Cas clinique de la semaine 42 - Douleurs cancéreuses en médecine générale

Introduction

Au terme de ce cas clinique vous aurez revu :

- Quand penser à une douleur neuropathique et comment la diagnostiquer ?

- Comment faire une conversion d'opioïdes ?

- Comment gérer les ES des opioïdes ?

- Comment traiter une douleur neuropathique ?

A la fin du cas clinique corrigé :

Une fiche de synthèse sur l'équivalence des opiacés et leur durée de prescription

Cas clinique de la semaine 42 - Douleurs cancéreuses

Vous suivez à votre cabinet de médecine générale Mme Sylvestre, 53 ans, mariée et sans enfants. Elle est suivie pour un cancer du sein métastatique au niveau osseux (costal gauche et rachis lombaire). Elle est traitée par hormonothérapie et thérapie ciblée. Elle n’a pas d’autres antécédents notables.

Elle prend depuis quelques temps le traitement par TRAMADOL Libération Prolongée 200mg matin et soir que vous lui avez prescrit. Depuis plusieurs jours elle est obligée de prendre de façon systématique son PARACETAMOL 1g matin, midi et soir et reste douloureuse.

Vous souhaitez éliminer une douleur neuropathique lors de votre examen clinique.

Quelle échelle allez-vous utiliser ?

EVA
DN4
DN5
Questionnaire Douleur de Saint-Antoine

La bonne réponse est B.

Réponse A : faux. L'échelle Visuelle Analogique est utilisée pour coter l’intensité de la douleur mais ne présage pas de sa typologie.

Réponse B : vrai. L'échelle Douleur Neuropathique 4 permet de dépister une douleur neuropathique de façon rapide et simple. Le patient doit remplir 4 critères sur 10.

Cette échelle est disponible (comme plus de 100 scores cliniques) avec calculateur intégré en cliquant ici : DN4

Réponse C : faux. L’échelle Douleur Neuropathique est sur 4 critères positifs.

Réponse D : faux. Le QDSA est un questionnaire long qui permet de préciser la sémiologie douloureuse et son vécu. Il ne semble pas adapté dans la situation actuelle.

En synthèse :

EVA => Quantification de la douleur

DN4 => Y a t'il une composante neuropathique ?

QDSA => Douleurs chroniques => Vécu du patient ?

Mon tip de médecin de soins palliatifs 💎 :

Quand une douleur est résistante à un pallier I ou II => toujours se demander s'il n'y a pas une composante neuropathique sous jacente +++ Ainsi, si oui au lieu de monter de pallier il faut traiter avec d'autres molécules que les antalgiques dits "nociceptifs".

Ceci est d'autant plus vrai, en cancérologie oùles patients ont des douleurs neuropathiques associées aux douleurs par excès de nociception ! Les douleurs cancérologiques sont souvent MIXTES en fait !

Dr Alluin, médecin en soins palliatifs nous résume cela dans cette courte video 👇

Vous ne relevez pas de composante neuropathique lors de votre examen. Vous souhaitez modifier son traitement antalgique.

Quelle est la proposition exacte ?

Vous poursuivez le tramadol à libération prolongée 200mg matin et soir et ajoutez des interdoses de morphine à libération immédiate de 10mg toutes les 4 heures si douleurs
Vous poursuivez le tramadol à libération prolongée 200mg matin et soir et ajoutez des interdoses de TRAMADOL à libération immédiate 50mg toutes les 6 heures si douleurs
Vous remplacez le tramadol par de la morphine à libération prolongée de 40mg matin et soir et des interdoses de morphine à libération immédiate de 10mg toutes les 4 heures si douleurs
Vous remplacez le tramadol par de la morphine à libération prolongée de 40mg matin et soir et des interdoses de morphine à libération immédiate de 5mg matin et soir

La bonne réponse est C.

Réponse A : Faux. Il n’est pas légitime de mélanger un palier 2 et 3. Le TRAMADOL est ici à dose maximale. Il faut faire une rotation vers de la MORPHINE.

Réponse B : Faux. Le TRAMADOL est ici à dose maximale. Il faut faire une rotation vers de la MORPHINE.

Réponse C : Vrai. Pour réaliser une rotation du TRAMADOL vers la MORPHINE il faut diviser la dose journalière par 5, soit 400/5 = 80mg. Il faut donc prescrire de la MORPHINE à libération prolongée 40 mg matin et soir. Cette dose est strictement équivalente. La patiente étant encore douloureuse avec la dose LP il faut ajouter des interdoses pour poursuivre la titration. Les interdoses doivent être entre 1/10 et 1/6 de la dose quotidienne, soit entre 8 et 13mg. On met donc des interdoses de 10 mg toutes les 4 heures si douleurs. Il est préférable de s’assurer de la bonne tolérance de la nouvelle molécule avant d’augmenter la dose en libération prolongée.

Mon tip de médecin palliatif 💎 : J'explique toujours aux patients que lorqu'on passe de pallier II à pallier III, cela ne veut pas forcément dire que la douleur va être tout de suite mieux contrôlée ! On le fait car on arrive à la dose max. de pallier II, le fait de passer en pallier III (Morphine ici) va nous permettre de gagner de l'amplitude antalgique : on ne sera plus limité en dose comme avec le pallier II ! Bien expliquer cela permet d'éviter au patient une certaine déception initiale car finalement les doses sont équivalentes et on fait une titration !

Réponse D : Faux. La dose de fond proposée est juste mais les interdoses sont trop petites. La patiente reste douloureuse aux doses actuelles, la rotation sert à poursuivre la titration et une majoration des doses est attendue dans les prochains jours. Il faut donc plutôt mettre des interdoses 10 mg que 5 mg.

Voici une petite video d'explications avec Dr Alluin :

Vous introduisez de la MORPHINE à libération prolongée avec des interdoses de MORPHINE à libération immédiate si douleurs.

Quels traitements pouvez-vous prévoir en complément ?

PARACETAMOL 1g*3/j en systématique
Laxatif osmotique type MACROGOL selon transit
Soins de bouche au Bicarbonate de sodium 1,4%
NEFOPAM injectable en sous cutané 1 ampoule toutes les 4 heures si douleurs

Les bonnes réponses sont B,C et D.

Réponse A : Vrai. Il est possible et conseillé d’associer les paliers 1 et 3. Cela permet de diminuer les besoins en opioïdes. Par ailleurs le PARCETAMOL est efficace sur les douleurs osseuses.

Réponse B : Vrai. Il est indispensable de prescrire des laxatifs en parallèle des traitements opioïdes avec une posologie variable selon le transit.

Réponse C : Vrai. Il est conseillé de prévoir des soins de bouche au Bicarbonate de sodium 1,4% pour limiter le risque d’apparition de mycoses buccales. Les opioïdes entrainent une xérostomie en limitant la sécrétion salivaire.

Réponse D : Faux. Il est possible de prévoir du NEFOPAM en si douleurs en complément des autres traitements antalgique. Toutefois la voie d’administration proposée ici n’est pas adaptée. Il est ici possible d’administrer le NEFOPAM par voie orale. Il faut s’assurer que le patient n’a pas de risque de rétention aigue d’urine par troubles urétroprostatiques ou de glaucome par fermeture de l’angle.

Les douleurs se sont nettement amendées à la suite de vos changements thérapeutiques. Depuis la dernière consultation à votre cabinet elle a revu son oncologue en hôpital de jour. A cette occasion elle a eu un ECG et l’interne lui a parlé d’un « QT long ». Ils ont aussi annoncé une « légère progression » des lésions vertébrales lombaires et cervicales. Elle revient vous voir aujourd’hui car cela fait maintenant 3 semaines qu’elle présente des douleurs irradiant vers le membre inférieur droit et dans l’épaule gauche.

A l’examen vous diagnostiquez une sciatalgie L5-S1 et une névralgie cervico-brachiale C5 qui semblent en lien avec les lésions néoplasiques connues au niveau du rachis. Les interdoses d’opioïdes ne sont pas efficaces !

Indépendamment des explorations que vous pourriez faire, quelle(s) classe(s) médicamenteuse(s) pouvez-vous démarrer à visée antalgique ?

Anti épileptique type PREGABALINE
Anti dépresseur tricyclique type AMITRIPTYLINE
CAPSAÏCINE en patch
LIDOCAÏNE en patch

La bonne réponse est A.

Réponse A : Vrai. Ce traitement est adapté en première intention pour les douleurs neuropathiques. Il est souvent bien toléré et présente assez peu d’interactions médicamenteuses.

Réponse B : Faux. La patiente présente un QT long qui est une contre indication à ce traitement. Il existe une alternative de classe avec les antiépileptiques.

Réponse C : Faux. La CAPSAÏCINE est indiquée dans les douleurs neuropathiques périphériques. Elle n’est pas à proposer en première intention. Elle est utilisée dans les cas de douleurs chroniques rebelles.

Réponse D : Faux. La patiente présente des douleurs neuropathiques sur plusieurs métamères. L’utilisation de patch de LIDOCAÏNE est difficile dans cette indication. Un traitement par voie générale par anti épileptique semble plus indiqué. Par ailleurs, l’AMM du VERSATIS se limite à la douleur post-zostérienne.

Comment gérer une douleur neuropathique et quels sont les take home messages, réponse ici 👇

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Messages clés à retenir

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Fiche de synthèse "Opiacés en MG" :