Revoir en 1 heure l’otoscopie en médecine générale - Quizz otoscopiques

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Épisode 3 : Reconnaître les principales images otoscopiques des otites chez l’adulte



La phrase du jour :

 

« L'otite externe nécrosante est une urgence vitale »

Nous allons voir dans cet épisode les principales images otoscopiques à connaître chez l'adulte. 
Pour cela, nous vous proposons de suivre, un plan très simple, celui de l'anatomie de l'oreille. 

Nous allons décrire les principales pathologies de l'extérieur de l'oreille vers l'intérieur.

  1. L'oreille externe : pavillon et conduit auditif externe
  2. Le tympan (oreille moyenne)
  3. La caisse du tympan et les osselets (oreille moyenne)

I) Oreille externe 

L'oreille externe comprend le pavillon et le conduit auditif externe (CAE). Les pathologies les plus fréquentes sont : 

  • l'hématome du pavillon
  • le zona du pavillon
  • l'eczéma du CAE 
  • les otites externes 
  • les ostéomes du CAE 

Nous allons voir ensemble l'essentiel à savoir sur ces 5 pathologies, c'est parti 🚀🚀🚀

Mais avant cela petit rappel : 🧐 Mais au fait à quoi sert le cerumen ?? 

Le cérumen joue un rôle protecteur important pour la peau du CAE. Il est composé des sécrétions des glandes sébacées et cérumineuses. Son pH acide et sa nature cireuse constituent une barrière chimique avec une action antibactérienne, et permettent de piéger les corps étrangers. Pour ces raisons, il ne faut pas chercher à enlever à tout prix le cérumen !!! Info à faire passer aux patients 😉

Mes conseils d'ORL aux malades :

"Si vous utilisez des cottons tiges et que vous n'avez pas de bouchon : ok continuez pas de souci par contre si vous faites des bouchons ou des otites externes souvent : STOP".

Dans ce dernier cas, je conseille aux patients : "nettoyez vos oreilles avec un mouchoir en papier sur le petit doigt et n'allez pas plus loin dans votre oreille que ce que le petit doigt peut aller !"

J'ai même fait une publication dans le New England Journal of Medicine sur ce sujet, regardez 👉🏻 Article sur le cérumen  🤣

 

Hématome du pavillon ou othématome 

Suite à un choc, souvent sports de combat ou rugby.
Le reconnaître 👉🏻  perte des reliefs du pavillon de l'oreille 👇

                                                                                              hematome-oreille-othematome-dpc-medecine-generale

Savoir agir 👉🏻  consultation ORL en urgence pour incision drainage afin de prévenir "l'oreille en choux fleur" 🧨🧨🧨  + Augmentin 1g 3x/j sur 7 jours pour prévenir la chondrite.

Zona du du pavillon

Le reconnaître 👉🏻 bouquet de vésicules sur un fond erythémateux au niveau de la conque du pavillon à l'entrée du CAE

                                                                            zona-oreille-pavillon-dpc-medecine-generale

Savoir agir 👉🏻  Adresser en urgence en centre hospitalier ou clinique pour corticothérapie (après avoir éliminé une kératite) et Aciclovir IV pour prévenir la survenue d'une paralysie faciale périphérique : complications principales du zona auriculaire.

Pour tout savoir sur les PF, cliquez ici  👉🏻Reco paralysie faciale

 

Eczéma du CAE

Le reconnaître 👉🏻  prurit du CAE avec très peu de cérumen et peau légèrement éryhtémateuse. C'est vraiment le prurit et l'absence d'autre lésion qui fait le diagnostic.
Savoir agir 👉🏻  Eviction des cottons tiges, application d'huile d'amande douce ou si symptômes intenses : Diprosone lotion en bain d'oreille.


Les otites externes (OE) 

Il y en a 3 grandes : 

  1. OE bactérienne 
  2. OE mycosique 
  3. OE nécrosante ("maligne") 

L'OE bactérienne, ce n'est pas compliqué à diagnostiquer. Le conduit est tellement œdématié que le spéculum ne rentre pas et lorsque vous appuyez sur le tragus le patient ressent une vive douleur. Il n'y a pas de fièvre et parfois une histoire de baignade récente.

Le traitement est LOCAL : Aspirer l'oreille au microscope chez l'ORL, placer un pansement de type pop auriculaire et des gouttes d'ofloxacine pendant 7 jours. 

                              🧨🧨🧨AUCUNE INDICATION et SURTOUT AUCUNE EFFICACITE d'une antibiothérapie per os 🧨🧨🧨

L'OE mycosique, le CAE est accessible à l'examen, le patient n'a pas mal mais à un prurit intense +/- une otorrhée légère.  Surtout vous verrez dans le CAE la mycose qui ressemble à du côton 👇

                                                                  otomycose-otite-externe-dpc-medecine-generale

Savoir agir 👉🏻 Eviction de l'eau dans l'oreille (humidité = accélère la pousse mycosique), prélèvement par écouvillon pour analyse mycologique si possible, traitement local par auricularum 21 jours, si récidive => cs ORL pour prélèvement et antimycosique adapté. Le traitement est aussi ici toujours local sous forme de gouttes auriculaires.

L'otite externe nécrosante (="maligne") 

L'otite externe nécrosante est une urgence vitale mais rare, il faut donc savoir y penser. 

Elle touche les patients immunodéprimés (diabète...), il s'agit d'une otite externe résistante au ttt habituel local de l'OE. Elle est décrite comme très douloureuse, mais pas toujours ; au contraire dans les tableaux d'immunodépression les algies sont parfois minimes et la fièvre souvent absente !

Savoir agir 👉🏻 Devant toute otite externe chez l'immunodéprimé n'évoluant pas favorablement après 7 jours de soins locaux pensez à une otite externe nécrosante et adressez le malade chez l'ORL.

L'OE nécrosante est une ostéite nécessitant une bi-antibiothérapie IV prolongée plusieurs semaines avec pose de ligne veineuse ou de chambre implantable.

On arrive à la fin des pathologies de l'oreille externe... 

Ostéomes du conduit (=exostoses)

Les reconnaitre 👉🏻 Formations osseuses, blanches obstruant le CAE.

osteome-exostose-conduit-dpc-medecine-generale-otoscopie

Savoir agir 👉🏻  Aucun traitement nécessaire sauf si l'on ne voit plus le tympan 👍Ils sont alors obstructifs et doivent être fraisés. 

osteome-exostose-tympan-oreille-dpc-medecine-generale

II) L'oreille moyenne 

Bon alors là aussi le sujet est vaste et nous allons résumer l'essentiel à savoir pour se débrouiller dans 80% des cas.

On a déjà vu les otites moyennes aiguës et les otites séreuses chez l'enfant.

L'otoscopie est identique chez l'adulte, inutile de revenir dessus : les aspects tympaniques sont les mêmes. Je rappellerai juste que les otites séreuses chez l'adulte sont rares et qu'une otite séreuse unilatérale doit faire rechercher un cancer ORL par nasofibroscopie. 

                             🧨 Otite séreuse unilatérale = cancer pharyngé jusqu'à preuve du contraire donc 👉🏻 cs ORL 🧨 

On va donc parler des otites chroniques, là les patients n'ont pas mal, n'ont pas de fièvre. il s'agit de patient ayant des surdités ou des otorrhées.

Dans les otites chroniques le monde se divise en 2 catégories :

  1. Les otites chroniques cholestéatomateuses 
  2. Les otites chroniques non cholestéatomateuses

Le cholestéatome est la présence d'épiderme normal du conduit auditif externe ayant franchit la barrière du tympan et se développant comme un processus tumoral dans la caisse du tympan entraînant une lyse des osselets et si rien n'est fait une paralysie faciale. En France, le stade de paralysie faciale est rare, les patients sont vus avant avec surdité-otorrhée. 

Il y une zone du tympan plus fragile que les autres, c'est sa partie supérieure appelée pars flaccida, c'est à partir de cette zone que les cholestéatomes se forment dans 90% des cas. 

La pars flaccida représente le 1/4 supérieur et la pars tensa tout le reste de la membrane tympanique comme vous le voyez ci dessous 👇

                                                        tympan-pars-flaccida-pars-tensa
Ci dessous, exemple de cholestéatome avec cérumen s'accumulant dans la partie supérieure du tympan.


🧨🧨 Ces croûtes dans cette zone ne sont jamais anodines.Si vous en voyez, adressez le malade à l'ORL pour qu'il les aspire et regarde derrière elles s'il y a un cholstéatome 🧨🧨


cholesteatome-otite-chronique-tympan-dpc-medecine-generale

 

Une fois que l'on enlève ces croûtes voilà ce que l'on peu voir 👇 

cholesteatome-oreille-dpc

Vous voyez que le tympan est érodé et qu'il existe une souffrance des osselets sous jacent, il s'agit d'un cholestéatome.

Les principales otites chroniques non cholestéatomateuses sont représentées par : 

  • Les perforations tympaniques (simple)
  • Les poches de rétraction
  • Les tympanoscléroses

La perforation tympanique

La reconnaître 👉🏻  il est parfois difficile de différencier une perforation d'une poche de rétraction. En effet dans les poches de rétraction, le tympan est tellement fin et adhérent aux osselets qu'il peut donner l'impression de ne plus être là. 

Astuce 👉🏻 Faites faire un valsalva au patient, s'il s'agit d'une poche de retraction vous verrez le tympan se déployer sous vos yeux. Pour voir un exemple cliquez sur la vidéo ci-dessous 👇

poche-retraction-valsalva

Les perforations du tympan peuvent être récentes et dans ce cas vous verrez un petit hématome sur le tympan 👇

                                                               perforation-tympan-otosccopie

Quand une perforation est récente et inférieure au 1/4 de la surface du tympan, elle peut cicatriser toute spontanément.

Il est important face à une perforation de préciser : 

  • son ancienneté (estimée) 
  • sa localisation (antérieure, inférieure, etc) 
  • son caractère marginal ou non 👉🏻  est ce que la perforation touche le cadre du tympan = marginale ou non = non marginale ou simple

Pourquoi est-ce important le caractère marginal d'une perforation ? Car si elle est marginale, la perforation peut se compliquer de cholestéatome par migration de la peau du CAE dans la caisse.

Exemple de perforation marginale 👇

passeport sanitaire

Une perforation tympanique entraîne 3 grandes complications : 

  1. Une surdité (de transmission) 
  2. Des otites moyennes aiguës répétées en cas de pénétration d'eau 
  3. Une otorrhée en cas d'appareillage auditif 

Retenez bien ceci : un tympan perforé ne supportera pas un appareil auditif obstruant le conduit, une otorrhée va se produire. Il faut donc prendre garde aux perforations "bien tolérées par les malades d'un certain âge car s'ils doivent un jour avoir un appareillage auditif, le port de l'appareil va poser problème !

           🧨 Une perforation tympanique est une contre indication à un appareillage auditif en conduction aérienne 🧨

Les poches de rétraction 

Il s'agit d'une invagination de la membrane du tympan vers l'intérieur de la caisse du tympan moulant +/- les osselets. En moulant les osselets, la poche peut entraîner leur lyse et donc une surdité de transmission. Le moteur de cette "aspiration" du tympan vers l'intérieur est un défaut d'ouverture de la trompe d'Eustache. 

Fermeture de la trompe d'Eustache => endopression de la caisse négative => aspiration du tympan => lyse des osselets => surdité de transmission par dyscontinuité ossiculaire.

Ci dessous poche de rétraction globale du tympan (l'espace de la caisse du tympan devient alors virtuel en quelque sorte)

Otite-atelectasique-tympan-dpc-medecine-generaleOtite-atelectasique-tympan-otoscopie

 

 

La tympanosclérose 

Il s'agit d'un dépôt de calcaire dans la couche de la membrane du tympan. Il s'agit dans 99,9% des cas d'une cicatrice d'otite moyenne aiguë durant l'enfance ou de pose d'aérateur trans-tympanique

Ci-dessous, tympanosclérose du quadrant antéro inférieur du tympan gauche.

tympanosclerose-tympan-otoscopie-otite-dpc-medecine-generale

Ci-dessous, une poche de rétraction postérieure avec une tympanosclérose  (Cela devient bon, vous commencez à bien comprendre, accrochez-vous 😉 ) 👇

poche-retraction-tympan-otoscopie

 

 

Voilà la partie texte de cet épisode 3 est terminée.


Place au quizz 🚀🚀🚀 

  • Pas le temps ?
  • C’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !