Épisode 1 : Comment réaliser une otoscopie ?

La phrase du jour :

Nous allons voir dans cet épisode comment réaliser une otoscopie, c'est à dire plus simplement, comment voir le tympan dans de bonnes conditions afin de poser un diagnostic.

Le matériel indispensable

A) Enlever le cérumen 

Pour voir correctement le tympan, le secret est pour parti dans le matériel que vous avez.
Il ne suffit pas d'avoir un otoscope en or massif, il faut pouvoir enlever le cerumen ! Dans la vraie vie, il y a toujours un peu de cérumen à retirer.

La meilleure technique pour enlever le cérumen chez l'enfant est une anse LED amusante pour rassurer l'enfant, elle fait de la lumière, ressemble à un jouet et rassure les enfants notamment : 

Vous pouvez les commander ici sur Amazon 👇

KleanEars Kids cérumen Remover Outil Baby Safe 4 Pcs LED éclairage Oreille Pick cuillère cérumen Remover Curette Pinces Oreille cuillère Nettoyage

Pour les adultes, la meilleure solution est de faire un lavage d'oreille pour enlever le cérumen. Le meilleur système que je connaisse est celui-ci.

Toujours utiliser de l'eau tiède, l'eau trop chaude ou trop froide entraîne une stimulation calorique de l'oreille interne et peut créer un vertige rotatoire.

Ce système se branche au robinet, il vous faudra donc un point d'eau dans votre salle de consultation pour vous en servir.

                                                                              Ear Wash System WelchAllyn 👇

Si vous n'avez pas de point d'eau disponible, vous pouvez acheter une poire de lavage d'oreille et la remplir d'un énéma = liquide d'eau tiède un peu savonneuse (Utiliser du savon liquide). Le savon permet de mieux décoller le cérumen de la peau de l'oreille du conduit auditif.

Pour le commander, voici un lien Amazon 👉🏻 Cliquez ici pour allez sur Amazon

B) Choisir l'otoscope

Il y a plusieurs types d'otoscopes : classique, pneumatique et connecté.

Je vais faire un tour des otoscopes que je trouve les plus performants. Je précise que je n'ai aucun lien d'intérêt avec les fabricants. D'ailleurs, vous savez quoi en ORL, on n'utilise pas "vos" otoscopes, on utilise un microscope comme celui-là  par exemple 👇

Le gros intérêt du microscope est de pouvoir faire une otoscopie en ayant les deux mains libres ! Cela change tout, cela permet de faire des aspirations et des soins locaux. 

Bref, revenons aux différents otoscopes.

Otoscope classique 

Les otoscopes sont dits "classiques" quand ils ne sont pas numériques. Le plus performant selon moi est le macroview de WelshAllyn.

Vous devrez clipser un manche de lumière LED sur la tête de ce otoscope 👆(Pas de panique, ils en vendent avec) 

L'otoscope se tient de 2 grandes façons : 

1. Prise marteau
2. Prise "ulnaire"

La prise ulnaire car l'ulna est contre la tête du patient.

Il faut privilégier la prise ulnaire car elle permet, notamment chez les enfants +++, de vite ressentir un mouvement de la tête du patient lors de l'examen et donc de retirer l'otoscope très rapidement pour éviter de blesser le patient.😉

Parlons maintenant de l'otoscope pneumatique. Ce type d'otoscope est carrément sous utilisé en France alors qu'il est super super pratique pour faire le diagnostic d'une collection rétro tympanique. L'intérêt de diagnostiquer une collection rétro tympanique est CAPITAL dans 2 grandes situations : 

1. L'otite moyenne aiguë (OMA) 👉🏻  est-elle congestive ou collectée ? La réponse à cette question change la prise en charge thérapeutique comme vous pouvez le voir dans cette fiche sur les OMA 👇
2. L'otite séreuse de l'enfant 👉🏻https://www.guideline.care/conduite-a-tenir/orl/otite-sereuse-de-l-enfant

Cette fiche comme près de 200 autres est disponible ici 👉🏻 https://www.guideline.care/conduite-a-tenir/orl/otite-moyenne-aigue  

L'otoscope pneumatique

Il permet à l'aide d'une petite poire d'insuffler de l'air dans le conduit auditif pendant que l'on réalise l'otoscopie. 

1. Lorsque la caisse du tympan est remplie d'air (situation normale),  vous verrez la membrane du tympan se mobiliser sous la pression de l'air que vous insufflez.
2. S'il y a une collection par contre, la membrane tympanique sera immobile signant un épanchement rétro tympanique, et ça c'est super pratique ! 

En effet une otite moyenne aiguë congestive 👇 ne nécessitera pas d'antibiothérapie selon les recommandations HAS de la SFORL.

Une otite moyenne aiguë collectée, c'est à dire avec un épanchement liquidien purulent à la place de l'air dans la caisse du tympan, pourra nécessiter une antibiothérapie 👇

Pour les otites séreuses, il est parfois difficile d'identifier un épanchement rétro tympanique chez l'enfant… les aspects otoscopiques sont très variables d'un patient à l'autre 👇

L'otoscope numérique 

Ce type d'otoscope permet de prendre une photo ou une video de l'otoscopie. Le gros intérêt est de demander en cas de doute un avis à votre correspondant ORL. La demande d'un avis sur une image de manière asynchrone se nomme la télé expertise. Elle est rémunérée par la CPAM depuis 2019.

Il existe deux niveaux de téléexpertise : l'interprétation ponctuelle d'une photo par ex Fond d'œil, otoscopie, photo d'une lésion cutanée, on parle de niveau 1. Pour le suivi d'une maladie chronique et la demande d'avis, on parle de niveau 2.

Pour une téléexpertise otoscopique dite de niveau 1, vous recevrez 5 euros, et l'ORL requis 12 euros. 

Il y a une limite, pour le médecin requis, de 4 téléexpertises de niveau 1 rémunérées par an pour un même patient. Pour le médecin requérant, la rémunération est limitée à 500 euros par an.

Les rémunérations s’effectuent à l’acte pour le médecin requis et sous la forme d’un forfait annuel pour le médecin requérant. C’est uniquement au médecin requis de facturer l’acte ; à partir de cette facturation avec la cotation appropriée en TE1 ou TE2, l’Assurance Maladie calcule automatiquement la rémunération du médecin requérant. Le médecin requis est payé en quelques jours (comme pour un acte présentiel), alors que le requérant est payé pour l’ensemble de ses demandes au début de l’année suivante.

Pour tout savoir de la télé expertise en MG cliquez ici 👉🏻 Téléexpertise en savoir plus

Une aide à l’équipement des médecins libéraux est instaurée par le biais de 2 nouveaux indicateurs inscrits dans le volet 2 du forfait structure :

• un indicateur de 50 points (soit 350 €) permettant de s’équiper en vidéotransmission, de mettre à jour les équipements informatiques et de s’abonner à des plateformes de télémédecine pour assurer des actes de téléconsultation dans des conditions sécurisées ;
• un indicateur de 25 points (soit 175 €) permettant de s’équiper en appareils médicaux connectés. Pour 2019, la liste des équipements retenue est la suivante :
  • oxymètre connecté,
  • stétoscope connecté,
  • dermatoscope connecté,
  • otoscope connecté,
  • glucomètre connecté,
  • ECG connecté,
  • sonde doppler connectée,
  • échographe connecté,
  • mesure pression artérielle connectée,
  • caméra (utile pour regarder l’état de la peau par exemple) connectée,
  • outils de tests visuels, audiogramme connectés,
  • matériel d’exploration fonctionnelle respiratoire dont le spiromètre et le tympanomètre connectés.

La meilleure solution (et de loin) pour l'otoscopie numérique est d'acheter un oto-endoscope et de l'adapter à votre smartphone. Vous profiterez ainsi des qualités photo et vidéos exceptionnelles des iPhones d'Apple® par exemple.

Voici un lien où s'en procurer : https://endoscope-i.com/

Vous pouvez aussi acheter l'otoscope macroview dans une version numérique. En effet, le macroview est disponible en version classique et en version numérique. 

Combien cela coûte ? 

Comptez 600 euros pour le macroview classique, 1000 euros pour le modèle digital et 1500 euros pour l'oto endoscope qui s'adapte à votre smartphone. 

Ce type de matériel a une durée de vie très longue, comptez 15 ans en usage standard.

L'otoscopie à proprement parler : 

Une fois que vous retirez le cérumen, il vous faudra vaincre l'obliquité naturelle et constante du conduit auditif externe. En effet, le conduit auditif externe est coudé et donc pour effacer ce coude, il convient de tracter en arrière le pavillon de l'oreille 👇

Ensuite, il ne faut pas se jeter sur l'observation de la membrane tympanique, regardez la peau du conduit auditif externe afin de déceler une pathologie du conduit auditif externe.

Ensuite, voilà enfin le temps de l'observation de la membrane du tympan.

On divise par convention le tympan en un quadrant : 

PS PostéroSupérieur AS AntéroSupérieur PI PostéroInférieur AI AntéroInférieur

Autre élément important à signaler : pour observer un tympan, il faut bouger un petit peu l'otoscope dans différents angles de vues car la membrane n'est pas strictement perpendiculaire au conduit auditif externe (CAE). Le tympan est dans un PLAN OBLIQUE en bas et en avant. Ce plan est même très très oblique en bas et en avant chez le nourrisson. Avec la croissance, le tympan devient moins oblique mais ne sera jamais dans un plan perpendiculaire au CAE.

Ainsi ce que vous voyez net sur le quadrant PS ne le sera pas forcément sur le quadrant AI.

C'est pour cela que l'otoscope macroview est très pratique car il possède une molette de réglage de la mise au point 👇

Le tympan normal 

Un tympan normal a une membrane fine et transparente.

Comme vous le savez, le tympan est dans un plan oblique en bas et en avant.

Cela explique donc que la lumière de l'otoscope se réfléchisse en bas et en avant... à la condition que la membrane soit transparente et fine... 👇

Souvent la vascularisation autour du manche du marteau est interprétée comme une otite congestive alors qu'elle est tout à fait normale et fréquente 👇

Pensez devant une otalgie à tympan normal ou légèrement inflammatoire à un SADAM Syndrome Algo Dysfonctionnel de l'Articulation Temporo-Mandibulaire => SADAM.

              🎁🎁🎁  En cadeau, voici une fiche résumée de la conduite à tenir en cas d'otalgie chez l'adulte : 🎁🎁🎁

Tympan normal commenté :

Cliquez sur cette vidéo pour voir brièvement les éléments notables à reconnaître sur un tympan normal. 

Voilà la partie texte de cet épisode 1 est terminée.

Place au quizz !
- Pas le temps ?
- C’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !