Épisode 3 : Les complications de la maladie rénale chronique

La phrase du jour :

Nous allons aborder dans ce 3ème épisode les complications de l'IRC et leur prise en charge conformément aux données probantes de la science en 2021.

Allez c'est parti.

Tout d'abord rappelez vous du concept de la MRC comme étant un continuum entre le simple facteur de risque de MRC (par ex l'âge > 65 ans) jusqu'à l'IRC terminale avec son traitement de suppléance par dialyse. 

Cela est résumé par ce schéma ci-dessous 👇

Les stades III, IV et V représentent environ 4% de la population française. 

1) Les complications cardio-vasculaires

L'HTA n'est pas une cause de MRC comme peut l'être le diabète par exemple, mais l'HTA est LE FACTEUR MAJEUR d'accélération de l'IRC.

Athérosclérose "accélérée" = 1ère cause de mortalité de l'IRC avancée avec > 50% des décès. L'IRC engendre un sur-risque ischémique majeur 👉🏻 

• x3 d'Idm en risque relatif
• AVC 
• AOMI 

Cardiopathies : HVG secondaire à l'HTA et favorisées par l'anémie, calcifications vasculaire et coronaires, cardiopathie urémique, et péricardite urémique (exceptionnelle tt de même).

Pour ceux qui veulent aller plus loin dans le management des complications cardio-vasculaires, cliquez-ici => IRC et maladies cardiovasculaires (en anglais)

2) Les complications phospho-calciques

2-a Pour comprendre

Tout d'abord pour tout comprendre au métabolisme, je ne saurais que trop vous recommander l'excellente formation de Dr Quinaux, néphrologue. Vous pouvez y accéder en cliquant ici 👉🏻Formation DPC 1h Dyscalcémies

Ce qu'il faut retenir c'est que l'IRC entraîne une hyperparathyroïdie secondaire précoce (par déficit en Vit D active) 👇

Si l'hyperpara est précoce, l'hypocalcémie est plutôt tardive, il faut y faire très attention à partir du stade III (DFG<60).

Par contre, la perte osseuse due à cette hyperpara elle est précoce... Il s'agit de la maladie osseuse rénale ou ostéodystrophie rénale qui se caractérise par l'association d'une : 

1. Ostéomalacie secondaire au déficit en Vit D = baisse de la formation osseuse
2. Ostéite fibreuse = secondaire à la résorption osseuse liée à l'hyperparathyroïdie IIr.

Pour l'ensemble de ces 2 entités, les signes sont communs : 

1. clinique = douleur osseuse
2. Rx = déminéralisation osseuse

Rappelez vous, le meilleur examen pour étudier la minéralisation osseuse est ... la radiographie standard.

2-b Pour agir (prévenir)

Les objectifs calciques  : Calcémie normale / Phophorémie <1.5mmol et PTH entre 2 et 9N

Apports calciques alimentaires = 1g/j et Vit D si carence documentée

Les objectifs phosphorémiques  = entre 0.9 et 1.5 mmol/L

Restrictions phosphorémiques alimentaires (aliments riches en protéines animales) +/- complexant du phosphore. Attention, le monde des complexant du phosphore se divise en 2 catégories : 

• Ceux sans calcium = RENAGEL (très majoritairement utilisés +++)
• Ceux riches en calcium = CALCIDIA (très peu utilisés) 

Il faut y prendre garde car un chélateur riche en Calcium peut engendrer des hypercalcémies iatrogènes.

Eviter de prescrire des ttt riches en aluminium type ULCAR ou MAALOX. (L'aluminium accentue les troubles phospho-calciques chez l'IRC) 

3) Les complications acido-basiques

L'acidose métabolique chronique est tardive dans l'IRC (cf tableau HAS du suivi de la MRC) 

Objectifs = Taux de bicarbonates > 23 mmol/L 

Moyens = Eau de Vichy 0.5 à 1L/j et Bicarbonates de sodium en gel 2 à 6 g/j 

4) Les complications endocriniennes et métaboliques

4-a) Dénutrition

La dénutrition est fréquente. Les marqueurs nutritionnels tels que l'albumine et la préalbumine sont même marqueurs de mortalité dans le cas d'une MRC. Il faut veiller à avoir des apports caloriques d'au moins 30 kcal/Kg/j 

4-b) L'hyperuricémie

Très fréquente et très svt asymptomatique. 

Si asymptomatique = aucun traitement(75% des cas)

Si goutte = ttt spécifique en excluant les AINS bien sûr.

4-c) La dyslipidémie

Régime hypolipémiant et statines. Attention les fibrates sont CI en cas d'IRC.

5) Les complications hématologiques

5-a) Anémie normocytaire 

Pour réviser les anémies, profitez de notre DPC d'1h avec Dr Dotto, médecin biologiste, en cliquant ici 👉🏻 Les anémies en MG 💎💎

En cas d'anémie, il faut toujours partir du principe qu'une autre cause comme une carence martiale peut être associée +++ 

L'anémie aggrave l'IRC. Il faut donc la traiter assez précocément et activement dès que Hb < 11g/dL. On peut proposer cette CAT 👇

1) Corriger une carence martiale avec des objectifs différents de la population générale : CST > 20% et Ferritine > 200ng/mL 

2) EPO recombinante en SC 1x/sem à 1x/mois si Hb < 11g/dL à 2 reprises à 3 mois d'intervalle. 

5-b) Troubles de l'hémostase

Seule l'hémostase Ir est allongée => TS (défaut d'agrégation des plaquettes)

Traitements anti-coagulants : HBPM et AOD sont CI si DFG < 30 mL/min (MRC stade 4) 

6) Déficit immunitaire

Modéré mais nécessite une vaccination systématique contre la grippe, covid19 chez tous les patients et VHB dès le stade 3B = DFG< 45ML/min/1.73m2.

7) Troubles hydro-electrolytiques

7-1) Bilan natrémique

Pour lutter contre la rétention sodée, il faut éviter d'emblée les apports excessifs en sel c'est à dire rester < 6g/j 

Si les mécanismes d'hyperhydratation cellulaire, de natrémie et de bilan de l'eau ne sont pas clairs pour vous, là aussi il existe une formation DPC d'1h en ligne sur ce thème par Dr Savenkoff (note >9.6/10 de satisfaction ⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️)

Cliquez ici pour regarder 30 sec 👇

7-2) Bilan kaliémique

Objectifs = K+ < 5.5mmol/L

Elle ne doit pas remettre en cause la prescription des bloqueurs du système rénine angiotensine. Elle est aggravée aussi par l'acidose.

Elle se prévient par une limitation des apports en K+ / une correction de l'acidose métabolique / arrêter l'aldactone / résine échangeuse d'ions (Kayexalate ou Resikali) 

Voilà la partie texte de cet épisode 3 est terminée.

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️ et visionnez la vidéo du Dr Julie Zettl, néphrologue, qui vous explique tout cela en détail.

Bonne projection 😉
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