Cas clinique de la semaine 38 - Pleurs nourrisson en médecine générale

Cas clinique de la semaine 38 - Pleurs nourrisson

Vous recevez dans votre cabinet la petite Cléor, âgée de 3 mois et demi, pour une première consultation en dehors du suivi médical habituel. Cléor est née par voie basse à l'issue d'une grossesse sans complication. Ses trois premiers mois se sont déroulés sans incident notable, avec un allaitement maternel et un développement staturo-pondéral et psychomoteur normaux.

Sa mère, Sarah, que vous suivez depuis de nombreuses années, vous explique que depuis un mois, Cléor pleure beaucoup, particulièrement en fin de journée. Sarah et son mari éprouvent de plus en plus de difficultés à identifier la cause de ces pleurs et à apaiser leur fille. Les épisodes de pleurs peuvent durer plusieurs heures, avec une intensité variable d'un jour à l'autre. Vous remarquez que Sarah semble plus fatiguée qu'il y a quinze jours, lors de l'examen du 3e mois de Cléor.

Cléor présente également des régurgitations depuis le même âge, survenant après chaque repas et parfois à distance, pouvant prendre la forme de véritables jets. L'allaitement reste efficace, l'enfant paraissant confortable pendant les tétées. Sarah avoue son désarroi face à cette situation. Elle craint particulièrement que Cléor ne s'étouffe avec son lait pendant son sommeil, ce qui la pousse à vérifier fréquemment l'état de sa fille via un vidéophone, bien que celle-ci aille toujours bien.

Une amie de Sarah a suggéré que Cléor pourrait souffrir d'un reflux gastro-œsophagien, causant des douleurs et expliquant les pleurs. Elle a vivement recommandé à Sarah de consulter pour envisager un traitement contre le reflux.

Vous commencez l’examen et Cléor se met à pleurer dès que vous l’installez sur la table d'examen. Ses constantes sont les suivantes :

Température : apyrétique Tension artérielle : 9/5

Taille : 61 cm Poids : 6 kg Périmètre crânien : 40 cm

L'examen ne révèle aucun signe d'hypertension intracrânienne. Le tonus est normal, Cléor passe du dos sur le côté et relève bien sa tête en position ventrale. Les examens cardio-pulmonaire et abdominal sont sans particularité. Les pouls fémoraux sont palpés et symétriques. L'examen cutané ne montre aucune anomalie.

Quelles propositions sont exactes ? 

• La sténose du pylore est le diagnostic différentiel principal à éliminer à cet âge devant des vomissements en jet (qui peuvent être confondus par les parents avec des régurgitations importantes) et un appétit conservé
• Les « renvois » de lait, post prandiaux sont des régurgitations simples signant la présence d’un reflux gastro œsophagien « physiologique » à cet âge
• Les pleurs sont très probablement en lien avec des régurgitations et s’inscrivent dans le cadre d’un reflux gastro œsophagien pathologique
• Les pleurs ne sont probablement pas en lien avec les régurgitations qui s’inscrivent dans le cadre d’un RGO physiologique

Les bonnes réponses sont B et D.

Réponse A : Des régurgitations qui sont involontaires, post prandiales, sans effort de vomissement peuvent être confondues par l’entourage avec des vomissement actifs. L’appétit étant généralement conservé. 

👉 La période à risque de survenue d’une sténose du pylore se situe entre 2 semaines et 2 mois après la naissance ce qui n’est pas le cas ici. 

👉 Le diagnostic différentiel principal à écarter dans la 1ère année devant des vomissements plutôt bilieux serait une occlusion intestinale par invagination, qui est rare (environ 1/1000) mais potentiellement grave.

Réponse B : Les régurgitations constituent l’expression visible (mais parfois absente) d’un reflux gastro œsophagien physiologique. D’un point de vue épidémiologique, les régurgitations concernent environ 

• 50% des nourrissons de moins de 3 mois, 
• 60 à 70% des nourrissons à 4 mois et 
• seulement 5% d’entre eux à l’âge d’un an ! 

Réponse C et D : Les pleurs ne surviennent pas ici spécifiquement au moment des régurgitations ou de l’alimentation (symptômes qui pourraient être associé à un reflux gastro œsophagien pathologique/compliqué) ce qui n’indique pas de corrélation à priori. Par ailleurs, les pleurs ne paraissent pas coïncider avec un besoin du bébé facilement identifié par la maman (pleurs d’expression, qui se calme rapidement avec l’action du parent).

Enfin, leur survenue entre l’âge de 2-3 semaines et 5 mois où les pleurs sont le principal moyen de communication de l’enfant, et leur caractère vespéral plaident en faveur de pleurs excessifs, souvent « physiologiques » dans cette tranche d’âge en l’absence d’autre élément clinique notable (8 à 25% des nourrissons sont concernés par ce phénomène avant l’âge de 3 mois). Leur physiopathologie est mal connue et multifactorielle. Une immaturité digestive est une hypothèse souvent avancée (colique du nourrisson) et, selon la société française de pédiatrie, l’anxiété parentale serait également un facteur favorisant.

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L’astuce du pédiatre 💎 : 

Régurgitations / RGO physiologique-pathologique : Rappel sur les définitions, l’épidémiologie et la physiopathologie :

Les régurgitations apparaissent généralement avant le 2e mois et sont le plus souvent de résolution spontanée avant l’âge d’un an. Elles traduisent un RGO physiologique à cet âge qui touchent plus d’un enfant sur 2 avec une intensité, une fréquence et une durée d’évolution variable. Les principales causes identifiées sont une immaturité des mécanismes anti-reflux (immaturité du sphincter inférieur de l’œsophage [SIO]), une alimentation essentiellement liquide à cet âge et une faible capacité gastrique. 

La maturation fonctionnelle du SIO, la croissance de l’estomac, l’introduction d’aliments solides, ainsi que la verticalisation progressive avec l’acquisition de la marche autour d’un an expliquent l’évolution le plus souvent spontanément favorable du RGO physiologique.

Selon un consensus international de 2009, le RGO est considéré comme pathologique chez l’enfant lorsque le reflux du contenu gastrique provoque des symptômes gênants ou des complications, c’est-à-dire lorsqu’ils ont un effet négatif sur le bien-être de l’enfant. Des régurgitations altérant la qualité de vie (fréquentes / pouvant survenir à n’importe quel moment de la journée y compris pendant le sommeil) sont dans ce cas associées de façon variable à un refus d’alimentation, des pleurs persistants inhabituels, une irritabilité, un retard de croissance ou des troubles du sommeil (dans le cas de Cléor, les régurgitations sont uniquement post prandiale et n’impactent pas les autres champs de la vie quotidienne. Nous sommes donc dans le cadre d’un RGO physiologique). La prévalence du RGO pathologique se situe entre 1 et 12,6% (Cette disparité importante dans les résultats est due à une hétérogénéité de critères diagnostics de RGO utilisés dans les études concernées)

L’HAS précise dans sa fiche à destination des professionnels qu’une irritabilité ou des pleurs excessifs, mais restant isolés, ne doivent pas conduire à un diagnostic de RGO pathologique chez l’enfant de moins d’un an, d’autant plus que son développement est par ailleurs normal. 

A ce stade, quelle est votre prise en charge thérapeutique ? 

• Réassurance parentale et règles hygiéno-diététiques
• Conseiller le passage au lait artificiel pour maitriser les quantités de lait délivrées et fractionner les repas
• Conseiller de tirer le lait et de passer au biberon pour épaissir ce dernier
• Traitement antiacide type alginate de sodium après les repas pour une durée limitée d’une à deux semaines avant réévaluation de l’indication.

La bonne réponse est A. 

Réponse A : C’est la 1ère étape de prise de charge des régurgitations simple mais également des pleurs excessifs (avec des items d’éducation thérapeutique communs aux 2 diagnostics et également des notions spécifiques à chacun). Cf. L’astuce du pédiatre ci-après : « Focus sur les éléments à aborder dans le cadre de la réassurance parentale concernant le RGO physiologique/pleurs excessifs »

Réponse B et C : Il n’y a pas selon l’HAS d’indication à ajouter des biberons de lait épaissi pour les enfants exclusivement allaités. Il n’y a pas lieu non plus de tirer le lait pour l’épaissir, même après 2 semaines d’échec de réassurance + RHD. Il est seulement conseillé dans pareil cas d’épaissir les préparations d’enfant déjà nourris au biberon.  

Réponse D : Un traitement antiacide ne se justifie qu’en cas de suspicion de RGO pathologique après échec des mesures hygiéno-diététiques (HAS)

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L’astuce du pédiatre 💎 : Focus sur les éléments à aborder dans le cadre de la réassurance parentale concernant le RGO physiologique/pleurs excessifs :

Sur la forme pour les pleurs excessifs: Empathie, attitude bienveillante, ne pas culpabiliser ou juger.

Sur le fond pour les pleurs excessifs :

Les pleurs constituent le mode de communication normale du jeune nourrisson. Les parents n’en sont ni responsables, ni coupables.

Leur physiopathologie est débattue (immaturité transitoire du SNC et/ou de la motricité digestive, possible déséquilibre du microbiote intestinal, stress/anxiété de l’environnement familial autour de la naissance) mais leur évolution est toujours favorable.

Rassurer sur le caractère peu probable d’une maladie sous-jacente en cas de développement staturo-pondéral et psychomoteur normal (< 5% des cas).

Conseiller certains gestes et « petits moyens » :

Limiter les stimulations, porter le bébé en porte bébé/écharpe. Bercer, câliner, promener le bébé, chanter, masser le ventre dans le sens des aiguilles d’une montre (faible niveau de preuve en termes d’efficacité mais absence d’effet indésirable)

Savoir laisser pleurer en étant patient. Se reposer, déléguer, se faire aider, « s’échapper ».

Sur le fond pour le RGO physiologique :

Positionnement : Seul le couchage à plat sur le dos est recommandé pour le sommeil (valable surtout pour les tout petit, avant l’acquisition du retournement). Il n’est plus conseillé de surélever la tête du lit ou de coucher l'enfant sur le côté.

Éviter de coucher l’enfant directement après le repas et le maintenir, aux bras ou en écharpe, en position verticale pendant, si possible, 20 à 30 minutes avant de le coucher

Reprendre et corriger si nécessaire les modalités d’alimentation notamment pour les enfants allaités au lait artificiel (erreur de reconstitution du lait en poudre, ne pas forcer un enfant à finir un biberon pour qu’il atteigne la ration théorique pour l’âge, fractionner les rations, le laisser éructer lors des pauses et en fin de repas)

Sur le fond, concernant RGO physiologique et les pleurs inexpliqués : 

Rappeler l’absence de lien entre les pleurs prolongés, inexpliqués, isolés et les régurgitations.

Insister sur le caractère bénin, fréquent, et transitoire du reflux gastro œsophagien physiologique ainsi que des pleurs excessifs.

Rechercher des signes de dépression du post-partum et des facteurs de risque de maltraitance. Prévenir les conduites dangereuses telles que le secouement du bébé.

En l’absence de régurgitations chez Cléor, quels éléments cliniques parmi les propositions suivantes auraient pu vous orienter vers un RGO occulte ?

• Diarrhée chronique
• Pleurs persistants inhabituels
• Retard de croissance
• Refus alimentaire

Les bonnes réponses sont B,C et D.

Réponse A : La survenue d’une diarrhée chronique chez un nourrisson n’est pas un élément clinique typique du RGO. Une autre cause serait à rechercher.

Réponse B, C et D : Le refus alimentaire, le retard de croissance ainsi que des pleurs persistants inhabituels sont des symptômes qui peuvent faire évoquer un RGO occulte chez un enfant qui ne régurgite pas (2 critères cliniques minimum sur 4 sont nécessaires pour évoquer le diagnostic de RGO occulte). Les manifestations ORL et pulmonaire récurrentes (pneumopathie récurrente, respiration sifflante, toux chronique, stridor ou laryngites à répétition) forment le 4e item pouvant faire évoquer un RGO occulte. Cependant le lien de causalité avec le RGO pathologique n’est pas clairement démontré. 

Vous revoyez Cléor qui a maintenant un peu de plus de 4 mois. Sarah vous explique qu’elle s’est trouvée désemparée l’avant-veille et a dû faire appel au médecin de garde. Cléor a pleuré et gémit de façon quasi continue toute la nuit sans qu’elle ne parvienne à la rassurer. 

Le médecin de garde n’avait pas retrouvé d’argument à l’examen clinique pour une affection aiguë avec simplement une fièvre à 38°C bien tolérée. Il lui a prescrit du doliprane et conseillé de retourner voir son médecin traitant si la fièvre persistait ou en cas d’évolution défavorable, ce qui est la raison de sa venue aujourd’hui. 

Vous reprenez avec Sarah l’anamnèse du dernier mois :

Les régurgitations ont augmenté depuis le passage récent au lait artificiel. D’autre part, les pleurs ont diminué progressivement en fréquence et en intensité jusqu’à une recrudescence aiguë avant-hier. 

Cléor refuse parfois les biberons depuis 3 jours et les prises sont toujours incomplètes. 

A l’examen vous ne retrouvez pas de fièvre. 

Aucun élément notable à l’exception d’une éruption érythémateuse, non prurigineuse des joues. 

Quelle est votre analyse et votre hypothèse diagnostique ?

• L’association nouvelle des régurgitations avec refus alimentaire/pleurs inhabituels impactant le sommeil signent l’évolution vers un RGO pathologique et nécessite la réalisation d’une fibroscopie avant tout traitement.
• L’association nouvelle des régurgitations avec refus alimentaire/pleurs inhabituels impactant le sommeil signent l’évolution vers un RGO pathologique et justifie la mise en place d’un traitement antiacide type alginate de sodium dans l’attente de la fibroscopie
• Les régurgitations n’ont pas de lien avec le refus alimentaire/pleurs inhabituels qui s’inscrivent plus probablement dans le cadre d’une allergie aux protéines de lait de vache
• Les régurgitations n’ont pas de lien avec le refus alimentaire/pleurs inhabituels qui s’inscrivent plus probablement dans le cadre d’une poussée dentaire ou d’un épisode viral

La bonne réponse est D.

Réponses A et B : Les régurgitations n’ont a priori pas de lien avec le refus alimentaire et les pleurs inhabituels. La rupture franche avec l’état antérieur au moment de l’épisode fébrile puis l’apparition de l’érythème du visage plaident pour une autre cause. Par ailleurs, la diminution progressive des pleurs depuis la 1ère consultation semble confirmer le diagnostic initial évoqué de pleurs excessifs du nourrisson.

Réponse C : Le passage récent au lait artificiel ainsi que la survenue de l’érythème peuvent faire évoquer une allergie aux protéines de lait de vache. Cependant l’absence d’autres signes (terrain atopique, eczéma, constipation, rectorragie, inflexion de la courbe pondérale) rend le diagnostic peu probable, même s’il ne l’exclut pas formellement. L’APLV n’est pas rare et concerne 2-3% des nourrissons, ce qui constitue l’allergie alimentaire la plus fréquente chez l’enfant.

Réponse D : Le diagnostic le plus probable est une poussée dentaire plutôt précoce (l’âge d’apparition des 1ères dents de lait se situe entre 4 et 7 mois). 
Une éruption dans le cadre d’une infection à parvovirus B19 (cinquième maladie ou mégalérythème épidémique) peut également être évoquée devant l’épisode fébrile et l’éruption initiale des joues, en gardant à l’esprit qu’il touche préférentiellement les enfants en âge scolaire. 

Sarah est rassurée par vos explications mais reste contrariée par la persistance des régurgitations. Son amie lui a répété que cela ne coutait pas grand-chose d’essayer un traitement anti-reflux, que cela pouvait peut-être améliorer ses symptômes. 

« Pourquoi ne pas essayer ce traitement s’il est sans risque ? » vous demande-t-elle.

Parmi les propositions suivantes relatives aux IPP, lesquelles sont exactes ?

• Les IPP n’ont pas d’AMM en France en dessous de l’âge de 1 an
• L’exposition à un IPP est associée à une augmentation de 34% du risque global d’infection bactérienne ou virale grave chez les jeunes enfants
• L’anxiété parentale est le facteur le plus souvent cité comme déterminant par les médecins généralistes dans la prise en charge d’un RGO chez le nourrisson devant l’incertitude diagnostique et la crainte d’une complication.
• Le pantoprazole a la dose de 1mg/kg en une prise, à jeun, 30 min avant un repas est à privilégier si un traitement par IPP se justifie

Les bonnes réponses B et C. 

Réponse A : Depuis le 1er juin 2021, une spécialité à base d’oméprazole en poudre pour suspension buvable (forme pédiatrique) dispose d’une AMM dans le traitement des reflux du nourrisson âgé de 1 mois à 1 an. En juin 2022, la Commission de la transparence de la HAS a recommandé de limiter son remboursement au seul traitement des RGO pathologiques chez l’enfant de 1 mois à 1 an. Mais en 2024 cette spécialité n’est pas commercialisée en France. Faute de disponibilité, la prescription d’un IPP avant l’âge de 1 an en France se fait donc hors AMM. 

Réponse B : C’est effectivement une donnée retrouvée dans les données de pharmacovigilance des IPP, en plus des effets indésirables couramment observés : céphalée, nausée, diarrhée, constipation (liste non exhaustive). On peut transmettre cette information aux parents pour illustrer que la prescription d’IPP n’est pas sans risque. 

Réponse D : Parmi les IPP actuellement commercialisés, l’oméprazole (gélule gastro-résistante dosée à 10 mg, identique à celle destinée à l’adulte) et l’ésoméprazole (sachet de 10 mg de granulés gastro-résistants pour suspension buvable, forme pédiatrique) disposent d’une AMM dans le reflux gastro-œsophagien chez l’enfant à partir d’un an.

L’astuce du pédiatre 💎:

À propos de l’usage des IPP et leur prescription dans le cadre du RGO du nourrisson :

L’HAS précise que l’élaboration des recommandation 2024 a été motivée par la volonté de sensibiliser les médecins prescripteurs à limiter l’usage des IPP. Elle justifie notamment ce constat par le volume de prescription d’IPP en pédiatrie qui est en augmentation de 42% entre 2010 et 2018. 

Une étude observationnelle de 2008 participe met également en lumière cette évolution. Son objectif était d’estimer, dans la population pédiatrique française :

La prévalence du RGO pathologique.

La prévalence du RGO physiologique.

La conduite thérapeutique tenue.

L’HAS s’est spécialement intéressé à un des résultats secondaires de cette étude, à savoir la proportion d’enfant de 0 à 23 mois ayant un RGO physiologique et qui recevaient un traitement par IPP à priori injustifié. Elle était de 10%. 

Selon l’HAS, ce résultat suggère que la connaissance imparfaite par les médecins impliqués dans la prise en charge du RGO impliquait une sur-prescription d’IPP dans cette population.

Plusieurs autres problématiques concourent également à cette « sur-prescription » qui n’est par ailleurs quantifiée par aucune étude : 

Le manque de spécificité clinique des signes de RGO pathologique : ce sont essentiellement des signes fonctionnels d’appréciation subjective 

L’hétérogénéité des définitions de RGO physiologique/pathologique utilisés dans les études cliniques (alors qu’une définition officielle existe depuis un consensus international en 2009) : elle concourt à expliquer les difficultés rencontrées dans les diagnostics de RGO pathologique et RGO physiologique.

Les médecins de ville et hospitalier impliqués dans la prise en charge du RGO pédiatrique considèrent que les freins inhérents à la réalisation d’un examen endoscopique chez l’enfant et les difficultés d’accessibilité à un examen complémentaire ou à un avis spécialisé constituent les principaux obstacles à un diagnostic et à une prise en charge plus ciblée. 

Malheureusement, aucun état des lieux reflétant les difficultés d’accès au soin ressenties n’est réalisé dans les recommandations 2024 de l’HAS. Ce thème ne figure pas non plus dans ses objectifs futurs.

Et voilà c'est la fin de ce cas clinique, bien pratique ... on l'espère. 

Laissez nous un commentaire en cliquant sur le lien ci dessous, on les lit tous 😀 : 

Messages clés à retenir

Fiche A4 Pleurs excessifs du nourrisson :

Fiche A4 Régurgitations simples du nourrisson : 

Fiche A4 RGO du nourrisson : 

Les 10 point clés à retenir concernant les pleurs excessifs et le reflux gastro œsophagien du nourrisson :

Pleurs excessifs :

1) Les pleurs excessifs/inexpliqués du nourrisson sont ceux qui persistent quand tous les besoins apparents du nourrisson sont satisfaits

2) Ils sont fréquents (10 – 45%) chez les nourrissons avec une préférence vespérale. Ils débutent en général à l’âge de 15 jours, atteignent un maximum entre 1mois et ½ et 2 mois (jusqu’à 2 heures par jour) pour disparaitre avant 5 mois. Leur physiopathologie est mal connue mais leur évolution est spontanément favorable.

3) Le soutien, la réassurance parentale et la prévention de la maltraitance sont les piliers de sa prise en charge.

Reflux gastro œsophagien du nourrisson :

4) Les diagnostics différentiels à évoquer sont la sténose du pylore (avant 2 mois), l’invagination intestinale aiguë (après 2 mois) et l’allergie aux protéines de lait vache (après introduction du lait artificiel) 

5) Les régurgitations simples sont une manifestation visible du reflux gastro-œsophagien physiologique. Elles apparaissent en général avant 2 mois, concernent environ 2/3 des nourrissons à 4 mois (pic de prévalence) et se résolvent spontanément vers l’âge d’1 an le plus souvent.

6) La définition du RGO pathologique est clinique. Elle n’est pas synonyme de RGO compliqué. Des symptômes gênants ayant un impact négatif sur le bien-être de l’enfant (refus alimentaire/irritabilité/pleurs inhabituels/retard de croissance/troubles du sommeil) « suffisent » à poser le diagnostic.

7) En l’absence de régurgitations, la présence de minimum 2 signes cliniques parmi : refus alimentaire ; retard de croissance ; pleurs persistants inhabituels ; manifestations respiratoires ou ORL doivent faire évoquer un RGO occulte (qui peut être compliqué).

8) Les examens complémentaires ne se justifient qu’en cas de suspicion de RGO occulte, d’échec de la prise en charge d’un RGO pathologique (après RHD, épaississement du lait, antiacide type alginate de sodium) ou de signes évoquant une complication au premier rang desquels figure l’œsophagite peptique (hématémèse, retard de croissance).

9) Un traitement par IPP doit idéalement être prescrit après confirmation d’un RGO non physiologique par un examen complémentaire : FOGD, pH-métrie œsophagienne des 24h ou pH-impédancemétrie œsophagienne peuvent être réalisées selon le cas de figure et l’accessibilité aux examens.

10) Parmi les IPP actuellement commercialisés, l’oméprazole (gélule gastro-résistante dosée à 10 mg identique à celle destinée à l’adulte) et l’ésoméprazole (sachet de 10 mg de granulés gastro-résistants pour suspension buvable, forme pédiatrique) disposent d’une AMM dans le reflux gastro-œsophagien chez l’enfant à partir d’un an.