Épisode 3 : Comment faire le diagnostic de cancer de prostate ?

La phrase du jour

Dans cette 1ère partie, nous allons voir ensemble quels sont les points importants à retenir dans votre pratique quotidienne concernant le diagnostic du cancer de la prostate.
On va donc parler un peu « dépistage » 🧐

Allez, c’est parti 🚀 🚀 🚀

Tout d’abord un peu d’épidémiologie.

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent de l’homme et la 3ème cause de mortalité par cancer.

Ainsi, le cancer de la prostate concernera un français sur huit.

Quels sont les facteurs de risque du cancer de la prostate ?

1) Age : l’âge médian du cancer de la prostate est d’environ 70 ans : c’est le facteur de risque PRINCIPAL.

2) Hérédité : c’est aussi un Facteur de risque (Fdr) puissant de Cancer de Prostate (CaP)

Quand un cancer de prostate peut être considéré comme d’origine génétique-héréditaire ?

👉🏻 La forme héréditaire du CaP se définit par :

- 2 apparentés (quelque soit le degré de parenté) ayant un CaP < 55ans
ou
- 3 cas familiaux au 1er degré quelque soit l’âge.
ou
- au moins 3 cas chez apparentés du 2ème degré du côté maternel.

On estime la part des formes héréditaires à environ 5 à 10% du total des formes de CaP.

Lorsqu’il existe un antécédent familial de CaP chez un patient nouvellement diagnostiqué mais ne répondant pas aux 3 définitions ci dessus, on parlera de forme FAMILIALE NON HÉRÉDITAIRE.

⚠️ Ne pas confondre une forme FAMILIALE (sous entendu non héréditaire) et une forme génétique (sous entendu répondant aux 3 définitions ci-dessus) ⚠️

3) Ethnie afro-antillaise

L’incidence du CaP est 1,6 fois plus élevée aux USA chez les hommes afro-américains que chez les caucasiens.

L’incidence plus élevée chez les hommes antillais est peut-être due à l’interférence avec des facteurs environnementaux comme les pesticides utilisés dans les bananeraies. (Voir plus bas)

4) Perturbateurs endocriniens 👉🏻 Le cancer de la prostate est HORMONO-SENSIBLE.

Deux perturbateurs endocriniens sont associés à un risque accru de cancer de la prostate :

• Bisphénol A
• Chlordécone

Source : Demeneix B, Slama R. Endocrine disruptors : from scientifitic evidence to human health protection. Rapport du Parlement européen ; Mars 2019.

Savez-vous ce qu’est la Chlordécone ?

Il s’agit d’un pesticide employé jusqu’en 1993 en Guadeloupe-Martinique dans les bananeraies. C’est ce pesticide qui pourrait expliquer en partie la sur-incidence du CaP aux Antilles.

Si vous voulez en savoir plus sur ce problème sanitaire, vous pouvez cliquer sur la vidéo ici👇

Parlons un peu dépistage maintenant…

A propos du dépistage en général :

💎 💎 Dépistage et prévention en un schéma 💎 💎 💎
👇 👇 👇 👇

A propos du dépistage du CaP en particulier…

• Aucun dépistage de masse n’est recommandé en France en 2021 par la HAS.
• Aucun dépistage organisé n’a été déployé ce jour dans le monde.
• La société française d’urologie propose un dépistage individuel ciblé et éclairé (également appelé Détection Précoce) de modalité suivante :

Entre 50 et 75 ans : TR + PSA 1x/an selon l'AFU et 1x/2 ans selon HAS après discussion de la balance bénéfice/risque avec chaque patient dont l’espérance de vie > 10 ans.

Retenons donc bien: aucun dépistage de masse du CaP mais uniquement un dépistage individuel ciblé et éclairé à discuter  avec le patient dans le cadre d’une décision partagée.

Pour mieux informer les hommes des tenants et aboutissants d’un dépistage individualisé, nous vous conseillons de télécharger ce document et de le remettre au patient 👉🏻 S'informer avant de décider (PDF 1Mo)

Voici ci-dessous, deux illustrations pouvant servir de support à une discussion avec votre patient :

Voilà, on en a fini pour la partie dépistage, passons à la partie diagnostique.

La 1ère chose à comprendre est la différence suivante entre une hypertrophie bénigne de la prostate et un cancer de prostate :

Une HBP touche la partie « centrale » de la prostate et entraîne rapidement des symptômes ce sont les fameux TUBA.

Le CaP touche lui la partie périphérique de la prostate et évolue souvent lentement; cela veut dire qu’il est longtemps asymptomatique d’une part et qu’il est accessible « facilement » au TR d’autre part car il touche la « coque prostatique ».

Retenons 3 grandes situations différentes de motifs de découverte d’un CaP à 3 stades différents de la maladie :

1. Le patient asymptomatique ayant une induration au TR et/ou un PSA totale sérique élevé (>4 ng/mL) ou une cinétique croissante
2. Le patient symptomatique ayant des TUBA
3. La découverte de métastases osseuses ostéocondensantes avec +/- des DOULEURS OSSEUSES du sujet âgé.

Retenez ceci sur le PSA sérique : 👇

Méfiez-vous, un PSA sérique peut-être augmenté dans d’autres circonstances qu’un CaP :

• Augmentation modérée si sport, TR, éjaculation < 48h
• Augmentation modérée à importante si HBP, prostatite, geste urétro-prostatique.

Si vous faites un TR, demandez au patient de ne pas faire le dosage du PSA le lendemain… précisez lui d’y aller la semaine d’après 😉

Pensez donc bien à redemander un PSA sérique 3 mois après une élévation > 4 ng/mL et à ce moment là seulement adressez le malade à un urologue pour discuter de l’indication de l’examen CLÉ du DIAGNOSTIC de CaP :

💎 LES BIOPSIES PROSTATIQUES 💎

Un mot sur les diagnostics différentiels :

Déjà l’HBP n’est pas un facteur de risque de CaP +++

Ensuite, toujours dans les rapports entre HBP et prostate… méfiez-vous des malades sous 5⍺-réductase, ce traitement diminue le PSA, il faut donc multiplier le taux par 2 😉

Une prostate augmentée de volume au toucher rectal, souple, homogène, de forme régulière, et dont la palpation est indolore, doit faire suspecter une hypertrophie bénigne de la prostate.

Une prostate augmentée de volume au toucher rectal, homogène, de forme régulière, mais dont la palpation est douloureuse, doit faire suspecter une prostatite.

Une leucocyturie doit faire rechercher une prostatite ou une cystite.

Une hématurie macroscopique doit faire rechercher une tumeur urothéliale vésicale ou rénale. L’hématurie ne sera attribuée à l’hypertrophie bénigne de la prostate que si cette recherche est négative.

Une symptomatologie urinaire de type obstructive doit faire rechercher une tumeur de la vessie.

L’association de symptômes obstructifs et irritatifs du bas appareil urinaire doit également faire rechercher des diagnostics différentiels de type neurologique.

Si vous voulez en savoir plus sur le syndrome de la queue de cheval, retrouvez une formation d'une heure sur les urgences rachidiennes ici.

A propos des biopsies prostatiques :

Les biopsies de prostate sont indiquées par le spécialiste urologue. La méthode classique est la biopsie trans rectale échoguidée avec IRM prostatique et pelvienne.

En fait, on réalise une fusion de l’IRM et de l’échographie lors des biopsies (12 biopsies systématiques + des biopsies ciblées sur les zones suspectes).

De la même façon qu’un TR normal n’élimine pas le diagnostic de cancer de prostate, des biopsies normales n’éliminent pas le diagnostic de CaP.

L’intérêt de la fusion écho-IRM lors des biopsies est donc de mieux cibler les biopsies :

1. On a donc un meilleur « rendement » du taux de positivité des biopsies
2. D’autre part, cela réduira le taux de complications des biopsies prostatiques.

Quelles sont les complications d’une biopsie prostatique ?

Il est très important de les connaître car certaines sont banales et d’autres mettent en jeu le pronostic vital…

1) Les saignements
Des saignements sont classiques durant quelques heures à quelques jours après  le geste. Ils surviennent dans les selles, dans l’urine et par le canal urétral en dehors d’une miction. Ils peuvent aussi survenir dans le sperme qui garde alors souvent une couleur sombre durant plusieurs semaines : l’hémospermie est très fréquente et banale.

Ces saignements sont modérés dans l’immense majorité des cas et s’arrêtent sans traitement particulier.

2) Les douleurs sont rares. Elles diminuent généralement rapidement, mais il est parfois conseillé de prendre un traitement durant quelques jours.

3) La fièvre = consultation en urgence 💣 auprès de l’urologue devant suspecter une prostatite aiguë pouvant mettre en jeu le pronostic vital… (le germe en cause est dans ce cas résistant à l'antibioprophylaxie par ofloxacine)

4) La Rétention Aiguë d’Urine (RAU) = une impossibilité stricte à uriner doit faire consulter en urgence, des difficultés passagères à uriner sont fréquentes et normales.

Vous trouverez ici la fiche d’informations destinée aux patients éditée par l’Association Française d’Urologie 👉🏻 Fiche Info Patient (PDF 306ko)

Voilà, la partie texte de cet épisode sur le cancer de la prostate est terminée.

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️ et visionnez la vidéo du Dr Hubert, urologue à Nancy qui vous explique les éléments clefs à retenir. 😉

Bonne projection 😉

Rendez-vous après la vidéo pour les QCM !
- Pas le temps pour la vidéo ?
- Ce n’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !