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Épisode 1 : Le psoriasis en MG
“Le psoriasis touche toujours la peau et parfois aussi les articulations (même assez souvent). Le médecin de famille est l’avant-poste de la prise en charge ! Pensez-y !”
Un peu de physiopath... un renouvellement cutané accéléré
Le psoriasis est une maladie fréquente puisqu' elle touche environ 2% de la population française, et ceci à tous les âges de la vie. S' il s' agit la plupart du temps d' une maladie bénigne, le psoriasis peut constituer un handicap difficile à vivre au quotidien et avoir un retentissement psychologique important. Le psoriasis n’est pas qu’une maladie qui se voit, c’est aussi une affection symptomatique responsable de démangeaisons voire de douleur, qu’il faut rechercher.
Le grattage, fréquent, stimule et entretien le psoriasis par le phénomène de Koebner.
🧨🧨🧨 5 minutes de grattage suffisent à prolonger le psoriasis pour 15 jours supplémentaires 🧨🧨🧨
Le psoriasis est dû à une inflammation chronique de la peau, dont on connaît de mieux en mieux l' origine précise. Cette inflammation, attestée par la présence dans la peau de cellules sanguines du système immunitaire, les lymphocytes, entraîne un emballement de la prolifération des cellules de l' épiderme, les kératinocytes.
💎💎💎 PSORIASIS = HYPERPROLIFERATION KERATOCYTAIRE 💎💎💎
Au lieu de se renouveler en 21 jours, les kératinocytes se renouvellent en 7 jours.
La première manifestation du psoriasis peut survenir à tout âge.
Les patients psoriasiques présentent un risque accru de développer d‘autres maladies chroniques telles que syndrome métabolique, maladies cardiovasculaires, maladie de Crohn, stéatose hépatique non alcoolique, lymphomes, troubles anxieux et dépressifs et rhumatisme psoriasique !
Les grandes formes de psoriasis
- Psoriasis en plaque
- Psoriasis palmo-plantaire
- Psoriasis inversé
- Psoriasis des ongles
1) Psoriasis en plaque
Cette forme dite en plaques est la plus commune et représente 90% des formes rencontrées.
La lésion typique est une plaque érythémato-squameuse +/- prurigineuse, c'est-à-dire une plaque rouge, bien limitée, arrondie ou ovalaire, recouverte de morceaux de peau blanchâtre qui se détachent. La partie de peau qui se détache (squames) peut être très épaisse. Lorsqu'on gratte ou que l'on décape par des traitements cette partie superficielle, subsiste une rougeur de la peau.
Lorsqu’un psoriasis est suspecté, les points suivants devront être abordés à l’anamnèse 👇
| Généralités | Début, évolution (aiguë, chronique récidivante), localisation, étendue (BSA), symptômes (démangeaisons dans 60-90% des cas, douleurs éventuelles) |
| Anamnèse personnelle et systémique |
|
| Anamnèse familiale | Psoriasis, allergies (p. ex. en cas de psoriasis eczémateux) |
| Anamnèse sociale | Profession, loisirs, charges mécaniques (p.ex. frottements), irritants, allergènes (p. ex. dans le psoriasis eczémateux), contact avec les animaux |
Les 3 principaux diagnostics différentiels du psoriasis sont :
- Eczéma nummulaire 👉🏻 Se différencie du psoriasis par la morphologie (en particulier, les papulo-vésicules excoriées sont typiques de l‘eczéma et/ou par la biopsie cutanée, ainsi que par les tests d‘allergie (si suspicion d’un eczéma de contact).
- Tinea 👉🏻 Se différencie du psoriasis par la clinique typiquement, la tinea progresse en bordure pendant qu’elle guérit au centre et par une microscopie/culture fongique (squames en bordure).
- lymphome cutané à cellules T 👉🏻 Se différencie du psoriasis par la clinique (les lésions nodulaires évoquent un lymphome cutané à cellules T et par la biopsie.
Le traitement type du psoriasis en plaque est le suivant et repose sur les Dermocorticoides et analogues de la vitamine D3
Ordonnance type :
- Éviter d'appliquer de la pommade sur les plis,
- La quantité de crème déposée sur la dernière phalange de l'index d'un adulte doit suffire à recouvrir l'équivalent de la surface de 2 paumes de la main,
- Compter le nombre de tubes utilisés,
- Pour un effet optimal : ne pas prendre de douche ou de bain immédiatement après l’application.
Pour les lésions du corps (à l’exception de celles situées sur le visage, les organes génitaux et dans les plis). Semaine 1 : Appliquez de la vaseline salicylée une fois par jour sur les lésions, le soir. Semaines 2 à 5 : Arrêtez les applications de vaseline salicylée. Appliquez le gel de dipropionate de bétaméthasone et de calcipotriol une fois par jour sur les lésions, le soir. À partir de la semaine 6 : Arrêtez le gel de dipropionate de bétaméthasone et de calcipotriol. Appliquez de la crème de calcipotriol matin et soir durant 2 mois (sans dépasser 100 g d'application par semaine).
A la suite de l'introduction du traitement ou d'un changement de traitement, on contrôle toutes les 3 à 4 semaines.
En cas de bonne réponse sans effets indésirables : contrôle tous les 3 à 6 mois
- Prurit
- Qualité de vie (N'OUBLIONS PAS il y a le visible dermatologique et l'invisible psychologique dans cette maladie)
- Comorbidités
- Compliance
2) Psoriasis palmo-plantaire
La peau épaissie perd de sa souplesse et elle se fissure. Ces fissures sont douloureuses et sont très invalidantes, gênant le patient dans sa vie quotidienne (cuisine, chaussage, marche…) et professionnelle conduisant parfois à un arrêt de travail.
Le psoriasis palmo-plantaire est pustuleux : Pustulose palmoplantaire avec pustules blanches-jaunâtres opaques, stériles et bien délimités, parfois des érythèmes squameux ou des plaques érythémato-squameuses (formes mixtes possibles avec psoriasis palmoplantaire à plaques).
3) Psoriasis inversé
Plaques généralement rouge clair ou foncé à bords nets. Les squames sont souvent absentes du fait de la macération. Bordure sans accentuation marquée (diag diff. = tinea intertrigineuse) ; pas de foyers satellites (comme dans une candidose).
En cas de résultats douteux : microscopie fongique, culture fongique (squames en bordure, prélèvement pour Candida/bactéries), biopsie.
Téléexpertise => photo et avis dermatologique 👍
👉🏻 Risque accru de rhumatisme psoriasique. Celui-ci s’accompagne typiquement de raideur matinale, douleurs dorsales et articulaires (surtout au repos). Atteinte des articulations interphalangiennes distales en particulier, doigts et orteils « en saucisse » (dactylite), arthrite sacro-iliaque, enthésite.
🧨 Piège : L’examen peut être faussé chez les femmes qui ont les ongles teints 🧨
Tableau synoptique des traitements dans le psoriasis
Rôle du généraliste
Le généraliste joue un rôle important dans la détection du psoriasis et le suivi des patients psoriasiques sur le long terme, car il est leur principal interlocuteur. Outre l’initiation du traitement et sa surveillance, le généraliste peut également garder un œil sur la qualité de vie des patients en leur posant les questions de dépistage basiques indiquées ci-dessus.
La place du généraliste est également centrale en ce qui concerne la détection des comorbidités éventuelles et leur traitement. Même si le traitement doit être initié par un dermatologue et/ou un rhumatologue en raison de la gravité du psoriasis ou de l‘atteinte articulaire, c’est au généraliste que revient la tâche de mettre en place le suivi régulier des patients psoriasiques, de détecter par exemple une infection dans le contexte d’une biothérapie ou tout simplement de veiller à ce qu’ils soient à jour en termes de vaccins.
Impact sur la qualité de vie et son objectivation
Comme les autres maladies qui touchent à l‘apparence, le psoriasis peut entraîner un stress psychologique important. Il est donc important d‘évaluer régulièrement la qualité de vie des patients. Des questions simples et courtes comme celles-ci conviennent parfaitement pour cela :
- Comment vous sentez-vous dans l‘ensemble ?
- Votre psoriasis vous affecte-t-il dans votre vie quotidienne, au travail, dans vos contacts sociaux ?
- Est-ce que vous avez tendance à vous isoler ?
- Avez-vous été à la piscine ou à la plage cette année?
- Votre sexualité est-elle affectée par la maladie ?
- Avez-vous des démangeaisons ?
- Pour les patients sous traitement : êtes-vous satisfaits des résultats du traitement ? Faut-il intensifier le traitement ?
Sévérité
On utilise trois paramètres pour déterminer la sévérité d’un psoriasis :
- le BSA (Body Surface Area),
- le PASI (Psoriasis Area and Severity Index) et
- le DLQI (Dermatology Life Quality Index).
👉🏻 Le psoriasis est de degré modéré à sévère en présence d’un BSA > 10 (c.-à-d. > 10% de la surface corporelle atteinte). Dans ces cas des traitements du type apremilast ou des médicaments biopharmaceutiques sont indiqués.
Comment utiliser le BSA ? 👇
Quand adresser le patient au spécialiste ?
- Réponse nulle ou insuffisante après 6 semaines de traitement topique
- En cas d’atteinte se propageant à d‘autres localisations telles que les ongles, les paumes et les plantes, la région génitale et la tête.
- Augmentation des lésions jusqu‘à une manifestation modérée à sévère (plus de 10% de la surface corporelle atteinte)
- La qualité de vie ne s‘améliore pas / est insuffisante
Lorsque l‘atteinte psoriasique est très visible, l’impact de la maladie est important. Par conséquent, ne pas attendre pour adresser le patient au spécialiste si la réponse est insuffisante. Dans les régions à faible densité de dermatologues et à longues listes d’attentes, il peut être judicieux de prendre un rendez-vous préventif chez le dermatologue dès la première consultation.
Outils numériques utiles dans la prise en charge du psoriasis :
Voici l'ordonnance type d'un psoriasis léger à télécharger en pdf : Ordonnance_Type_Psoriasis_Leger.pdf (PDF 69ko)
Appli de calcul de la sévérité du psoriasis
Annuaire des dermatologues référents en psoriasis (classement par département)
Quelques références support informationnel pour les patients :
Fiche info patient SF dermatologie
Et maintenant, une vidéo du Dr Cécile Voilliot, dermatologue à Saint Nicolas de Port, pour mieux comprendre :
