Épisode 3 : Les dermatoses de la face : acné, dermatite séborrhéique et rosacée

I-1) Comment faire le diagnostic ?

L’acné, maladie inflammatoire chronique du follicule pilo-sébacé, ne pose guère de problèmes de diagnostic positif. 

Mélange de comédons non inflammatoires (lésions rétentionnelles correspondant à des follicules pilo-sébacés distendus) et d’efflorescences inflammatoires telles que papules, pustules et nodules.

Comédons ouverts ("points noirs") 👇

Comédons fermés = microkystes = éléments surélevés blancs de 1 à 3 mm de diamètre 👇

Efflorescences inflammatoires (papules-pustules) 👇 

Les efflorescences sont localisées là où sont présents les follicules des glandes sébacées, c’est-à-dire le visage, le bras, la poitrine et le dos

Trois formes principalement :

• 1. Acné comédonnienne : légère, principalement à comédons, peu de papules (inflammations légères)
  2. Acné papulo-pustuleuse : légère, modérée ou sévère, principalement papules et pustules, cicatrices possibles.
  3. Acné conglobata : sévère, fistules et nodules, cicatrices importantes.

Les deux premières formes sont les plus courantes. L’acné conglobata est rare de nos jours.

Faire le diagnostic positif d'une acné n'est pas suffisant, il faut pouvoir traiter de façon adaptée cette acné et pour cela il faut classer l'acné selon les stades définis par la Société Française de Dermatologie dans sa dernière recommandation. Le traitement sera en effet effectué selon le niveau de sévérité de l'acné. 👇 

En plus du diagnostic positif et du diagnostic de sévérité, il faut penser à rechercher des comorbidités  +++

• L’acné peut avoir des répercussions psychologiques telles que la dépression ou l’anxiété
• L’acné peut résulter de pathologies systémiques :
  • Syndrome métabolique
  • Maladie de Behçet (ici 👉🏻 fiche de synthèse sur les principales maladies de système)
  • Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) 👉🏻 il y une formation guideline sur le SOPK ici 👉🏻 SOPK avec Pr Weryha 
  • Syndrome SAHA (séborrhée, acné, hirsutisme, alopécie)

I-2) Comment traiter ?

Le traitement se fait par palier en prenant en compte le stade de l'acné comme ci dessous (Global Acne Evaluation GEA)👇 

 👉🏻 Vérifier la réponse au traitement après 3 mois. Si nécessaire, ajuster le traitement ou envisager d’autres options.

👉🏻 Pas d’antibiotiques per os sans traitement topique d’appoint

👉🏻 Nettoyage du visage sans savon, sans huile, soins de jour et de nuit non comédogène, protection solaire.

Un point sur l'isotrétinoïne... 

I-3) Quand adresser au dermatologue ?

Adresser au spécialiste les patients dans les cas suivants :

• Acné sévère à très sévère
• Réponse absente ou insuffisante après 3 mois de traitement
• Patients dont la souffrance est importante et qui ne sont pas satisfaits des résultats du traitement actuel
• Récidives fréquentes
• Mauvaise compliance

🎁🎁🎁 Application d'aide au traitement produite par la société française de dermatologie, cliquez sur l'image ci dessous pour y accéder 👇

Un bon résumé de la prise en charge est disponible ici sur le site de la société française de dermatologie.

II) La dermatite séborrhéique

La dermatite séborrhéique (DS) est une dermatose inflammatoire chronique et récidivante, très fréquente. Le caractère récidivant doit bien être précisé aux malades. La prévalence de la DS est variable selon l’âge :

• évaluée à 10% chez des enfants avant 5 ans (70% avant 3 mois),
• elle devient ensuite inférieure à 1% jusqu’à l’âge de 12 ans.
• La DS se manifeste à nouveau à l’adolescence et chez l’adulte jeune, avec une prévalence atteignant 4% entre 35 et 44 ans.
• Elle n’épargne pas le sujet âgé, atteignant 23% des plus de 65 ans;
  
  

II-1) Comment faire le diagnostic ?

Deux pics de la maladie : nourrisson et adulte. Le caractère récidivant est un critère majeur de diagnostique.

Chez le nourrisson : présence de squames lamellaires simples et de croûte sur le cuir chevelu.

Chez l’adulte : érythème très délimité avec squames jaunâtres dans les zones riches en glandes sébacées (front, sourcils, aile du nez, cuir chevelu, canaux auditifs, zone intermammaire et interscapulaire 👇 

Maladie :

• chronique et récurrente
• typique chez les personnes ayant la peau/les cheveux gras

Un mot sur quelques situations particulières...

Certaines associations pathologiques de la DS sont connues :

• le VIH 👉🏻 pensons à demander une sérologie en cas de dermatite séborrhéique étendue 🧨🧨🧨
• la maladie de Parkinson et les syndromes extra-pyramidaux induits par les neuroleptiques.
• le pityriasis versicolor = forme typique avec des tâches brunes chez le sujet de peau blanche et de couleur blanche chez le sujet de peau noire 👇 (colonisation par malassezia furfur => récidives fréquentes +++) 

II-2) Comment traiter ?

Les objectifs du traitement sont les suivants :

• la réduction du sébum résiduel ;
• la réduction de la colonisation fongique ;
• la lutte contre l’inflammation.

La dermatite séborrhéique guérit en général spontanément chez le nourrisson.

👉🏻 KÉTOCONAZOLE = Kétoderm®

Son AMM concerne la forme gel moussant, (Kétoderm^® gel moussant 2%), à la posologie de 2 applications/semaine pendant 4 semaines en traitement d’attaque, puis 1 fois/semaine ou tous les 15 jours en traitement d’entretien. Le rinçage sera abondant après avoir laissé agir la mousse pendant 5 minutes. La forme crème, bien que n’ayant pas d’AMM, est elle aussi très utilisée. 

👉🏻 CICLOPIROXOLAMINE=Mycoster®

La ciclopiroxolamine en crème à 1% (Mycoster^® crème) a démontré sa non infériorité par rapport au kétoconazole moussant dans le traitement de la DS de la face, avec une meilleure tolérance. Elle est indiquée dans le traitement de la Dermatite Séborrhéique légère à modérée du visage, à 2 applications/jour pendant 2 à 4 semaines, puis 1 application/jour en traitement d’entretien.

La ciclopiroxolamine existe aussi en shampoing (Sébiprox^® 1,5%) dans l’indication dermatite séborrhéique du cuir chevelu. Le shampoing sera appliqué une première fois pour obtenir une mousse abondante, puis il sera rincé et appliqué une seconde fois pendant 3 à 5 minutes et rincé à nouveau.

II-3) Quand adresser au dermatologue ?

1. Si doute diagnostique
2. Résistance au traitement local 
3. Forme étendue du VIH 

III) La rosacée

La rosacée est une dermatose faciale inflammatoire chronique caractérisée des poussées et des périodes de rémissions. L’étiologie exacte n’est pas connue. 

👉🏻 Le préjugé d’alcoolisme associé à la rosacée, ainsi que la stigmatisation du rhinophyma sont à l’origine d’une souffrance psychique des patients.

III-1) Comment faire le diagnostic ?

Bien connaître l'anamnèse :

Les facteurs déclenchant les brûlures caractéristiques et l’érythème sont les suivants :

• Temps froid/chaud
• Changements de température
• Café, alcool
• Nourriture épicée/pimentée
• Exposition au soleil
• Activité physique
• Stress psychologique
• Menstruations

La clinique se résume ainsi : 

Apparition de la maladie entre 30 et 50 ans. Érythème subit et passager sur les joues, le nez, le menton et le front (zone centrale). Évolution avec apparition de télangiectasies et de macules érythémateuses persistantes, surtout sur les joues et le nez. Dans les cas sévères : développement de pustules, hyperplasies sébacées sur le nez (rhinophyma) et d’autres parties du visage.

🧨🧨 Chez 30-50% des patients, l’évolution se complique d’atteintes oculaires (mais également possible comme première manifestation), notamment conjonctivite et inflammation de la cornée et des paupières.

La forme érythémato-télangiectasique est appelée couperose dans le langage courant. C' est, de loin, la forme la plus fréquente.
La rougeur ou érythrose est l' élément le plus caractéristique de la rosacée.

Un mot sur une forme particulière ... la rosacée oculaire 

 👉🏻 Cette forme inclut une atteinte larmoyante bilatérale avec picotements occasionnels. Elle est sous diagnostiquée mais nécessite une recherche active et une consultation spécialisée en dermatologie ou mieux en ophtalmologie si on y pense.

III-2) Comment traiter ?

Avant de traiter, un certains nombres d'éviction sont à mettre en place :

👉🏻 1) Les corticoïdes sont ici absolument interdits ! Ils aggravent la rosacée 👉🏻 Eviction des corticoïdes locaux : risque de corticodépendance avec une exacerbation des lésions à l’arrêt  🧨🧨🧨 

👉🏻 2) Eviction des facteurs d’aggravation.

👉🏻 3) Eviter tout massage ou gommage de la peau.

En cas de forme papulo-pustuleuse peu importante, les traitements locaux sont recommandés. En première intention le métronidazole sous toutes ses formes topiques.

Pour les formes plus étendues, un traitement systémique est indiqué. Les tétracyclines ou l’azithromycine sont les traitements de choix, de première intention. Les tétracyclines de 2^ème génération (doxycycline ou monocycline) permettent de limiter les effets secondaires digestifs. Tout ceci restant du domaine du spécialiste dermatologue.

La rosacée oculaire se traite par Doxycycline 50-100mg x2/jour jusqu’à amélioration des symptômes, puis relais par des posologies inférieures d’entretien. Ce traitement sera introduit par le dermatologue ou mieux l'ophtalmologue après avoir réalisé un bilan lésionnel précis de la rosacée oculaire. En médecine générale, on doit avant tout :

1. y penser pour savoir la reconnaitre 
2. orienter le patient au mieux chez l'ophtalmologue pour bilan et introduction du traitement
3. prodiguer des conseils d'hygiène locale : les larmes artificielles - imbiber d’eau tiède un coton à démaquiller et appliquer sur les paupières pendant dix minutes - masser de bas en haut sur les paupières supérieures et de haut en bas sur les paupières inférieures - utiliser des larmes artificielles sans conservateur en cas de sécheresse oculaire.

👉🏻 Des cyclines en collyre peuvent être aussi prescrites éventuellement par le médecin généraliste dans l'attente de l'avis ophtalmologue et de la mise en place de cyclines per os.

III-3) Quand adresser au dermatologue ?

En l’absence de réponse après 4 semaines ou en cas de forme oculaire adresser le patient à un dermatologue.(éventuellement ophtalmologue pour la forme oculaire).

Selon les symptômes dominants, celui-ci pourra prescrire d’autres traitements topiques, des antibiotiques systémiques ou de l’isotrétinoïne systémique.

Et maintenant, une vidéo de Dr Cécile Voilliot, dermatologue à Saint Nicolas de Port pour mieux comprendre :