Épisode 1 : Comment différencier hémorroïdes et fissures anales ?

L’étape suivante est donc l’examen proctologique, redouté par le patient, et qui doit préciser le diagnostic le plus probable évoqué après notre interrogatoire.

Il peut se faire en décubitus latéral gauche ou droit, genoux bien fléchis, position parfois moins désagréable pour le patient que la classique position genu-pectorale.

Même si l’examen proctologique doit faire partie de la démarche diagnostique en MG , il n’est pas toujours aussi évident pour le patient. Il peut être vécu comme dérangeant, voire intrusif ou agressif. Le médecin en blouse (qu’il soit homme ou femme) est symboliquement dominant par rapport à un patient les fesses dénudées, allongé ou à quatre pattes. L’histoire personnelle du patient peut rendre difficile le franchissement de cette frontière physique, même par un médecin. Il est important de prendre en compte ces éléments pour réaliser cet examen dans un climat serein. 

II-1) Comment rendre l'examen proctologique plus simple

Une fois l’interrogatoire fait, comment présenter l’examen clinique ?

• Un certain nombre de patients ne pensent pas être examinés au cours de votre consultation, certains trouvent même cela inutile, mais ils n’osent pas le dire. Leur présence en consultation n’est pas forcément signe d’un accord tacite à être examiné.
• Si l’examen ne va pas de soi, il faut donc le justifier. Une phrase exposant la nécessité de poser un diagnostic, d’éliminer une pathologie grave est très utile.
• Il faut l’expliquer. « Vous allez vous installer sur les genoux / vous allonger sur le côté. Je regarde votre anus, je mets un doigt à l’intérieur, puis un petit appareil appelé anuscope), cela peut être désagréable, mais ne fait pas mal. »
• Et le proposer. « Etes-vous d’accord ? ». Si le patient refuse l’examen, lui proposer un traitement symptomatique, expliquez-lui que vous n’avez pas pu faire de diagnostic, et proposez-lui de revenir. Notez-le dans votre courrier au médecin adresseur /référent.
• La présence d’une tierce personne (aide, interne, stagiaire…) peut être rassurante pour certains, gênante pour d’autres. La proposer, mais ne pas l’imposer. 
• Ces explications et cette demande d’accord doivent être faites avant tout déshabillage, avant que le patient ne soit allongé (situations d’infériorité).
• Il n’est pas nécessaire que le patient se mette tout nu. Vous pouvez proposer aux patients de tout garder et uniquement dégager habit et le sous-vêtement lorsqu’il sera en position d’examen. Certains patients préfèrent enlever des habits pour être à l’aise, il est important de leur laisser le temps de se déshabiller. 
• Il peut être utile d’examiner l’abdomen, les aires ganglionnaires inguinales, ce temps préalable à l’examen proctologique peut aider le patient à se détendre.
• La position genu-pectorale ou en décubitus latéral, en fonction bien sûr de vos habitudes mais également du patient. Certains patients préfèrent être en décubitus latéral, il ne faut pas hésiter à leur proposer si vous avez l’impression que la position genu-pectorale dont vous avez l’habitude les gêne. 
• L’examen sera ensuite expliqué tout du long, dans les détails. A chaque étape, faites une pause et demandez l’accord pour passer au geste suivant. Vous pouvez par exemple dire : « je regarde l’extérieur », « j’écarte un peu pour bien voir l’extérieur de l’anus », « êtes-vous prêt pour que j’examine l’intérieur en mettant le doigt dans l’anus ? », « Puis-je introduire l’anuscope? »,  « regardez c’est ça un anuscope »…
• Si vous voyez que le patient est mal à l’aise ou douloureux, vous pouvez par exemple demander : « est-ce que tout se passe bien ? Puis-je poursuivre l’examen ? » 
• Des traumatismes passés peuvent expliquer des difficultés lors de l’examen. Ne pas insister, reprendre la discussion patient rhabillé, et proposer un nouveau rendez-vous. 
• Une fois l’examen terminé, pensez bien à proposer aux patients de quoi s’essuyer, et lui laisser le temps de se rhabiller avant de poursuivre la consultation.
• Par ailleurs, si vous avez un geste technique à faire, (par exemple une biopsie, une séance d’infrarouge…) il est important de bien l’expliquer au patient. N’hésitez pas à le faire se rasseoir et se couvrir pour qu’il puisse accueillir vos explications en face-à-face.

Ces étapes permettent de respecter la pudeur et de calmer l'appréhension des patients, cela peut vous garantir un examen dans de bonnes conditions pour une bonne alliance thérapeutique.

Lors de cet examen proctologique, schématiquement, deux cas de figure se présentent le plus souvent :

• 1) On soupçonne une fissure, car il existe des douleurs, et parfois du sang, rythmées par la selle. La fissure est neuf fois sur dix au pôle postérieur et on va écarter doucement la marge, ce qui permet de voir parfois directement l’ulcération postérieure, légèrement latéralisée à droite ou à gauche. Parfois ce geste est trop douloureux en ne peut être réalisé sur un patient crispé.

On peut confirmer la fissure si on retrouve une marisque au pôle postérieur et une douleur élective par un toucher anal prudent, avec la première phalange, qui déclenche une douleur vive lors d’un appui léger au pôle postérieur. Il n’est pas utile d’aller plus loin car le toucher rectal est souvent impossible car trop douloureux.

• 2) On soupçonne des hémorroïdes, car le patient signale des saignements parfois abondants, éclaboussant la cuvette des WC, sans douleurs associées, avec un prolapsus peu important qui se réintègre après la selle, seul ou repoussé au doigt. L’examen externe est facile, pouvant montrer une marge anale normale. Il peut exister quelques marisques, séquelles de crises antérieures, et on peut voir les hémorroïdes internes affleurer, prêtes à se prolaber. Le toucher anal et rectal ne montrera rien de particulier, la présence d’hémorroïdes internes même volumineuses étant peu perceptible ; il permettra d’éliminer l’existence d’une tumeur rectale.

A ce stade, la distinction entre fissure et hémorroïdes a été faite, même si d’autres situations existent, mais cette démarche permet un diagnostic précis entre ces deux pathologies dans la très grande majorité des cas.

Voilà la partie texte de cet épisode 1 est terminée.

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️  et visionnez la vidéo du Dr Vincent Pilloy, chirurgien digestif à Nancy, qui vous explique tout cela en détail.
Bonne projection 😉

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C’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !