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Cas clinique de la semaine 40 - Surdité-otalgie
Vous recevez ce matin en consultation Mme Grandjean, 28 ans car : "elle a très mal à l'oreille droite".
Nous somme le 12 Août, la patiente n'a pas d'antécédent médico-chirurgical.
Elle est apyrétique, elle vous dit aussi "qu'elle entend pas bien de cette oreille".
Vous faites une otoscopie :
La patiente est extrêmement algique dès que vous touchez son oreille.
QUELLE EST VOTRE HYPOTHÈSE DIAGNOSTIQUE ?
- Otite moyenne aiguë droite
- Othématome droit
- Otite externe droite
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est C.
Il s'agit d'une otite externe droite. Otalgie sans fièvre avec douloureuse élective à la palpation du tragus = otite externe 👍
Dans l'otite externe, la peau du conduit auditif est tellement oedémateuse que vous ne pourrez pas voir le tympan !
Le diagnostic se fait en 5 secondes, nul besoin donc d'un otoscope : le patient a mal à une oreille, il n'y a pas de fièvre vous appuyez sur le tragus, s'il sursaute : BINGO !
OTALGIE + APYREXIE + DOULEUR A LA PALPATION DU TRAGUS
Voyons pourquoi les autres réponses sont fausses.
Réponse A : Otite moyenne aiguë : faux. Pas d'otite moyenne aiguë sans fièvre ! Otalgie + fièvre + tympan érythémateux ou collecté = Otite moyenne aiguë.
Réponse B : Othémathome : faux. L'othématome est une tuméfaction du pavillon de l'oreille suite à un choc (Oreille de Rugbyman).
Voici un othématome :
Quand vous palpez la tuméfaction, elle est rénitente. En effet, il s'agit d'un décollement sous cutané lié au sang.
Le problème c'est qu'en dessous le cartilage va souffrir si cet état de décollement persiste. Il faut donc le drainer en urgence. Urgence relative, on va dire que c'est une urgence qui peut attendre le lendemain ! Le risque est d'avoir une oreille en "choux fleur" dite oreille de rugbyman si rien n'est fait.
Attention pour les plus téméraires d'entre vous ! Inutile de mettre une aiguille dedans et de ponctionner le sang... Il y en a qui ont essayé... ils ont eu des problèmes !
Ponction = récidive du décollement ! Il faut inciser au bloc et comprimer la peau avec un pansement pendant qqs jours. Tout cela pour éviter la récidive.
La patiente vous dit qu'elle n'entendait plus de cette oreille.
Y A T'IL UN MOYEN SIMPLE PRENANT QQS SECONDES POUR S'ASSURER QUE CELA EST DU A L'OTITE EXTERNE ?
- Oui
- Non
La bonne réponse est oui !
On va aborder un moyen diagnostic simple et super pratique, qui à mon sens n'est pas suffisamment utilisé en médecine générale 😉
C'est cet outil :
DIAPASON pour ACOUMÈTRIE => 12 euros sur Amazon (cliquez-ici)
C'est super simple, vous faites vibrer le diapason en le percutant sur votre genou par exemple puis vous le placez au milieu du front en demandant au patient de vous dire de quel côté il entend le plus le son.
S'il s'agit d'une surdité de transmission (conduit auditif, tympan ou osselets), il entendra le son fortement du côté SOURD ! C'est paradoxal mais c'est rassurant ! Vous pouvez même dire à votre patient " Vous voyez vous entendez, c'est juste que le son passe pas bien car il y a un obstacle".
Revenons à nos moutons. Ici donc, Mme Grandjean vous dira "Ah oui j'entends à droite le son". Et voilà le tour est joué, vous savez que c'est l'oedème du conduit qui est responsable de la baisse qu'elle décrit.
QUEL TRAITEMENT METTEZ-VOUS EN OEUVRE ?
- Amoxicilline per os
- Amoxicilline + acide clavulanique per os
- Oflocet auriculaire
- Otipax (Lidocaïne, phénazone)
La bonne réponse est C.
Le traitement de l'otite externe bactérienne repose sur de l'oflocet auriculaire. AUCUN traitement par voie générale n'est indiqué !
MAIS !
Comme le conduit auditif est très fermé par l'oedème, il est possible que ce traitement ne soit pas efficace par manque de diffusion dans tout le conduit.
Mon astuce d'ORL : Prescrivez Oflocet auriculaire puis re vérifier 48h après l'efficacité en rappelant le patient : la douleur doit avoir très nettement diminuée. Pensez à faire une téléconsultation par exemple.
Si la douleur persiste, contactez votre référent ORL pour prévoir la mise en place d'une mèche auriculaire sur laquelle le produit va pouvoir diffuser !
Pour les plus téméraires d'entre vous (ou ceux qui bossent dans la "pampa"), vous pouvez très bien placer une mèche. Pour cela, le plus compliqué est d'en avoir en stock ! Il suffit d'appeler votre pharmacien le plus proche et de lui dire de vous en commander une boîte. La référence est "Pope ear wick" Medtronic®
Une fois placé dans l'oreille, quand le patient va placer l'oflocet auriculaire, la mèche va gonfler :
Très facile à placer (un peu douloureux sur le coup) ; à garder 7 jours puis à retirer. Placer Oflocet auriculaire, une pipette matin et soir 7 jours.
Retenez bien : JAMAIS d'antibiothérapie per os en cas d'otite externe.
Décidément, c'est la semaine à thème "ORL"...
Le surlendemain matin, M. Martin 56 ans, vient voir car en se levant ce matin, il a constaté "qu'il n'entendait plus rien de l'oreille droite".
Ni une ni deux, vous prenez votre otoscope (cela doit être un bouchon...) et vous voyez cela :
Ahh... Vous sortez le diapason acheté sur Amazon. M. Martin vous indique qu'il entend le son à gauche.
QUELLE EST VOTRE HYPOTHESE DIAGNOSTIQUE ?
- Otite séreuse droite
- Otite moyenne aiguë droite
- Surdité brusque droite
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est C.
Il s'agit d'une otoscopie de tympan normal.
☝ Si vous "galérez" avec les otoscopies (vous avez mis A ou B 🙃) , n'hésitez pas à faire la formation en ligne de guideline.care : "L'otoscopie en MG".
On vous dit quel otoscope avoir, comment enlever les bouchons rapidement et surtout on commente des dizaines d'otoscopies avec annotations et description tympan après tympan du + simple au plus complexe.
Cliquez-ici pour découvrir la formation
Vous suspectez une surdité brusque droite chez M.Martin, que faites-vous ?
- Adressage aux urgence ORL <24h
- Mise sous corticoïdes per os 1mg/Kg/j pendant 7 jours
- Adressage chez l'ORL < 7 jours
- Aucune réponse exacte
Les bonnes réponses sont B et C.
Puisqu'une image vaut mieux qu'un long "discours", voici la fiche de synthèse de guideline.care vous résumant tout sur la surdité brusque.
Et voilà le cas clinique est terminé, si avec ce cas vous avez pu au minimum acheter un diapason, cela va vous faire passer un cap pour trier ce qui est urgent de ce qu'il ne l'est pas en soins primaires !
M. Dupont vient vous voir car son oreille gauche "coule" depuis 2 semaines.
Il a eu beaucoup d'otites durant l'enfance.
Voici son tympan :
Oreille gauche
QUELLE EST VOTRE HYPOTHESE DIAGNOSTIQUE ?
- Tympan normal
- Perforation tympanique sans myrinosclérose
- Tumeur de l'oreille
- Cholestéatome gauche
La bonne réponse est D.
Voici la video d'interprétation de cette otoscopie.
Cliquez-ici pour voir la video
Les symptômes-signes cardinaux de l'otite chronique cholestéatomateuse sont :
- surdité,
- otorrhée.
Le cholestéatome complique le plus souvent une perforation du tympan se produisant en périphérie, on dit qu'elle est "marginale" à la marge.
Sa confirmation diagnostique relève de vos collègues ORL. En cas d'otorrhée, le traitement de celle-ci est toujours local type Ofloxacine auriculaire.
L'après midi vous voyez Mlle Martin qui a eu une douleur à l'oreille droite au décours d'un concert en plein air.
Elle ne prend aucun traitement, n'a pas d'antécédent ORL et est âgé de 22 ans.
Voici son otoscopie :
CETTE PERFORATION EST-ELLE MARGINALE ?
- Oui
- Non
La bonne réponse est B : NON.
Cette perforation ne touche pas le cadre osseux périphérique de fixation de la membrane du tympan. C'est un peu piégeux, car elle est tout de même proche du bord du tympan !
Cliquez-ici pour ouvrir la video de commentaire de cette otoscopie
Et voilà c'est la fin de ce cas clinique.Messages clés à retenir
Fiches GUIDELINE.CARE :
