Épisode 2 : Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques. (AVCi)

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont caractérisés par la survenue brutale d'un déficit neurologique focal. Environ un quart des AVC sont des récidives survenant chez des patients ayant un antécédent cérébrovasculaire. Dans 75 % des cas, il affecte des patients âgés de plus de 65 ans.

Un AVC doit être évoqué devant tout déficit neurologique brutal (max < 2min), focal : 

Les manifestations cliniques des AVC ischémiques sont fonction des territoires artériels touchés 👇: 

Au delà de ces territoires, il faut retenir que les 3 signes suivants signent une occlusion d'un gros tronc artériel : 

• Aphasie
• Hémi négligence
• Hémianopsie latérale homonyme

Un de ces 3 signes cliniques constitue en soit un signe de gravité de l'AVC.

II) Comment faire le diagnostic ?

Le diagnostic + de l'AVC est fait par l'IRM cérébrale en urgence. La clinique ne permet pas de différencier AVC ischémique et hémorragique de façon formelle.

Il repose sur 3 critères : 

1. La présence de troubles de la conscience (Score de Glasgow abaissé) 
2. La présence d'une aphasie ou HLH ou héminégligence
3. Le score de gravité NIHSS 

Interprétation du score NIHSS : 

Score entre 1 et 4 : AVC mineur

Score entre 5 et 15 : AVC modéré

Score entre 15 et 20 : AVC sévère

Score > 20 : AVC grave

Dans 25% des cas la cause de l'AVC n'est pas retrouvée. 

3 grandes causes constituent 70% des AVC : 

1. L'athérosclérose
2. La cardiopathie embolique 
3. La microangiopathie de l'HTA engendrant des AVC "lacunaires"

Le bilan étiologique de l'AVC ischémique est donc celui des Fdr CV +++ 

Le rôle du médecin de 1er recours est surtout situé en amont de l'AVC (prévention primaire en contrôlant les FdrCV) et en aval (révention secondaire toujours en contrôlant les FdrCV mais aussi dans la prise en charge du handicap secondaire à l'AVC). En effet, la prise en charge aiguë d'un AVC relève du CH comportant une Unité NeuroVasculaire (UNV). 

III) Le nouvel outil d'évaluation du risque cardiovasculaire en prévention primaire : SCORE2 

L'évaluation du risque cardiovasculaire à 10 ans se fait grâce à l'outil SCORE2 Systemic Coronary Risk Estimation.  SCORE2 estime le risque individuel sur 10 ans d'événements cardiovasculaires mortels et non mortels (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) chez des personnes, apparemment en bonne santé, âgées de 40 à 69 ans présentant des facteurs de risque non traités ou stables depuis plusieurs années.

La différence entre l'outil SCORE de 2016 et SCORE2 (sa version mise à jour) de 2021 est la suivante : 

• SCORE 👉🏻 estimait le risque individuel sur 10 ans d'événements cardiovasculaires uniquement mortels
• SCORE 2 👉🏻 estime le risque individuel sur 10 ans d'événements cardiovasculaires mortels et non mortels (infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral)

⚠️⚠️⚠️ SCORE2 ne s'applique pas aux personnes présentant des Maladies Cardiovasculaires (MCV) documentées ou d'autres conditions à haut risque telles que le diabète, l'hypercholestérolémie familiale ou d'autres troubles lipidiques ou de la tension artérielle génétiques ou rares, l'IRC et les femmes enceintes. ⚠️⚠️⚠️

👉🏻 Retenons bien que cet outil s'adresse aux personnes "apparemment" en bonne santé sur le plan cardiovasculaire.

Pour estimer le risque total de Maladie CardioVasculaire (MCV) sur 10 ans d'une personne, il faut d'abord identifier le pays où elle vit et le tableau de risque correspondant à son sexe, son statut tabagique et son âge. Dans ce tableau, il faut ensuite trouver la cellule la plus proche de la TA et du taux de cholestérol non HDL de la personne. 

IV) Un mot sur le traitement à la phase aiguë de l'AVC ischémique

La seule chose à retenir en pratique c'est que notion de délai pour traiter un AVC est relative. En effet, certains ont peut-être en tête le délai de 4h puis 6h pour reperfuser un AVC ischémique. Ne tenez plus compte de ces délais car la reperfusion fait des progrès et celle-ci peut avoir lieu maintenant dans les 24h suivant un AVC ischémique. Donc encore une fois, tout AVC vu dans les 24h = Filière AVC en appelant le 15.

De plus "reperfusion" n'est pas synonyme uniquement de "thrombolyse", il existe aussi ce que l'on appelle la thrombectomie mécanique qui consiste à extraire le thrombus intra- artériel par un stent non implantable dit « retriever » et/ou par thromboaspiration.

                                                      💎💎  Thrombolyse = Injection intra veineuse en UNV et Thrombectomie = Traitement intra artériel en neuro radiologie interventionnelle.💎💎

V) Le traitement à la sortie de l'UNV et au long cours...

Nous pouvons retenir que les patients sortiront tous avec un traitement anti thrombotique : 

• soit un tt antiagrégant plaquettaire si la cause est l'athérosclérose ou l'HTA dans l'AVC lacunaire. 
• soit un ttt anticoagulant si la cause est une cardiopathie emboligène dont la principale est l'ACFA) 

De plus, s'il existe une sténose de la carotide interne cervicale, une endarteriectomie doit être discutée. Actuellement, le bénéfice de la chirurgie par endartériectomie sur sténose carotide asymptomatique serrée est modeste car le risque spontané d'infarctus cérébral est faible (1 % par an), alors que le risque opératoire avoisine 3 %. L'indication est donc discutée individuellement pour les patients ayant une sténose supérieure à 60 % et une espérance de vie supérieure à 5 ans. Elle nécessite une concertation multidisciplinaire (MG- chir- cardio- neuro).

Il y a 2 périodes en post AVC : 

• le 1er mois post AVC
• et après...

Durant le 1er mois, certains AVC ischémiques pourront bénéficier d'une double antiagrégation plaquettaire (DAP) : 

A distance, il s'agit de la prévention secondaire des FdrCV (ne pas oublier de discuter la prise en charge chirurgicale des sténoses carotidiennes lors du bilan CV +++) 

1. TA < 140/90
2. Sevrage tabagique
3. LDL Chol < 0.7
4. HbA1c < 7
5. BMI < 25 et activité physique régulière 

Surveiller le ttt antiagrégant plaquettaire : 

Voilà la partie texte de cet épisode 2 est terminée.

Installez-vous confortablement ☕️ ☕️ ☕️  et visionnez la vidéo du Dr Damian Douarinou, Neurologue en unité neuro-vasculaire (UNV) à Nancy, qui vous explique tout cela en détail.
Bonne projection 😉

Rendez-vous après la vidéo pour les QCM !

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