Épisode 2 : Reconnaître les principales images otoscopiques des otites chez l’enfant

La phrase du jour :

«Le diagnostic d'otite séro-muqueuse est fait en dehors (>3 sem) après toute otite moyenne aiguë.  »

Nous allons voir dans cet épisode les principales pathologies otoscopiques chez l'enfant.

Commençons par le plus fréquent : les otites moyennes aiguës (OMA).

1) Les Otites moyennes aiguës 

En fait la situation est très simple, il s'agit de différencier une OMA congestive des OMA purulentes. Pourquoi ? Car une OMA congestive n'aura jamais d'antibiothérapie alors que l'OMA purulente pourra parfois en nécessiter.

Quelques chiffres

L’otite moyenne aiguë = 2ème motif de consultation en pédiatrie. Infection la plus fréquente au cours de la 1ère année de vie. Un des enjeux de l’otite moyenne aiguë réside dans la juste prescription des antibiotiques afin de limiter l’antibiorésistance.

Mais de quelle otite parle-t-on ?

Otite signifie littéralement : « inflammation de l’oreille » Il existe des otites aiguës, chroniques, infectieuses, inflammatoires … Essayons d’y voir un peu plus clair SIMPLEMENT.

L’oreille est divisée en 3 parties : Oreille externe, oreille moyenne, oreille interne.

L’otite externe est une infection de la peau du conduit auditif (baignade).

L’otite moyenne aiguë est une infection de la caisse du tympan.

L’otite séreuse est une otite chronique inflammatoire non infectieuse, « l’otite séreuse est silencieuse ». Elle ne fait pas mal et souvent ni l’enfant ni les parents ne vont s’en plaindre.

Au fait pourquoi l’enfant est-il sujet aux otites moyennes aiguës ?

C’est très simple :

1. Durant l’enfance la trompe d’Eustache est courte, horizontale et souvent béante, elle constitue donc une voie d’accès facile depuis le rhinopharynx vers la caisse du tympan.
2. Les fosses nasales sont des zones d’échanges constantes avec l’environnement. Les antigènes aériens entrent en contact avec cette muqueuse et induisent une réaction de défense immunitaire entraînant une hypertrophie des végétations. Le rhinopharynx est donc un lieu de fréquentes infections virales qui peuvent facilement se propager dans la caisse du tympan via la trompe d’Eustache qui, vous le savez maintenant est courte, horizontale et béante chez l’enfant.

L’otite moyenne aiguë est d’origine rhinopharyngée
Rhinopharynx => Trompe d’Eustache=> Caisse du tympan (schéma)

Comment faire le diagnostic d’otite moyenne aiguë ?

Un mot = OTOSCOPIE, non deux = OTOSCOPIE BILATERALE

“Toute modification de l’état général ou fièvre d’un nourrisson impose une otoscopie bilatérale”

Ok jusque-là, rien de nouveau ! Attendez, lisez la suite…

Entre dire « otoscopie » et faire une otoscopie, il y a un monde. En 2002 Pichichero M.E. a publié une étude montrant que le taux de justesse diagnostique entre une otite séreuse et une otite moyenne aiguë était de 50% chez les pédiatres, 73% chez les ORL et 41% chez les médecins juniors en médecine générale. Et vous savez quoi ? Cette étude était réalisée sur des videos d'otoscopie alors dans la vraie vie… l’enfant bouge, crie, il y a du cerumen etc… le taux doit être encore plus faible. Par ici, si vous voulez lire : Diagnostic Accuracy, Tympanocentesis Training Performance, and Antibiotic Selection by Pediatric Residents in Management of Otitis Media

🎉🎊🎉🎊 Mes trucs et astuces pour faire une otoscopie 🎉🎊🎉🎊

1. Créer un environnement rassurant pour l’enfant, j’évite les termes « Ne bouge pas » avant de commencer l’examen… car Ne bouge pas chez l’enfant peut être entendu comme si tu bouges, tu vas avoir mal Détourner son attention, avec les parents à côté, une peluche, un écran. La peluche a des oreilles ? Je fais une otoscopie de la peluche. L’enfant est plus grand ? Je lui dis que je vais faire une photo comme pour un selfie avec un smartphone.
2. Avoir une anse pour retirer le cérumen ! Dans la vraie vie, il y a toujours un peu de cérumen à retirer. La meilleure anse que je connaisse est celle-ci : elle fait de la lumière, ressemble à un jouet et rassure l’enfant.

L’otoscopie doit permettre de répondre à une seule question : est-ce une otite congestive ou purulente ?

• Otite congestive = tympan rouge. Une simple rougeur du tympan n’est pas spécifique d’une infection bactérienne.
• Otite purulente = tympan rouge ET bombé !

Rechercher rapidement les complications possibles

Les complications sont rares mais graves. Elles sont dues à l’extension de l’infection aux structures anatomiques adjacentes.

1. MASTOIDITE (rare) => Décollement du pavillon de l’oreille, Signe de Jacques (Ancien chef de service ORL Nancy : si vous voulez connaître la vie qu’a été celle du Pr Jacques et de tous les autres professeurs de la faculté de médecine de Nancy c’est par ici : Histoire des professeurs de médecine de Nancy)
2. Paralysie faciale (rare) => Diffusion de l’infection dans le canal du nerf facial
3. LABYRINTHITE (très rare) => Diffusion de l’infection à l’oreille interne => Vertiges et surdité
4. MENINGITE (rare) => Diffusion de l’infection aux méninges

COMPLICATIONS = HOSPITALISATION EN URGENCE EN ORL

Le traitement

C’est simple, tout ce qu’il faut savoir est là 👇

Et les otites à répétition ?

On parle d’otite moyennes aiguës à répétition au-delà de 3 épisodes d’otites collectées en 6 mois.
Devant ce cas de figure, il faut identifier et traiter les facteurs de risque de récidives :

• Vie en collectivité
• Tabagisme passif
• Allergie
• Carence martiale

En cas de persistance malgré cette éviction, il faut adresser l’enfant chez l’ORL pour pose d’aérateurs trans-tympaniques.(ATT)

Quelles sont les indications de pose ORL d'ATT ?

Du coup, en fait en MG, il convient de savoir repérer les otites séro-muqueuses (OSM) et ensuite de les adresser à l'ORL pour qu'il vérifie si les critères de pose d'ATT sont présents ou pas. Le plus difficile est donc de ne pas sur diagnostiquer d'otite séro-muqueuse qui n'en sont pas et de l'autre côté de ne pas passer à côté...

Le grand classique du sur-diagnostic des OSM est de prendre l'épanchement rétro tympanique présent 1 à 2 mois après une OMA pour une OSM...

Regardez que faire après une otite moyenne aiguë 👇

2) Les otites séro-muqueuses

On parlera donc d'otite séreuse ou d'otite séro-muqueuse quand il persiste un LIQUIDE RÉTRO TYMPANIQUE  EN DEHORS et A DISTANCE d'une otite moyenne aiguë. 

On parle d'otite séreuse quand le liquide est fluide et ressemble à de l'eau. On parle d'otite muqueuse quand le liquide est épais, gluant. On ne s'en aperçoit qu'après coup au bloc opératoire quand on aspire le liquide avant de placer un aérateur.

Otite muqueuse => aspect "opaque du tympan" 

Otite séreuse => bulles et niveaux hydroaériques.

        💎L'otite séreuse touche 50% des enfants de moins de 5 ans et guérit spontanément < 3 mois chez la plupart des enfants.💎

Devant une otite séreuse, il convient de : 

1. Eliminer les facteurs de risque 👉🏻 Tabagisme passif, RGO, allergies, carence martiale.
2. Autonomiser l'enfant sur le mouchage 👉🏻 <2 ans = lavages de nez puis mouche bébé mais après 2 ans, il faut insister pour que l'enfant se mouche tout seul.

        💎 Après 2 ans, le mouchage doit être acquis et autonome, et EVICTION du RENIFLEMENT +++  💎

         💎 L'acquisition du mouchage est un tournant évolutif CAPITAL pour un enfant et éviter les OSM  💎

Quand adresser chez l'ORL ?

Devant toute otite séro-muqueuse c'est à dire, vous le savez maintenant, devant tout épanchement rétro-tympanique à distance de toute OMA.

L'ORL confirmera le diagnostic et évaluera l'intérêt de poser ou non un aérateur trans-tympanique (ATT).

• OTITE SERO MUQUEUSE AVEC 
  • surdité BILATERALE > 30 dB ou retard de langage
  • ou poche de retraction tympanique 
  • ou otites moyennes aiguës répétées >5/hiver
  • ou fente palatine, insuffisance vélaire

Qu'est ce qu'une poche de rétraction ? 

Il s'agit d'une zone de la membrane du tympan qui est "attirée" vers l'intérieur de la caisse du tympan par défaut de ventilation par la trompe d'Eustache. En fait, quand la trompe d'Eustache ne s'ouvre pas suffisamment, il se crée une pression négative dans la caisse du tympan ce qui "attire" la membrane du tympan. Cela est dangereux, car si la membrane se colle aux osselets, une lyse de ceux-ci peut avoir lieu et engendrer une surdité de transmission.

Sur cette otoscopie 👆, vous voyez que le tympan est accolé à l'articulation de l'étrier.

"C'est pas clair ? " Voici l'annotation de l'otoscopie 👇

"Myringosclérose" 👉🏻 kesako ? On parle aussi de tympanosclérose, c'est un synonyme.
Il s'agit d'un dépôt de calcaire dans la couche du tympan, témoin d'un processus inflammatoire ancien et révolu. 
Une pose d'aérateur transtympanique ou une otite moyenne aiguë perforée peut cicatriser en créant un dépôt "calcaire" formant ainsi une myringosclérose. 

3) Les otites externes

Il s'agit de la classique otite douloureuse, aiguë après une baignade l'été. 
Il n'y a pas de fièvre.
La pression du tragus est douloureuse. 
L'otoscopie est impossible car l'oedème de la peau du conduit auditif est tel que le conduit est en fait fermé 👇

Le traitement est local et non per os. Il consiste en gouttes d'oflocet auriculaire une pipette entière dans l'oreille 2 fois par jour pdt 7 jours. 
Si l'oflocet ne rentre plus dans le conduit auditif, il convient de placer un pansement d'oreille appelé "pop auriculaire" qui permettra de faire diffuser les gouttes à même la peau toute la journée. Il convient de le retirer au bout de 48 à 72 heures, on peut le laisser 8 jours au maximum.

Pop auriculaire : 

En cadeau 🎁🎁🎁 voici 3 fiches résumant la conduite à tenir devant une otite moyenne aiguë, une otite séreuse et les indications chirurgicales ORL chez l'enfant selon les recommandations récentes de la HAS et des sociétés savantes.

Voilà la partie texte de l'épisode 2 est terminée.

Place au quizz.

• Pas le temps pour les QCM ?
• C’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme