Épisode 4 : Parcours de soins dans le processus lithogène.

La phrase du jour

Nous allons maintenant passer en revue le parcours de soin dans la pathologie des lithiases urinaires.

Au départ le plus souvent, le patient est victime d’une colique néphrétique ⚡️. Les grands principes de la prise en charge d’une crise sont :

1. La reconnaître : « colique néphrétique, colique phrénétique »

Lombalgie unilatérale aiguë irradiant à l’aine ou aux organes génitaux externes évoluant classiquement par crise de 30 à 60 minutes avec nausées vomissements et agitation anxieuse.

2. Repérer les signes de gravité cliniques 🧨 🧨 🧨

Fièvre => Signe une pyélonéphrite en amont => risque de choc septique

Anurie => Signe un blocage bilatéral mettant potentiellement en péril les 2 reins !

=> Si oui urgence

3. Demander une imagerie dans les 48h si pas de fièvre ou d’anurie.

TDM rénale en fenêtre osseuse low dose à préférer au combo ASP + échographie +++ Allez au scanner directement, il est bcp plus informatif.

4. Traiter la douleur : Paracétamol + AINS avec créatinine connue récente si créat élevée ou pas d’effet de l'association Paracétamol + AINS => ttt antalgique morphinique injectable à dose croissante (en titration).

👉🏻  Kétoprofène 100mg en IV sur 20 minutes ou à la maison Diclofénac 75mg en IM

👉🏻  Comment faut-il boire durant la crise ? Ce n’est pas compliqué, on boit quand on a soif comme d’hab., la restriction ou l’hyperhydratation sont inutiles.

💎 Apports hydriques adaptés à la soif 💎

Si vous voulez faire quelque chose de plus que des AINS ou des morphiniques injectables, placez une bouillotte chaude à 40°C dans la région lombaire douloureuse, cela a prouvé son efficacité.

S’il existe une anurie ou une fièvre 👉🏻 services des urgences pour hospitalisation 🚑

Si sur le scanner à 48h, il y a un calcul de > 6 mm ou des calculs multiples 👉🏻 avis urologique en urgence pour discuter levée d’obstacle.

Et surtout, n’oublions pas de demander au malade de tamiser ses urines pour récupérer le calcul et le rapporter au labo pour analyse spectrophotométrique infra rouge +++

Vous l’aurez compris le temps de la colique néphrétique est celui de la gestion de la crise douloureuse par le médecin généraliste.

Si anurie/fièvre => urgences hospitalières

Si à 48h = lithiase > 6 mm => Avis urologique

Après l’orage de la colique néphrétique, dans le parcours de soin, arrive le bilan de 1ère intention à 4 à 6 semaines défini par le Comité Lithiase de l’AFU (CLAFU) :

Le bilan biologique de 1ère intention comporte donc :

1. Bilan sanguin le matin a jeun : Glycémie a jeun, Urée, Créatinine, Acide urique
2. Recueil des urines de 24h sur bocal décalcifié : Créatininurie, Urée urinaire, Natriurèse et Calciurèse
3. Recueil des urines du matin : ECBU, pH urinaire, densité urinaire et cristallurie.

Pour vous en souvenir, téléchargez l’app de l’AFU ici .

A la suite de ce bilan, soit vous avez trouvé une cause simple de lithiase urinaire (par exemple l’hyperparathyroïdie primaire) et vous la traitez, soit la cause n’est pas évidente et alors :

         - c’est le temps du néphrologue 👉🏻  demandez un avis en adressant le malade avec les résultats du bilan de 1ère intention et n’oublions pas la spectrophotométrie IR du calcul expulsé.

Il ne s’agit plus ici d’adresser le malade à l’urologue mais au néphrologue pour bilan de 2ème intention de lithiase urinaire.

Le néphrologue pourra alors poursuivre la démarche diagnostique du processus lithogène c’est à dire tenter d’expliquer comment et par quel déséquilibre biologique s’est formé un calcul, afin d’éviter toute récidive.

On peut résumer la prise en charge des calculs en 3 POINTS CLEFS :

• Calmer rapidement la douleur de la colique néphrétique
• REPÉRER les signes de complications mettant en danger le rein ( Fièvre/anurie/calcul > 6mm) si oui adresser à l’urologue.
• ADRESSER au néphrologue après le bilan biologique de 1ère intention si la cause du processus lithogène n’est pas évidente.

Une fois le processus lithogène retrouvé, il s’agit du temps de la DIÉTÉTIQUE.

Les lithiases se forment ou se préviennent par des modifications des apports alimentaires. PREVENIR une lithiase c’est donc MODIFIER le RÉGIME ALIMENTAIRE de façon PERSONNALISÉE.

Pour résumer : 

Sans rentrer dans les détails de la prise en charge nutritionnelle, il existe des conseils de base.

Le 1er à retenir est le suivant quel que soit le type de calcul:

👉🏻 L’absorption d’eau abondante = 2l/j permet de diluer les urines et de les amener sous le seuil de cristallisation

Pour les calculs les plus fréquents: oxalo-calciques:

un patient qui fait des lithiases calciques ne doit pas exclure le calcium de son alimentation !

👉🏻Il faut qu’il continue à avoir des apports normaux calciques.

Pourquoi ?

Sinon il va déstocker le calcium depuis ses réserves osseuses! Donc limiter les apports en calcium est complètement vain  car le malade va  puiser du calcium dans son lieu de stockage : l’os!  L’hyper-résorption osseuse  peut  induire une ostéoporose…

• Limiter évidemment les apports en oxalate ( attention a l’oxalate caché : sucrerie, aliments a base de gelatine)

conseil diététique à connaître : pour limiter l’hypercalciurie :

• Il faut limiter les apports en sel : 6g/j

👉🏻  il faut donc limiter les apports de viande à un seul repas par jour soit environ 150g.

Prenons l’exemple du patient qui a fait une colique néphrétique avec un calcul oxalo-calcique :

Si vous lui conseillez de boire 2 L d’eau par jour, de limiter ses apports en sel et ses apports en protéine à une seule prise par jour c’est déjà super efficace.

Pour les calculs d’acide urique :

ALCALINISER les urines : ( eau de vichy 500 mL/j) Maintenir un PH urinaire entre 6 et 7

Comme vous êtes arrivé au bout de la formation voilà une fiche qui récapitule tous les conseils diététiques que vous pouvez donner en fonction du type de calcul :

Recommandations diététiques en cas de lithiase rénale (PDF 198ko )

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️

Attaquons maintenant la 2ème partie de cet épisode sur les lithiases urinaires en cliquant sur la vidéo du Dr Meibody, néphrologue à Nancy qui vous résume les éléments clefs à retenir 😉

Rendez-vous après la vidéo pour les QCM ! Bonne projection 🎥 😉

• Pas le temps pour la vidéo ?
• Ce n’est pas grave, faites une pause, vous pourrez reprendre plus tard nous mesurons le temps de formation, chacun son rythme !