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Cas clinique de la semaine 31 - Obésité de l'enfant en MG
Louis, âgé de 15 ans, est amené en consultation par ses parents pour l’établissement d'un certificat pour la pratique du judo.
A l'examen, Louis mesure 174 cm, pèse 104 kg, l'IMC est à 34 kg/m² (+5 DS).
Chez l’enfant, comment définit-on le surpoids et l’obésité ?
- Surpoids si IMC > 15 et obésité si IMC > 20
- Surpoids si IMC > 20 et obésité si IMC > 25
- Surpoids si IMC > 25 et obésité si IMC > 30
- En utilisant la courbe d’évolution de l’IMC selon l’âge et le sexe
La bonne réponse est D.
Chez l'enfant, l'IMC n'est pas utilisé. Plus que jamais, c'est l'occasion de rappeler que les courbes de croissance doivent être tenues à jour. En effet, ce sont les courbes qui définiront si oui ou non l'enfant présente une obésité.
Dr Julie Auger, pédiatre, nous résume cela :
Vous retenez le diagnostic d'obésité chez Louis.
Parmi les propositions suivantes, lesquelles évoquent une obésité commune ?
- Une dysmorphie
- Une croissance staturale régulière
- Une obésité chez l’un des deux parents ou les deux
- Des troubles des apprentissages
Les bonnes réponses sont B et C.
Face à une obésité chez l'enfant, la 1ère question à se poser est :
Est-ce une obésité commune ?
>90% des cas, l'obésité est commune ... d'où son nom !
ou y a t'il un petit grain de sable clinique qui pourrait nous faire pencher vers une obésité secondaire.
👉 L’obésité est dite commune lorsqu’elle n’est pas secondaire à une endocrinopathie, iatrogène (corticothérapie essentiellement)
et
qu’elle n’appartient pas à un tableau clinique dysmorphique. Le syndrome de PRADER WILLI est un exemple d’obésité secondaire avec dysmorphie.
L’existence d’un Trouble du NeuroDéveloppement (TND) ou d'un trouble statural doit faire évoquer une obésité secondaire.
👉 Retrouvez la fiche guideline.care sur le repérage des TND de l'enfant avec tous ces outils édités par la HAS en lien en cliquant ici :
Des antécédents familiaux font également évoquer une obésité commune.
Au final, que peut-on conclure pour savoir si oui ou non l'enfant présente une obésité commune ?
C'est assez simple, si l'enfant présente une obésité avec :
- une courbe staturale normale,
- sans comorbidité : pas de TND (cerveau), pas de dysmorphose (corps).
Il s'agira d'une obésité commune !
A ce stade, nous avons donc répondu à 2 questions.
1) Y a t'il obésité ?
2) Est-elle commune ?
Sur cette courbe d'IMC, où se situe le rebond adipositaire physiologique ?
- En 1
- En 2
La bonne réponse est B.
Physiologiquement, il y a un rebond d’adiposité vers 6 ans. Lorsqu’il survient plus précocement, cela doit faire craindre un risque d’obésité.
Regardez cette courbe de rebond précoce < 6 ans pour exemple :
Mon tips de pédiatre 💎 :
Pour repérer une obésité, il faut regarder les courbes comme on l'a vu. Mais le truc en plus est de surveiller le rebond adipositaire phsyiologique. S'il a lieu a 6 ans, c'est normal. S'il a lieu avant, comme à 3 ans sur la courbe ci-dessus, il s'agit d'un élément prédictif d'une future obésité.
Future obésité => rebond adipositaire
Obésité ? => Courbe d'IMC
Obésité normale => Croissance staturale normale + absence de TND.
La maman de Louis a été opérée d’un bypass. Elle est traitée par LEVOTHYROX pour une hypothyroidie auto-immune.
Le papa a un IMC normal, il pratique du vélo de route en club.
Louis n’a aucun antécédent personnel, il prend de temps en temps de la VENTOLINE avant le sport car il se sent « essoufflé ». Il n’a aucune autre plainte somatique.
Les parents vous demandent s’il ne faudrait pas évoquer une pathologie endocrinienne.
- En effet, ils ont raison, la recherche d’une pathologie endocrinienne doit être systématique chez l’enfant obèse
- La TSH est souvent augmentée chez l’enfant obèse, en l’absence de thyroïdopathie
- Seule une thyroïdopathie doit être recherchée par un dosage de la TSH
- Aucune endocrinopathie ne doit être évoquée et recherchée chez cet enfant
Les bonnes réponses sont B et D.
La question, ici est : face à une obésité d'allure commune doit-on faire un bilan minimum standard à la recherche d'une cause biologique par exemple.
La réponse est simple : NON. Il faut pouvoir être rassurant : obésité à croissance staturale normale sans TND = pas de bilan même mini.
Le piège par exemple est demander une THS à la recherche d'une hypothyroïdie. Car par exemple, chez l'enfant obèse la TSH est souvent élevée... sans thyroïdopathie !
Courbe de croissance anormale => Trouble endocrinien ? Je vous explique cela ici :
Quels examens biologiques systématiques prescrivez-vous pour rechercher d’éventuelles complications de cette obésité ?
- Un bilan hépatique
- Une hémoglobine glycquée
- Un bilan lipidique
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est D.
y
Mon tip de pédiatre 💎 :
Les conséquences psycho-sociales sont constantes, les conséquences physiques rares...
Mise à l’écart à l’école ; moqueries jusqu’au harcèlement doivent être recherchées !
En effet, dépister ces complications est primordial car elles entraînent une mauvaise estime de soi, des échecs scolaires, le développement de troubles anxieux et un risque élevé de crise suicidaire.
Les complications cliniques de l’obésité commune de l’enfant sont TRES RARES.
Louis ne prend pas de petit déjeuner, il aime tout mais par simplicité mange essentiellement des féculents à midi et la plupart du temps le soir. Il mange peu le midi car il n’aime pas les repas de la cantine mais prend un gros gôuter sous forme de gateaux industriels.
Il joue en réseau (environ 3-4h par jour)
Il pratique le sport au collège + 1 h de judo par semaine.
Parmi les items suivant lesquels sont justes ?
- Il faut proposer une réduction du temps d’écran chez ce garçon
- Il faut l’obliger à prendre un petit déjeuner copieux
- Il faut réduire la quantité de féculents au profit des légumes
- Il faut favoriser les aliments à forte densité énergétique
Les bonnes réponses sont A et C.
L’obésité survient sur un terrain génétiquement prédisposé. Cela est lié au pondérostat.
QU'EST CE LE PONDÉROSTAT ? Réponse dans cette video d'1 minute 👇
Chez ce garçon en situation d’obésité, seule une réduction des apports énergétiques et une augmentation de la dépense physique (lutte contre la sédentarité) permettra une réduction de l’excès pondéral.
Le temps d’écran doit être réduit car c’est une forme de sédentarité et en raison du risque d’addiction et d’isolement social
Il faut éviter d’insister sur le petit déjeuner car il va augmenter ses apports sans pour autant réduire sur le reste de la journée
L’objectif dans un premier temps est de stabiliser l’IMC (passage dans une phase statique plutôt que dynamique)
Tout ceci s’intègre dans une démarche motivationnelle, de confiance et d’écoute sans culpabiliser et avec une valorisation constante. Ne pas perdre de vue que l’obésité est une MALADIE CHRONIQUE.
Avec comme point de mire le chiffre d’IMC (établissement de la courbe à chaque consultation indispensable pour matérialiser les efforts).
Mon tip de pédiatre 💎 : Quelle est la place de la chirurgie bariatrique chez l'enfant ?
Acronyme => QSV : Qualité de Vie à Santé, TCA : Trouble du Comportement Alimentaire
Messages clés à retenir
La fiche A4 de guideline.care :
Les 10 points clefs à retenir :
Guide du parcours de soins HAS :
Guide du parcours de soins : surpoids et obésité de l’enfant et de l’adolescent(e) - cliquez-ici
