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Cas clinique de la semaine 41 - Toux fébrile
Monsieur F. vous consulte pour une "bronchite" qui a du mal "à passer".
Il a commencé à tousser il y a 3 jours environ et : "ne sent pas d'aller au travail ce matin". Il est plombier, fumeur 30 PA.
Il vous rapporte avoir déjà fait deux "bronchites" durant ces dernières années. Elle furent traitées par antibiothérapie.
Vous lui demandez s'il tousse souvent et il vous répond qu'il tousse le matin avec quelques crachats depuis environ 3 ans.
A l'examen :
38°C, 140/80, pas de dyspnée, toux avec expectorations verdâtres.
Râles bronchiques diffus aux deux poumons.
QUELLE(S) EST(SONT) VOTRE (VOS) HYPOTHÈSE(S) DIAGNOSTIQUE(S) ?
- Pneumopathie
- Bronchite aiguë
- Exarcebation aiguë d'une BPCO
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est C.
Le 1er diagnostic à évoquer est bien sûr celui d'une exacerbation aiguë de BPCO (EABPCO).
En effet, l'interrogatoire retrouve la présence des critères de la définition classique de l'exacerbation d'une BPCO :
"Augmentation de la dyspnée et/ou de la toux et des expectorations qui s'aggrave depuis moins de 14 jours (GOLD 2023)"
De plus, le patient présente une toux chronique avec un tabagisme actif à 30 PA ce qui doit faire suspecter une BPCO sous jacente.
Mais au fait, quand penser à une BPCO en MG ? 🧐
Capture d'écran issue de la fiche de synthèse de Guideline "BPCO en MG" que vous pourrez consulter à la fin du cas clinique.
GUIDELINE.CARE => Ne cherchez plus les recommandations, ne passez plus 2h à trouver l'info dans ces documents trop longs !
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Réponse A : Pneumopathie, faux. En effet, on aurait retrouvé des crépitants en foyer unilatéral. Ici, on a des râles bronchiques, diffus et bilatéraux. Face à une toux +/- fièvre (ou fébricule), il faut savoir différentier 3 grands diagnostics courants :
- Bronchite aiguë
- Pneumopathie
- Exacerbation de BPCO
Voici l'extrait de notre fiche de synthèse :
Réponse B : bronchite aiguë, faux. Dans ce contexte, de patient fumeur avec une toux chronique quotidienne. Il faut justement ne pas se contenter du "simple" diagnostic de bronchite aiguë.
D'après vous quel est le degré de sévérité de cette exacerbation aiguë ?
- Légère
- Modérée
- Sévère
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est D.
Et oui, il s'agit d'un piège ! Selon les dernières recommandations (GOLD 2023), les exacerbations sont classées après leur survenue comme suit :
► Légère (traitée uniquement par des bronchodilatateurs à action rapide, BDAR)
► Modérée (traitée par des BDAR et des corticostéroïdes oraux ± antibiotiques)
► Sévère (le patient nécessite une hospitalisation ou une visite aux urgences). Les exacerbations sévères peuvent également être associées à une insuffisance respiratoire aiguë.
La classification actuelle de la sévérité d'une exacerbation a posteriori constitue une limite majeure de la définition actuelle !
Pour être pratique : il convient de retenir finalement les critères d'hospitalisation face à une EABPCO ( et de les assimiler à des critères de gravité... puisqu'il faut hospitaliser)
- Âge +85 ans
- Dyspnée basale mMRC 4 ou 5
- Oxygénorequérant
- Exacerbations antérieures sévères
- Mauvaise tolérance : SpO2 < 90%, pouls > 110/min, polypnée > 24/min, respiration paradoxale, tirage, cyanose.
- Hypercapnie : Flapping tremor, sueurs, céphalées, hypertension artérielle, troubles de la vigilance, désorientation temporo-spatiale
- Encombrement important, difficultés à la toux
- Troubles de conscience
- Anomalies radiologiques ou ECG
- Comorbidités (cardiovasculaires ++)
- Contexte social
- Échec du traitement ambulatoire ou aggravation à 48-72h (SPLF 2017)
La classification mMRC est disponible sur notre site comme plus de 118 scores cliniques : cliquez-ici pour la-les découvrir !
Au final, ce patient n'a pas de critère d'hospitalisation, c'est là l'essentiel à savoir. Face à une EABPCO, un MG doit savoir :
- Faut-il traiter à l'hôpital ?
- Puis-je traiter en ville ?
Dans l'immédiat, allez-vous demander des examens complémentaires avant de prescrire un traitement ?
- Oui
- Non
La bonne réponse est B.
Le principal diagnostic différentiel de l'EABPCO est la pneumopathie. Donc en cas de doute diagnostique, on peut discuter une radiographie pulmonaire. Ici, la situation ne semble pas ambiguë ou douteuse, on n'en demandera donc pas.
Par ailleurs, chez ce patient fumeur chronique à 30PA, peut se poser la question du dépistage du cancer broncho-pulmonaire. Voici donc la fiche de synthèse de guideline.care :
Certains peuvent se poser la question de l'examen cyto-bactériologique des crachats. il est réservé au milieu hospitalier ou au pneumologue de ville dans les situations de résistance à l'antibiothérapie par exemple. En cas de patient diagnostiqué BPCO colonisé à P. aeruginosa : un avis spécialisé est recommandé !
Certains décrivent l'embolie pulmonaire comme diagnostic différentiel de l'EABPCO (surtout en cas de dyspnée isolée) : n'hésitez pas à demander dans ce cas des D-dimères.
Allez-vous prescrire une antibiothérapie ?
- Oui
- Non
La bonne réponse est B.
La réponse se trouve dans la dernière recommandation HAS de 2024 :
L'antibiothérapie systématique n'est pas requise pour la majorité des EABPCO. La seule présence d’une purulence des expectorations n’est pas un déterminant pour la prescription d’une antibiothérapie.
Toutefois l’augmentation de volume et de la purulence des expectorations pendant au moins 48h, permettent de poser l’indication d’une antibiothérapie ciblée.
En cas d’abstention initiale, une réévaluation médicale des symptômes dans les 48 à 72h est préconisée.
Execption : en revanche en cas de BPCO très sévère diagnostiquée (VEMS < 30%), une antibiothérapie doit être proposée d’emblée.
Si vous devez prescrire des antibiotiques, 2 situations sont à distinguer en MG :
- Absence de facteurs de risque d’échec thérapeutique : durée de traitement ≤ à 5 jours, amoxicilline : 1 g 3 fois par jour
- En cas de facteurs de risque d’échec thérapeutique : durée de traitement ≤ à 5 jours amoxicilline-acide clavulanique 1g/125 mg 3 fois par jour
Quels sont les facteurs de risque d'échec thérapeutique d'une EABPCO selon l'HAS en 2024 ?
Au décours de cette prise en charge aiguë, quels seront les points importants à évoquer avec lui ?
- EFR à programmer
- Plan d'action pour sevrage tabagique
- Vaccination Covid-Grippe annuel et anti pneumococique tous les 5 ans
- Réhabilitation respiratoire
Toutes les réponses sont bonnes.
EFR : oui le diagnostic de certitude de la BPCO repose sur une spirométrie. Mais attention ! La classification de la BPCO ne prend plus en compte le VEMS car il ne fournit pas à lui seul le pronostic évolutif. Il faut utiliser :
-le nombre d'exacerbations;
-le degré de la dyspnée via l'échelle mMRC;
et les symptômes respiratoire via le CAT (Score CAT COPD Assessment Test)
Il s'agit de donner les points essentiels à ne pas oublier dans la prise en charge de la BPCO au sens large du thème.
Cliquez-ici pour accéder aux liens
Dr Tiotiu Angelica, pneumologue nous résume ce qu'il faut savoir dans l'EABPCO dans cette courte capsule video de synthèse globale :
A la semaine prochaine pour le dernier épisode de la saison 2024 des cas cliniques de Guideline.care.
Les inscriptions pour nos formations DPC en 2025 sont déjà ouvertes 😀
👉 Pour retrouver toutes nos formations => https://www.guideline.care/formation/
🚀 Pour s'inscrire : https://www.agencedpc.fr/professionnel/
Messages clés à retenir
Fiche Guideline.care :
