Épisode 4 : Comment travailler en lien avec une structure spécialisée de douleur chronique

La phrase du jour : 

«La fibromyalgie existe mais a été et est surdiagnostiquée  »

Nous verrons dans cet épisode :

• les centres de la douleur et leurs rôles dans la prise en charge,
• la fibromyalgie : une maladie avec certaines spécificités

Les centres de la douleur

Ces centres sont présents dans chaque région et peuvent être utilisés comme point d'appui devant des douleurs chroniques mal contrôlées. 

La liste française complète de ces centres de la douleur est disponible ici : liste des centres

La prise en charge de ces douleurs nécessite la collaboration de plusieurs spécialistes de disciplines différentes.

Les structures spécialisées sont toutes hébergées en établissement de santé et labellisées par les agences régionales de santé (ARS).

Deux niveaux de SDC existent :

• les consultations qui assurent une prise en charge pluri-professionnelle c’est-à-dire une prise en charge en équipe (médecin, infirmier, psychologue)
• les centres d'évaluation et de traitement de la douleur (CETD) qui réalisent une prise en charge médicale pluridisciplinaire c’est-à-dire plusieurs médecins de différentes spécialités (neurologue, psychiatre, orthopédiste, etc.) . Accès à des lits d’hospitalisation.

Dans ces centres pourront être pris en charge les douleurs chroniques avec des thérapeutiques non médicamenteuses supplémentaires comme  la neurostimulation. Il existe deux grands types de neurostimulation : 

• TENS 
• neurostimulation interne par neurochirurgie fonctionnelle

TENS : Neurostimulation par vois trans cutanée consiste à soumettre une zone douloureuse à une stimulation par faibles courants électriques afin de bloquer le message nociceptif (Théorie du "gate control").

Le traitement par TENS peut être prescrit uniquement par les médecins de centre de la douleur ou titulaire d'une formation spécifique. 

Cette méthode a un niveau de preuve faible en terme d'efficacité. D'après la HAS en 2009, le TENS peut être proposé lorsqu'un patient présente des douleurs chroniques sans précision sur l'étiologie avec insuffisance des traitements médicamenteux déjà proposés.

La neurostimulation neurochirurgicale consiste à implanter des électrodes contre le cordon médullaire afin d'envoyer une stimulation inhibant le message douloureux.

Ces centres peuvent aussi proposer des approches cognitivo-comportementales comportant relaxation, sophrologie, hypnose, TCC avec recherche notamment d'épisode de stress post traumatiques. Leur but est d'apprendre au patient à mieux gérer sa douleur au quotidien.

La fibromyalgie

Comment la repérer ? 

Douleurs articulaires, musculaires ou tendineuses depuis au moins 3 mois ? Le questionnaire FIRST à compléter par le patient vous aidera à mieux analyser sa douleur et ses symptômes.

Comment la diagnostiquer ? 

Un patient satisfait aux critères de diagnostic de fibromyalgie, lorsqu’il remplit les trois conditions suivantes :

• Présence des symptômes douloureux depuis au moins trois mois ;
• Index de la douleur généralisée (Widespread pain index) à 7 et échelle de sévérité des symptômes à 5 ou index de la douleur entre 3 et 6 et échelle de sévérité des symptômes à 9 ;
• Elimination de toute autre cause des douleurs chroniques ostéo-articulaires.

1. Zones douloureuses(WPI): il faut comptabiliser le nombre de zones douloureuses présentes durant la semaine avant la consultation. Le score est de 0 à 19. Les zones douloureuses sont configurées dans la figure et énumérées dans le tableau. 

2. L’échelle de sévérité des symptômes(Severity Scale) : Ces symptômes sont cotés de 0 à 3 :

• Fatigue = 0 : Pas de problème, 1 : très légers, 2 : modérés, 3 : sévères.
• Troubles du sommeil = 0 : Pas de problème, 1 : très légers, 2 : modérés, 3 : sévères.
• Troubles cognitifs = 0 : Pas de problème, 1 : très légers, 2 : modérés, 3 : sévères.
• Symptômes somatiques = 0 : aucun symptôme, 1 : peu de symptômes, 2 : un nombre modéré de symptômes, 3 : de nombreux symptômes.

Les symptômes somatiques à prendre en compte sont :

Nuque Ceinture scapulaire droite et gauche Haut et bas du dos Thorax Abdomen Art temporo-mandibulaires droit et gauche Bras droit et gauche Avant-bras droit et gauche Hanches droite et gauche (fesses, trochanter) Cuisses droit et gauche Jambes droit et gauche Les symptômes somatiques à prendre en compte : douleur musculaire, syndrome du côlon irritable, fatigue, troubles de mémoire, faiblesse musculaire, mal de tête, douleur/crampes à l’abdomen, engourdissement/picotements, vertiges, insomnie, dépression, constipation, douleur dans le haut de l’abdomen, nausées, nervosité, douleur à la poitrine, vision floue, fièvre, diarrhée, bouche sèche, démangeaisons, respiration sifflante, phénomène de Raynaud, urticaire, traces cutanées, sifflements dans les oreilles, vomissements, brûlures d’estomac, ulcères buccaux, perte ou changement du goût, convulsions, yeux secs, essoufflement, perte d’appétit, éruption, sensibilité au soleil, audition difficile, ecchymoses, perte de cheveux, besoin fréquent d’uriner, miction douloureuse, et spasmes de la vessie.

Selon ces nouveaux index (WPI de 0 à 19 et Severity scale de 0 à 12) 

Bilan biologique préalable :

La fibromyalgie ne s’accompagne d’aucune anomalie biologique. Un bilan est cependant indispensable pour éliminer les principaux diagnostics différentiels. Il est guidé par la clinique :

• Bilan inflammatoire : protéine C-réactive (CRP), vitesse de sédimentation globulaire, numération formule sanguine (NFS), électrophorèse des protides ;
• Bilan hépatique ;
• Calcémie, phosphorémie, vitamine D ;
• Hormones thyroïdiennes, Thyréostimuline (TSH) ;
• Ferritinémie ;
• Créatinine – kinases, éventuellement électromyogramme (Myalgies) ;
• Groupage tissulaire : HLA B27 et radiographie du bassin à la recherche d’une sacro-iléite ;
• Facteur rhumatoïde, anticorps anti-peptides citrullinés (anti CCP), anticorps anti-nucléaires ;
• Les cas plus difficiles peuvent justifier d’autres explorations (IRM médullaire, biopsie de glandes salivaires, polysomnographie….).

L’American pain Society (APS) et les recommandations Canadiennes* conseillent une analyse biologique minimale reposant sur

• la NFS plaquettes,
• VS, CRP,
• CPK
• et le dosage des hormones thyroïdiennes

Certains ajoutent la PTH, Les anticorps antinucléaires, le facteur rhumatoïde le dosage du fer et de la vitamine D dépendent de l’orientation clinique. 

L’imagerie est sans intérêt dans la fibromyalgie isolée.

Le syndrome fibromyalgique est souvent associé à d’autres douleurs chroniques. 

Comment la traiter ? 

Une minorité de patients va bénéficier des médicaments – aucune AMM en Europe

Les médicaments évalués dans les études montrent une amélioration de seulement 30% à 40% pour seulement 40% des patients pour 1 molécule donnée 👉🏻 Privilégier activité physique et prise en charge multidisciplinaire non médicamenteuse.

Vous trouverez ici une fiche d'information à donner aux malades 🎁

Nous voudrions terminer cette formation sur le message clef à retenir, peut être le seul : ne pas donner de morphiniques aux patients ayant des douleurs neuropathiques. 😉

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️

Attaquons maintenant la 2ème partie de cet épisode en cliquant sur la vidéo du Dr Gabriel De Mijolla, neurologue à nancy qui vous résume les éléments clefs à retenir 😉

Rendez-vous après la vidéo pour les QCM ! Bonne projection 🎥 😉
- Pas le temps pour la vidéo ?
- C’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme