La prophylaxie pré exposition (PrEP) en médecine générale (une heure)
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Épisode 3 : Comment prescrire la PrEP en pratique ?



La phrase du jour :

 

« La PrEP n'est pas efficace à 100% pour prévenir une infection à VIH ET ne protège pas des IST bactériennes »

Cet épisode pourrait s'appeler : "La PrEP en pratique" . Comment prescrire, quel bilan initial demander et quel suivi effectuer ? 

Le but de ce 3ème épisode est donc de vous donner la "recette de cuisine de la PrEP";  la conduite à tenir à appliquer en pratique au cabinet de MG si vous voulez instaurer une PrEP chez un de vos patients : indications, schémas thérapeutiques, posologies, bilans initiaux et suivi. 

C'est parti 🚀🚀🚀

I) Définition de la PrEP :

La PrEP est l'utilisation de médicaments antirétroviraux chez des personnes

  1. non infectées par le VIH et,
  2. présentant des facteurs d’exposition au VIH

 

II) Indications de la PrEP :

La PrEP s'adresse à toute personne de plus de 15 ans exposées au VIH. Ces indications ne sont pas restrictives ou limitatives. L'approche doit être individualisée en tenant compte des expositions passées, présentes et futures.

N'ayant pas d'indications restrictives, le MG doit surtout savoir identifier les CONTEXTES qui font qu'un patient donné peut avoir besoin de la prEP et le cas échéant en discuter aves lui.

Les 3 grands contextes qui font classiquement discuter l'utilisation de la PrEP sont : 

  1. Contexte populationnel d’exposition au VIH
  2. Contexte relationnel d'exposition au VIH 
  3. Contexte individuel d'exposition au VIH 

👉🏻Contexte populationnel : 

  • Les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes ou les personnes transgenres, qu’ils se définissent comme gay, bis ou hétérosexuels

  • Les femmes et hommes hétérosexuels originaires de pays à forte endémie (particulièrement Afrique subsaharienne, Caraïbes et Amérique du sud)

  • Le multipartenariat et partenaires concomittants

  • Les travailleur.e.s du sexe

  • Sexe transactionnel (argent, logement, nourriture,...)

  • Les usagers de drogues injectables (UDI) :

    • →  Partenaire sexuel ou d’injection de statut VIH inconnu ou perçu comme à risque d’acquisition du VIH

    • →  Partenaire(s) d’injection positif au VIH

    • →  Partage du matériel d’injection

 Chose très importante à retenir : la PrEP peut être proposée à toute personne appartenant à l'une de ces populations, indépendamment des conduites individuelles, et à toute personne dont le ou les partenaires appartiennent à ces catégories.

👉🏻Contexte relationnel :

Partenaires de statut VIH inconnu ou perçu comme à risque d’acquisition du VIH
Partenaire séropositif pour le VIH avec une charge virale détectable ou statut virologique inconnu

Frein du ou des partenaires à l’utilisation d’autres moyens de protection
Femmes enceintes évoquant une exposition possible au VIH ou à des violences sexuelles

👉🏻Contexte individuel :

Non utilisation du préservatif lors de rapports vaginaux, anaux
Marqueurs d’une exposition (autres IST, IVG, antériorité de/suite à un TPE)

 

III) Contre indications de la PrEP :

  • Personne vivant  avec le VIH
  • Insuffisance rénale avec clairance de la créatinine < 60ml/min 
  • Hypersensibilité aux composants de la PrEP

Situations particulières : dans le cas de couples sérodifférents pour le VIH, la PrEP n’est en général pas nécessaire si la charge virale est indétectable. (U=U)

 

IV) Bilan initial de la PrEP : 

1) Interrogatoire :

  • Statut vaccinal
  • Mode de contraception
  • Date du dernier rapport sexuel non protégé
  • Insuffisance rénale pré-existante, prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens

⚠️ Si rapport sexuel non protégé < 48h à risque de VIH : orientation vers le Traitement post-exposition ⚠️

2) Clinique :

  • Poids
  • Tension artérielle (facteur de risque rénal)
  • Recherche de signe de primo infection VIH
  • Recherche de signe d’autres IST

3) Bilan biologique initial pré PrEP:

  • Sérologie VIH
  • Fonction rénale (créat + Cl créat + BU), bilan hépatique, vit D, (Phosphorémie)
  • ß Hcg (grossesse)
  • Sérologie VHB
  • Bilan autres IST; syphilis, chlamydia, gonocoque, VHC 

Il est cependant possible de réaliser un bilan MINIMAL pré PrEP afin d'initier le traitement dès la 1ère consultation si besoin.

Ce bilan comprend : 

→ Sérologie VIH (Elisa 4ème génération) < 7 jours : négative

→ Clairance de la créatinine < 7 jours : < 60 ml/min chez l’adulte ou < 90 ml/min chez l’adolescent de plus de 15 ans

→ ET absence de symptômes évoquant une primo-infection

En cas de suspicion clinique d'une primo-infection par le VIH, il faut effectuer un test ARN du VIH et ne débuter la PrEP qu’après le résultat de la charge virale VIH. Le statut vis-à-vis du virus de l’hépatite B (AgHbs) doit être connu. Le statut hépatite B permettant de préciser le schéma de PrEP car la prise discontinue est contre-indiquée chez le patient souffrant d'hépatite B.

 

V) Quel schéma de PrEP proposer ?

Deux schémas disponibles : schéma continu ou schéma discontinu appelé aussi schéma à la demande

→  En dehors des contre-indications, le schéma de PrEP est un choix individuel adapté au souhait du patient et à son mode de vie au moment de la prescription

→  Quelque soit le schéma de prise, l’ensemble des rapports sexuels doit être protégés par la PreP, d’où l’importance de l'observance.

1er schéma : la prise continue 👉🏻

Il peut être prescrit chez toute personne quel que soit son genre. Seul schéma recommandé pour les personnes transgenres et seul schéma recommandé en cas de portage chronique du VHB.

Ordonnance : (la prescription du générique est la règle et le remboursement est de 100%, dispensé en pharmacie de ville, seul mode de prise ayant l'AMM) 

Ténofovir disoproxil / Emtricitabine 245mg/200mg 1 comprimé par jour, au cours d'un repas, à heure fixe, pendant 1 mois

Le traitement est considéré comme efficace après 7 jours de prise. En cas d'arrêt, ne pas interrompre le traitement de façon brutale. Il doit être poursuivi jusqu'à 7 jours après le dernier rapport sexuel à risque.

Le délai d'efficacité à l'initiation est le temps nécessaire pour obtenir une concentration d'équilibre pour les 2 antirétroviraux au niveau de toutes les muqueuses pouvant être exposées au VIH: pharynx, anus, urètre, vagin.

Le traitement est à prendre au cours d’un repas pour améliorer la biodisponibilité des molécules et pour éviter les troubles digestifs.

 

 

2ème schéma : la prise discontinue (N'a pas l'AMM)  👉🏻

Ce schéma n’a été étudié que chez les hommes HSH.

Ce schéma ne doit pas être utilisé :

    • chez les hommes infectés par le VHB, 
    • chez les femmes.

Ordonnance :

Ténofovir disoproxil / Emtricitabine 245mg/200mg

  • 1ère prise: 2 comprimés à prendre en même temps entre 2h et 24h
                         avant le rapport sexuel.
  • 2ème prise : 1 comprimé à prendre environ 24h (+/- 2h) après la 1ère prise.
  • 3ème prise : 1 comprimé à prendre environ 24h (+/- 2h) après la 2ème prise.

En cas de rapports sur une période plus longue, poursuivre avec 1 comprimé par jour jusqu’à  2 jours après le dernier rapport sexuel à risque.

Ce schéma ne peut être proposé qu'aux hommes hétérosexuels si le schéma continu recommandé n’et pas accepté. 

Le malade doit être capable de vous redire lui même avec précision le schéma lorsque vous lui prescrivez et il est fort utile de lui redemander de vous redire le schéma lorsque vous le revoyez en contrôle afin de s'assurer qu'il a bien compris le mode de prise.

                                                                                               💎💎💎

Quelque soit le schéma, bien informer le patient que la règle d'or à suivre est : OBSERVANCE = EFFICACITÉ.

                                                                                                        💎💎💎

 

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VI) Comment faire une prescription de PrEP en pratique en MG ?

On a vu les ordonnances types plus haut, mais la prescription de prEP ne doit pas se résumer à une simple ordonnance. Il convient donc de procéder par les étapes suivantes : 

ETAPE 1 : Counseling sur la PrEP et la santé sexuelle (Education thérapeutique du patient) On verra plus loin comment aborder ce sujet en pratique lors d'une cs.

ETAPE 2 : Vérifier l'absence de contre-indications à la PrEP

ETAPE 3 : Choisir le schéma d'administration avec le patient

ETAPE 4 : Prescrire le bilan pré PrEP et la première ordonnance de PrEP (Bien dire au patient d'attendre les résultats du bilan avant de commencer la PrEP) 

ETAPE 5 : Fixer le prochain rendez-vous à 1 mois avec le bilan bio à faire à J+1 mois => Sérologie VIH, ALAT, Clairance Créat, Recherche des IST.

ETAPE 6 : Revoir le malade tous les 3 mois avec le bilan biologique à faire => Sérologie VIH, ALAT, Clairance Creat, Recherche des IST, vit D, Phosphorémie, sérologie VHC selon risque (pratique sexuelle avec risque de saignement), test de grossesse selon risque.

ETAPE 7 : Ne pas oublier de prescrire les vaccinations selon les recommandations et particulièrement :

→ Hépatite B

→ HPV

→ Hépatite A

Il n'est pas toujours évident d'aborder les questions de sexualité avec les patients en consultation, pourtant le rôle du MG est d'identifier dans sa patientèle quel patient peut avoir besoin de la PrEP.  Il s'agit donc de pouvoir aborder le sujet global de la vie sexuelle de nos patients lors des consultations afin d'identifier les sujets à risque d'exposition au VIH pour ensuite proposer les différents moyens de prévention dont la PrEP.

Nous vous proposons quelques conseils pour aborder ce sujet dans le point suivant 👇

IV) Comment aborder le sujet de la santé sexuelle des patients ?

Tout d'abord pour commencer à aborder le sujet, vous pouvez dire cette phrase toute faite, à tous vos patients : 

«Je vais vous poser quelques questions sur votre santé sexuelle. La santé sexuelle est très importante pour votre santé globale, je pose donc ces questions à tous mes patients."

puis enchaîner par : 

"Avant de commencer, avez-vous des questions ou des préoccupations sexuelles dont vous aimeriez discuter ? »

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IV) La PrEP chez les adolescents (cas particulier à connaître)

La PrEP est particulièrement recommandée chez les adolescents ayant une surexposition au VIH, tout particulièrement les adolescents HSH ou les adolescents transgenres.

La PrEP peut être prescrite à des mineurs, sans obligatoirement en informer leurs parents ou leur tuteur :

👉🏻 Le mineur choisit un majeur référent l’accompagnant au cours sa prise en charge : parent, proche, une personne faisant partie du personnel médical.

 

Voilà à ce stade, vous êtes théoriquement en mesure de prescrire et de suivre un patient sous PrEP. 👍👍👍

Attaquons maintenant la 2ème partie de cet épisode en cliquant sur la vidéo du Dr Boyer, infectiologue au CHRU de Nancy qui vous résume les éléments clefs à retenir 😉
Rendez-vous après la vidéo pour les QCM ! Bonne projection 🎥 😉
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