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Cas clinique de la semaine 28 - Appendicite aiguë
Juliette, 17ans, vient vous consulter dans le tout nouveau Centre de Soins Immédiats (CMSI) de Pau que vous venez de rejoindre en tant que médecin généraliste.
Juliette vous rapporte des douleurs péri ombilicales depuis 24h secondairement localisées en fosse iliaque droite. Elle a présenté un épisode de vomissement. Elle a 38° de température
Pas d’antécédent à noter.
L’examen clinique retrouve une défense en fosse iliaque droite.
Vous avez réalisé une biologie ou on retrouve un syndrome inflammatoire 12 000 GB, 80 de CRP
La BU est négative, BHCG normale.
Vous posez le diagnostic d'appendicite aiguë, faut-il faire une imagerie ?
- Oui
- Non
La bonne réponse est A : Oui.
Le taux d’Appendicite Aiguë (AA) confirmée face à une suspicion clinique basée sur l'expérience clinique du médecin varie de 27-60% (Andersson REB. Meta-analysis of clinical and labo-tory diagnostic of appendicitis. Br J Surg 2004 ;91 :28)
👉 Forme typique "livresque" : douleur initialement péri-ombilicale puis migrante en fosse iliaque droite + défense abdominale
👉 20-30 % de forme atypique : AA pelvienne, sous hépatique, retro caecale, méso coeliaque, à gauche, herniaire. Il faut donc avoir le seuil de suspicion d'AA en cas de douleur abdominale toujours très bas notamment chez l'enfant.
Mes tips de chir dig 💎 :
- L'enfant qui ne marche plus dans un contexte de douleur abdominale => c'est parfois un équivalent de défense par irritation péritonéale.
- Les présentations cliniques peuvent également imiter la gastro-entérite, la constipation et l'infection urinaire. Ayez un seuil bas pour garder l'appendicite dans votre mix de diagnostics différentiels notamment chez les enfant souffrant de douleurs abdominales. L'appendicite est un diagnostic à ne pas manquer (en particulier chez les enfants car une appendicite le matin peut passer en péritonite le soir chez eux contrairement à l'adulte)
Vous pouvez vous aider du score d'ALVARADO :
Migration de la douleur en FID (1 point)
Anorexie (1 point)
Nausées /Vomissements (1 point)
Sensibilité a la palpation en FID (2 points)
Douleur de rebond (1 point)
Température élevée >= 37,3° (1 point)
Leucocytose >=10 (2 points)
Neutrophiles > 75% (1 point)
👉 Valeurs seuils : Chirurgie si 8-10 Surveillance si 5-7 Exclusion si =< 4
Dr Vincent Pilloy, chirurgien digestif, vous explique tout cela dans cette courte video (2 min) 👇
Quel examen d'imagerie demandez-vous en 1ère intention ?
- ASP
- Echographie abdominale
- Scanner abdominal
- Aucun
La bonne réponse est C.
Réponse A : Faux. L'ASP, depuis Janvier 2009, n’a plus d’indication dans les douleurs abdominales.
HAS. Principales indications et non indications de la radiographie de l’abdomen sans preparation. Saint Denis la Plaine : HAS ;2009
Réponse B : Faux. L'échographie n'est pas l'examen de 1ère intention chez l'adulte avec AA suspectée !
Réponse C : Vrai. Le scanner abdominal est l'examen d'imagerie de 1ère intention chez l"adulte. Mais chez l'enfant en raison de son irradiation, on doit lui préférer l'échographie.
Retenons : suspicion d'AA 👉Enfant = écho 👉 Adulte = Scanner
Réponse D : Faux. Faut-il adresser directement aux urgences si le patient a une défense quand on est au cabinet de MG en ville ou à la campagne ?
Je pense qu'il faut raisonner en tenant compte de l'âge :
- Si le patient est adulte avec un état gal conservé, vous pouvez vous donner 24h pour avoir un scanner.
- Si c'est un enfant, appliquez l'adage l'AA le matin peut passer en péritonite le soir ! Ne perdez pas de temps à demander une imagerie (ici c'est donc une écho) adressez l'enfant aux urgences.
Dr Vincent Pilloy, chirurgien digesif, vous explique tout cela dans cette courte video : 1 min👇
Vous avez demandé une PCR, Juliette a un syndrome inflammatoire biologique. Mais si vous aviez revue Juliette avec une biologie normale ...
Le diagnostic d’appendicite serait-il le toujours le plus probable ?
- Oui
- Non
La bonne réponse est B.
En l’absence d’élévation de la CRP et d’hyperleucocytose, la probabilité d’appendicite est faible.
Malgré l'idée souvent répandue dans la communauté médicale selon laquelle la NFS ne contribue pas au diagnostic positif de l'appendicite, les études montrent que la numération leucocytaire > 10 G/L a un rapport de vraisemblance positif (+LR) = 2,4 ; LR négatif = 0,25, ce qui est aussi bon ou meilleur que n'importe quel paramètre clinique isolé.
La combinaison de la numération leucocytaire et de la CRP augmente le pouvoir prédictif pour diagnostiquer et exclure l'appendicite avec une très bonne sensibilité et une très bonne spécificité !
Un mot sur la BU :
En cas d'appendicite, l'appendice enflammé peut toucher l'uretère et provoquer son inflammation, ce qui se traduit par la présence d'un nombre important de leuco à la BU - Idem pour l'hématurie => ne pas exclure une AA si la BU est perturbée en soit.
Dr Vincent Pilloy nous résume l'intérêt (grand) de la biologie dans le diagnostic de l'AA :
Bon... Juliette a 17 ans, vous avez demandé une échographie en ville...
Le compte rendu d'échographie :
Appendicite aiguë non compliquée, présence de stercolithe dans l’appendice.
PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES QUELLE(S) EST(SONT) LA(LES) BONNE(S) RÉPONSE(S) ?
- Le traitement antibiotique est aujourd’hui la référence
- La chirurgie est la référence
- la mortalité de l’AA non compliquée est de 0,1%
- la mortalité est de 1,5 à 5% en cas de perforation
Les bonnes réponses sont B,C et D.
L’antibiothérapie seule n’est pas recommandée en première intention, la chirurgie reste la prise en charge de référence (grade A), elle constitue néanmoins une alternative acceptable à l’appendicectomie en cas de contre-indication ou d’impossibilité à la chirurgie.
Il n'y a pas de non-infériorité du traitement médical par antibiotique par rapport à la chirurgie.
Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acuteuncomplicated appendicitis : an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet 2011 ;377 :1573.
Quels sont les problèmes posés par l'antibiothérapie ?
La récidive d'AA après antibiothéapie est de : 35% à 1 an, 39% à 5 ans
Five-year follow-upoff antibiotic therapy for uncomplicated acute appendicitis in the APPAC randomized clinical trial. JAMA 2018 ;320 :1259-65
Un tableau d'AA permet de faire le diagnostic histologique a posteriori de tumeur appendiculaire dans à 1 à 5% des cas.
Que faire en pratique ?
On ira quand même à la chirurgie en 1ère intention et on proposera l'antibiothérapie en cas de :
- comorbidité, sujet âgé
- plastron pour refroidir avant d'opérer à distance
- situation professionnelle, personnelle ou scolaire empêchant rendant la chirurgie fort problématique (Imaginons que Juliette passe le BAC dans 6 jours... On pourra mettre une ATB et adresser dans un mois Juliette pour discuter d'une chirurgie à froid)
Dr Vincent Pilloy résume les indications et modalités du traitement recommandés dans l'appendicite aiguë :
Vous adressez Juliette au chirurgien digestif. Elle et ses parents refusent la chirurgie. Finalement, elle repart donc à la maison avec un traitement par amoxicilline + acide clavulanique avec une biologie de contrôle à 48h.
Elle vous rappelle 48 heures après pour majoration des douleurs et apparition d'une fièvre.
Vous la revoyez et vous palpez une masse en fosse iliaque droit ce qui traduit l’agglomération d’anses grêles autour du foyer infectieux appendiculaire définition même d'un plastron.
QUELLE EST LA PRISE EN CHARGE ADAPTÉE A CE STADE ?
- Chirurgie en urgence
- Chirurgie à froid
La bonne réponse est B.
La présence d’un stercolithe était un facteur prédictif d’échec du traitement médical dès le début avec risque de péritonite...
👉 Stercolithe à l'imagerie = traitement chirugical en 1ère intention +++ (risque important de péritonite ou de plastron)
Antibiotic therapy vs appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis : the APPAC randomized clinical trial. Jama 2015 jun 16 ;313(23) :2340-8. Pubmed PMID :26080338
L'important dans le plastron est l'évolution de celui-ci. La surveillance nécessitera d'hospitaliser Juliette pour un traitement par antibiothérapie IV à plus large spectre digestif de type rocéphine-métronidazole. Surtout, il faudra programmer une chirurgie à froid !
Un plastron engendre un trop grand risque de plaie du grêle si on l'opère à chaud !
Quelques fois, un plastron vu d'emblée peut être traité en ambulatoire avec antibiothérapie et une surveillance rapprochée... selon le contexte socio-économique.
Un mot sur l'abcès post op :
Avec l'avènement de la coelioscopie, un abcès post op sera profond avec un état cutané normal. Le tableau clinique sera celui d'une réapparition des douleurs finalement d'un tableau d'une 2ème appendicite. Chez les enfants de < 12Kg et < 50Kg, on continue à faire des incisions de laparotomie de Mac Burney donc l'abcès sera plus volontiers sur la paroi avec un aspect de tuméfaction inflammatoire sous tension visible en inspectant le pansement. Dans tous les cas => Ré adresser le patient au chir en urgence.
Et voilà c'est la fin de ce cas clinique sur l'appendicite !
Si notre format vous plaît, n'hésitez pas à nous le dire dans un petit témoignage en cliquant ici:
A la semaine prochaine !
Messages clés à retenir
La fiche de synthèse guideline.care :
Les 10 points clefs à retenir dans l'appendicite aiguë (AA):
1) Appendicite : douleur péri-ombilicale migrant en fosse iliaque droite. La migration de la douleur dans les 1ères heures est très spécifique.
2) Chez l'enfant, avoir le seuil de diagnostic d'appendicite très bas : une GEA, une constipation peut mimer une appendicite aiguë.
3) Toute défense n'est pas une appendicite aiguë mais il n'y a pas d'appendicite sans défense.
4) N'adressez pas toutes les défenses aux urgences d'emblée : demandez au moins une NFS, CRP : s'il y a une défense + Sd inflammatoire biologique => Le diagnostic d'appendicite devient très probable. La biologie dans le diagnostic d'appendicite est un marqueur très puissant !
5) L'examen d'imagerie de 1ère intention chez l'enfant dans l'AA est l'échographie. L'examen d'imagerie de 1ère intention chez l'adulte dans l'AA est le scanner abdominal.
6) Chez l'enfant, défense + Sd inflammatoire bio : ne perdez pas de temps avec l'imagerie échographique : adressz l'enfant aux urgences car une AA le matin peut devenir une péritonite le soir.
7) Chez l'adulte, vous avez 24h pour avoir un scanner si le patient est en bon état général. Cela peut attendre le lendemain.
8) Le traitement de 1ère intention de l'appendicite aiguë non compliquée est la chirurgie par coelioscopie. Laparotomie encore faite pour enfants < 50 Kg et/ou < 12ans (Mac Burney).
9) L'antibiothérapie (Augmentin en 1ère intention, 10 jours) n'est proposée que chez les sujets fragiles, en cas d'AA compliquée d'un plastron appendiculaire ou le souhait du patient de différer la chirurgie pour impératif personnel important (Bac, concours, examen +++) Toujours prévenir le patient et le noter dans le dossier qu'il y a 30% de récidive d'AA à un an et que de 1à 5% de lésion tumorale est retrouvée après appendicectomie.
10) Un plastron appendiculaire ne s'opère pas à chaud mais à froid en raison du risque de plaie dans anses grêles sinon.
Lien vers la recommandation officielle en vigueur de la Société Française de Chirurgie Digestive :
https://www.guideline.care/images-recos/j.jchirv.2020.09.011.pdf
