),
• de dysfonction érectile (d’apparition progressive 3 à 5 ans après le traitement, 30% à 50% des cas),

Les options thérapeutiques (prostatectomie totale, radiothérapie externe, curiethérapie) ont une efficacité similaire pour les cancers de la prostate à un stade précoce.

Quels éléments peuvent faire évoquer une récidive ?

Une reprise de la symptomatologie pré-existante au traitement curatif devra faire suspecter une récidive du cancer de la prostate 👉🏻

• Élévation du PSA (PSA normalement indosable après prostatectomie ou très abaissée après RTE)
• AEG, Douleurs osseuses
• Anomalie au TR (Induration)

Indications schématiques pour avoir les idées claires (les décisions restant au cas par cas) :

• Patient jeune désirant garder sa fonction sexuelle : curiethérapie si cancer peu agressif
• Patient de 50 à 70 ans: chirurgie si bon état général
• > 70 ans ou cancer localement avancé : radiothérapie externe

Voilà, la partie texte de cet épisode sur le cancer de la prostate est terminée.

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️ et visionnez la vidéo du Dr Hubert, urologue à Nancy qui vous explique les éléments clefs à retenir. 😉

Bonne projection 😉

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