Épisode 3 : La fissure anale en MG

"On peut avoir cet à priori chez un patient qui consulte pour ses « hémorroïdes :

Douleur anale = fissure et rectorragies isolées = hémorroïdes"

Nous allons voir dans cet épisode que la pathologie anale ne se résume pas aux hémorroïdes comme les patients le pensent le plus souvent... Le 2ème diagnostic le plus fréquent dans la pathologie anale (souvent confondu avec la pathologie hémorroïdaire) est la fissure anale.

I) La fissure anale

I-1)Symptômes

Toujours présents : douleur rythmée par la selle, pouvant durer des heures, parfois réveillée par les mouvements. La douleur fissuraire en revanche est rythmée par la selle. C’est le signe majeur de la fissure. Douleur = fissure est un bien meilleur à priori que douleur=hémorroïdes, ce qui évitera de nombreuses erreurs. La douleur fissuraire typique est en trois temps : douleur au passage de la selle, suivie d’une pause puis d’une reprise de la douleur.Mais souvent c’est moins typique et il faut rechercher le caractère déclenchant de la selle, la douleur pouvant parfois n’apparaître que 2-3 heures après la selle. Elle peut durer 24 heures et paraître continue, mais elle est réactivée par la selle, et l’interrogatoire doit s’acharner à le faire préciser. Ce rythme signe quasiment le diagnostic de fissure.

Souvent présents : saignement à la selle
Peut exister : tuméfaction externe (marisque satellite), constipation réflexe (ou primitive)

I-2)Pièges diagnostiques

L'abcès anal : la douleur y est permanente, elle existe dès le réveil avant la selle. La douleur est insomniante dans l'abcès anal alors qu'elle est rythmée par la selles dans la fissure anale.

Crise hémorroïdaire : la douleur est permanente, associée à une tuméfaction externe

I-3)Signe physique

La fissure est presque toujours visible à l’écartement des plis radiés, elle est médiane (postérieur ou antérieure) à 6h.

fissure-

En pratique : il n’est pas toujours nécessaire d’effectuer d’examen à l’intérieur de l’anus pour la découvrir. Elle forme habituellement une plaie allongée et courte (en règle un à deux centimètres) qu’on découvre en écartant les plis de l’anus. Cependant elle peut être difficile à mettre en évidence du fait des douleurs engendrées et de la difficulté à écarter les plis de l’anus.

Elle se situe en règle générale dans la partie arrière du canal anal (pôle postérieur à 6h), mais également parfois en avant (pôle antérieur), notamment après un accouchement. Elle peut s’accompagner d’un épaississement de la peau qui la limite dans sa partie externe (on parle de marisque ou de pseudomarisque) ou d’une petite formation en relief à l’intérieur du canal anal (on parle d’hypertrophie papillaire ou papille hypertrophique) ; ce sont les « éléments satellites » de la fissure. Même après cicatrisation de la fissure, les marisques et papilles hypertrophiques peuvent persister 👇

fissure-marisque

I-4) Eléments clefs

👉🏻 Prendre son temps, rechercher la fissure en déplissant la marge anale doucement car la fissure fait très mal +++

👉🏻 Savoir ne pas insister sur le toucher anal qui est très douloureux. En effet, la fissure est en règle associée à une hypertonie anale de repos liée à une contracture du sphincter interne. Cette hypertonie rend souvent le toucher difficile, voire impossible.

💎 Au final, douleur typique + visualisation de la fissure suffisent au diagnostic ! 💎

I-5) Traitement de la fissure anale

Le traitement de la fissure anale : la fissure anale est caractérisée par l’association d’une ulcération du canal anal et d’une hypertonie du sphincter. En l’absence de selle, l’ulcération va commencer à cicatriser, mais le passage de la selle suivante va casser cette cicatrisation et déclencher une douleur qui est une contracture douloureuse du sphincter interne ; cette contracture participe à la pérennisation de la fissure rendant le passage des selles plus difficile et favorisant ainsi la déchirure. Il s’installe ainsi un véritable cercle vicieux que le traitement va essayer de rompre. Localement on prescrira un suppositoire de Titanoréïne le soir au coucher, avec de la crème du même nom sur sa pointe, pour permettre une introduction non traumatisante.

Cela doit permettre lors de la selle du lendemain de réaliser une lubrification lors du passage de la selle. Le traitement de la constipation est essentiel, ce traitement peut être poursuivi 6 à 8 semaines pour obtenir la cicatrisation.

En cas d’échec à 3 mois ou de récidive précoce, une indication chirurgicale peut se discuter, mais il n’y a pas de risque à proposer une poursuite du traitement médical. Pour la fissure, il n’y a pas de traitement instrumental comme dans la maladie hémorroïdaire : l’alternative est traitement médical ou chirurgie.

Voilà la partie texte de cet épisode 3 est terminée.

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️ et visionnez la vidéo du Dr Vincent Pilloy, chirurgien digestif à Nancy, qui vous explique tout cela en détail.
Bonne projection 😉

Rendez-vous après la vidéo pour les QCM !

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C’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !