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Cas clinique de la semaine 27 - Diarrhées de l'enfant
Vous recevez en consultation Jason âgé de 14 mois amené par sa mère inquiète devant une diarrhée depuis 2 jours.
La maman vous explique que ses selles sont liquides comme de l’eau, sans sang ni mucus. Il n’y a pas de fièvre ni de vomissements. Il joue normalement et commence à avoir des difficultés à s’alimenter.
Elle vous pose son fils sur la table d’examen et vous demande de faire quelque chose, car "il va bien finir par se déshydrater !"
Vous vérifiez le carnet de santé :
- Naissance 39 SA P= 3.380 Kg - T= 51 cm - PC= 37 cm.
- Calendrier vaccinal ok
- Allaitement maternel arrêté à un mois
- Lait 1 de 1 à 6 mois puis lait 2 de 6 mois à un an
- Diversification tardive 7-8 mois débutée par légumes, farines vers 10 M
- Croissance pondérale +1 DS jusqu’à 6 mois puis fléchissement vers moyenne puis cassure à 10 mois à – 2 DS
- Croissance staturale + 1 DS puis à 8 mois – 1 DS
Votre examen clinique retrouve :
- Un bon état général sans signe de dénutrition.
- Ventre ballonné.
- P= 8.40 Kg (- 2DS) mais pas de poids récent - Taille = 77 cm (-0,4 DS) - PC 49 cm - IMC = 14,9.
- Très bon développement psychomoteur.
- Langue un peu sèche, pas de cernes, pas de pli cutané, réclame à boire et mouille bien ses couches.
PARMI CES PROPOSITIONS LA(LES)QUELLE(S) EST(SONT) BONNE(S) ?
- Vous considérez le tableau clinique comme une GEA sans critère de gravité et vous estimez la déshydratation inférieure à 5%
- Vous proposez en première intention un traitement par TIORFAN avec un régime anti diarrhéique et conseillez de reconsulter en l’absence d’amélioration clinique
- Vous remettez une ordonnance à la maman avec un examen des selles à réaliser (coprologie et virologie) si les diarrhées venaient à persister dans les prochains jours
- Vous proposez à la maman le passage à un lait sans lactose tant que les symptômes persistent avec ajout de probiotiques pour que Jason aille mieux plus rapidement
La bonne réponse est A.
Réponse A : Vrai.
1er adage 💎 : Le problème de la diarrhée aiguë est d'évaluer simplement sa GRAVITÉ et le problème de la diarrhée chronique est de trouver simplement sa CAUSE.
Diarrhée aiguë = gravité = déshydratation à évaluer et surveiller après l'instauration du traitement.
Pour estimer la gravité d'une diarrhée aiguë et comme souvent en médecine, il faut raisonner comme suit :
- Gravité selon les symptômes
- Gravité selon la cause
- Gravité selon le terrain
Le but, ici est de se dire "Ok, quels sont les critères simples, identifiables d'emblée, qui font qu'une diarrhée aigüe doit être adressée en urgence en centre hospitalier sans même rien mettre en place en ville ?
Gravité selon le terrain :
- Age < 6 mois ( A cet âge, la déshydratation peut survenir très très rapidement, nécessitant une surveillance hospitalière)
- ATCD de pathologie grave comme Mucoviscidose, drépanocytose (au sens où qq soit la diarrhée le risque est la décompensation de la pathologie grave plus que la diarrhée)
- Ne pas oublier les facteurs socio-économiques (Si la famille ne peut pas appliquer les consignes l'enfant à cet âge est de fait en danger)
Gravité selon la cause :
- Syndrome Hémolytique Urémique => Sang dans les selles
- Diarrhée au retour d'un voyage d'un pays tropical => Paludisme
2ème adage 💎💎 : tout enfant qui a du sang dans les selles doit être adressé en centre hospitalier pour bilan.
Voilà, on voit bien ici que le terrain et la cause permettent sans faire d'examen particulier de repérer tout de suite des critères de gravité et donc d'hospitalisation 👍
Passons à la gravité selon les symptômes, comme dit + haut, l'urgence est la déshydratation puis la suite logique le choc hypovolémique.
Pour repérer une déshydratation chez l'enfant, il faut déjà savoir que c'est plus l'association de signes qu'un seul pris séparément qui oriente vers une déshydratation. Un score peut vous aider : le score de GUARINO issu de la recommandation de 2017 sur les diarrhées aiguës de l'enfant.
Ici, on voit que Jason avec sa langue un peu sèche tourne autour de 2. il est donc en déshydratation légère. Il n'a pas de sang dans les selles, ne revient pas de l'étranger et a > 6 mois sans ATCD. On va donc pouvoir le prendre en charge en ambulatoire 👍
Mon astuce de pédiatre sur le choc hypovolémique chez l'enfant :
Chez l'adulte, on recherche une HypoTA, chez l'enfant c'est un piège ! L'hypoTA est très tardive et quasi pre mortem. Il faut rechercher : tachycardie, teint gris, agitation=> hypotonie, altération de la conscience, extrémités froides, mais ne pas surtout pas "attendre l'HypoTA" pour parler de choc.
Comment en pratique évaluer la gravité, Dr Kieffer, pédiatre à Saint Dié, vous explique tout dans cette courte interview de synthèse :
Réponse B, C et D : Faux. Explications.
"Vous proposez en première intention un traitement par TIORFAN avec un régime anti diarrhéique et conseillez de reconsulter en l’absence d’amélioration clinique" => LE SEUL traitement de 1ère intention à proposer en cas de diarrhée avant tous les autres est le Soluté de Réhydratation Oral SRO !
Comment prescrire le SRO ?
SRO = Dans une GEA sans critère de gravité chez le nourrisson, le SRO doit être proposé et est remboursé jusqu’à 5 ans.
👉 Commencer par 30 à 40 ml toutes les 10/15 minutes, conserver au réfrigératuer et donner frais. Réalimentation possible au bout de 4h si bonne tolérance. Possibilité de rajouter un peu de sirop en cas de prise difficile. Aucune limitation de quantité en l'absence de vomissements associés. Le SRO n'empêche pas la diarrhée et il est même fréquent qu'une selle liquide suive la prise immédaite par réflexe gastro-colique. Le but est de prévenir la déshydratation pas d'empêcher la diarrhée !
En cas de vomissements, débuter par des plus petites quantités 15-20 mL toutes les 10/15 min.
"Vous remettez une ordonnance à la maman avec un examen des selles à réaliser (coprologie et virologie) si les diarrhées venaient à persister dans les prochains jours" => Aucun examen complémentaire à visée diagnostique n'est indiquée dans la GEA dans les premiers jours, si la diarrhée persiste, il fut réévaluer l'enfant et sa déshydratation et ne pas se focaliser sur l'étiologie ! Aiguë => déshydratation Chronique => Etiologie
"Vous proposez à la maman le passage à un lait sans lactose tant que les symptômes persistent avec ajout de probiotiques pour que Jason aille mieux plus rapidement" => Dans la diarrhée aiguë, il faut poursuivre l'alimentation normale pour apporter les protéines nécessaires à la cicatrisation épithéliale intestinale. Le lait habituel est donc poursuivi.
Une préparation sans lactose n'est prescrite que si vous pensez à intolérance au lactose si la diarrhée persiste et là on passe dans le problème de la diarrhée chronique...
Il n'y a pas d'étude pour recommander le régime "riz - pomme - pain" .
Comment utiliser le SRO et quelle est la place des autres traitements (Racécadotril=Tirofan® et Diosmectite=Smecta® ...), Dr Kieffer vous explique tout dans cette courte video de synthèse :
La maman vous ramène Jason 48h plus tard car votre traitement prescrit n’a pas amélioré l’état clinique de Jason qui présente depuis cette nuit des traces de sang dans les selles, une fièvre à 39 et des pleurs quasi continus.
Il n’a rien mangé ce matin et vomit également depuis quelques heures. Il refuse à présent le SRO préparé avec soin par sa mère.
A l’examen clinique il a perdu 600g depuis votre dernière consultation et présente un léger pli cutané. La couche de cette nuit est toujours sèche. Il est grognon et plaintif.
La maman vous signale que son frère Steven, âgé de 5 ans, présente également des selles sanglantes depuis cette nuit.
PARMI CES PROPOSITIONS LA(LES)QUELLE(S) EST(SONT) BONNE(S) ?
- Vous demandez à la maman de tenter de poursuivre la réhydratation à domicile et vous prescrivez une coproculture à réaliser au laboratoire de ville
- Vous adressez l’enfant au service d’accueil des urgences pédiatriques car il existe des critères d’hospitalisation
- En cas de diarrhée bactérienne chez l’enfant, une antibiothérapie sera systématiquement proposée
- Une coproculture doit être réalisé chez le frère à la recherche d’une TIAC
Les bonnes réponses sont B et D.
Sang dans les selles = HOSPITALISATION. Une coproculture sera réalisée à l'hôpital pour rechercher E. Coli Shigatoxine entre autre. (SHU) Si l'enfant était revenu d'un voyage en pays tropical, on y aurait associé l'examen parasitologique des selles.
"En cas de diarrhée bactérienne chez l’enfant, une antibiothérapie sera systématiquement proposée" : NON !
Au contraire, l'antibiothérapie est plutôt rare dans les diarrhées aiguës. On en prescrit uniquement devant ces germes ressortant à la coproculture en pratique :
De toute façon, ce qu'il faut retenir c'est que dans la diarrhée aiguë, si l'on prescrit une antibiothérapie, c'est que l'enfant est hospitalisé... NEXT
Vous revoyez Jason 1 mois après, la maman vous décrit toujours des épisodes de diarrhée mais moins fréquents. Elle vous parle de diagnostic de TIAC retenu à l'hôpital pour lui et son frère. Steven n'a plus de selles molles selon la maman contrairement à Jason.
Sur le plan clinique vous remarquez des signes de dénutrition avec faible tissu adipeux, pâleur, cheveux clairsemés et fesses tristes.
L’enfant semble également apathique et triste car il refuse de saisir les jeux d’éveil musicaux que vous lui tendez gentiment sur la table d’examen.
PARMI CES PROPOSITIONS LA(LES)QUELLE(S) EST(SONT) BONNE(S) ?
- Le tableau clinique est en faveur d’une diarrhée chronique fonctionnelle de l’enfant type syndrome du côlon irritable
- Pour affirmer le degré de sévérité de la dénutrition chez Jason, vous effectuez une mesure du rapport PB/PC
- Vous adressez l’enfant en hospitalisation pour réaliser un bilan de dénutrition
- Les hypothèses à ce stade sont une APLV, une maladie coeliaque ou une découverte de mucoviscidose
Les bonnes réponses sont B,C et D.
Nous sommes ici devant une diarrhée que l'on peut maintenant caractérisée comme chronique car elle dure depuis > 3 semaines.
Diarrhée chronique = Durée de > 3 à 4 semaines ou épisodes récidivants.
Devant une diarrhée chronique chez l'enfant, le problème est la multitude des causes possibles et le serpent de mer des maladies coeliaque ou des APLV ou autres syndromes de l'intestin irritable...
En fait, en médecine générale, il faut faire simple ! La seule question à laquelle il faut répondre est la suivante :
Y a t'il une dénutrition associée à la diarrhée ? Si oui => adressage au CH pour bilan étiologique et là les collègues vont effectivement chercher APLV, Maladie coeliaque, MICI, mais aussi diarrhée infectieuse non guérie si cela a débuté par un épisode "aigu".
Si non => Il faut retenir le diagnostic de syndrome de l'intestin irritable (SII) de l'enfant.
☝ Point nosologie : Si ce tableau de diarrhée chronique sans retentissement survient < 1 an : on ne parlera pas de SII mais de diarrhée chronique non spécifique du nourrisson (DCNS). En pratique, c'est pareil !
Réponse A : Faux. On ne peut pas parler de SII car il y a une dénutrition chez Jason. Souvenons-nous : Dénutrition sur diarrhée chronique => On adresse pour bilan en CH SYSTEMATIQUEMENT. On se prend pas la tête à se lancer dans des bilans en ville dans ce cadre.
Réponse B : Vrai. Pour évaluer une dénutrition, on recherchera :
- Stagnation ou perte de poids !
- Perte du panicule adipeux, amyotrophie.
- Rapport Périmètre brachial / périmètre crânien < 0.3 => c'est un super indicateur !
Réponse C : Vrai. Retenons : Diarrhée chronique => je recherche une dénutrition si oui => j'adresse au CH. Voilà ce que vont faire les collègue du CH 👇
Orientation diagnostique devant une diarrhée chronique de l'enfant
Réponse D : Vrai. Oui entre autre ! Mais encore une fois, nous en MG le monde se divise en 2 catégories :
- Diarrhée chronique sans retentissement = SII
- Diarrhée chronique avec dénutrition = Hospitalisation pour bilan.
Un bilan de dénutrition a été réalisé en centre hospitalier où vous avez réadressé Jason pour bilan de dénutrition sur diarrhée chronique 👍
Votre courrier pour l'hospitalisation notait : "Merci de prendre en charge Jason X pour bilan étiologique d'une diarrhée chronique avec dénutrition caractérisée par un PB/PC < 0.3. Ci joint le carnet de santé avec les courbes à jour" 👌 Perfecto 😉
Le voici :
- NFS normale, albumine normale à 44g/L, Vit B12 normale à 151 pmol/L, B9 normale
- Pas d’argument pour une cause endocrinienne, bilan thyroidien avec hypothyroidie frustre (TSH 4,7 mUI/L et T4L à 9,9 pmol/L)
- Pas d’argument pour une perte rénale, ionogramme normal, urée et créatinine normales, examens urinaires normaux, pas de protéinurie, bilan hépatique normal
- Ferritinémie 10 microg/L et IgF1 à 17 ng/ml, bilan phosphocalcique N
- Pas d’argument pour une cause inflammatoire, CRP à 1 mg/L
- Recherche d’anticorps anti PLV négatifs
- Test de la sueur et élastase fécale (si stéatorrhée avec carence en vitamines liposolubles) négatifs.
Recherche de maladie coeliaque :
- Dosage des IgA transglutaminases fortement positifs ≥ 1000 (≥ 10 N) en faveur d’une maladie coeliaque
- Complément par recherche d’IgA anti endomysium fortement positifs ≥ 1/640 et anti gliadine ≥ 250
- IgA totaux normaux
PARMI CES PROPOSITIONS LA(LES)QUELLE(S) EST(SONT) BONNE(S) ?
- A ce stade le diagnostic de certitude de la maladie coeliaque peut être posé sans réaliser de biopsie intestinale
- Le régime sans gluten (RSG) est le seul traitement existant et consiste en l’exclusion complète du blé, du seigle, de l’orge et de l’avoine (SABO)
- L’évolution clinique est spectaculaire chez l’enfant en quelques semaines sous régime
- La normalisation des anticorps et des lésions histologiques survient en général après 6 mois de régime
Les bonnes réponses sont A et C.
Réponse A : Vrai.
Pas de panique, il ne s'agit pas ici de faire de vous des pros de la maladie coeliaque. Mais juste de vous dire et retenir une chose : 👇
PENSEZ A FAIRE UNE SEROLOGIE POUR RECHERCHER LA MALADIE COELIAQUE POUR TOUTE DOULEUR ABDOMINALE OU DIARRHEE PERSISTANTE DE PLUS DE 3 SEMAINES CHEZ L’ENFANT ! On l'a vu le tableau de diarrhée chronique avec retentissement nutritionnel nécessite une hospitalisation : ok ! Mais quelque fois la maladie coeliaque de l'enfant se traduit par un tableau de "douleurs abdos isolées et chroniques" => Ayez le réflexe de faire ce bilan comportant :
- Anticorps anti TG2
- Dosage des IgA totales ( Un déficit en IgA est une cause de FN sur les anti TG2)
Comme vous pouvez le voir ici, dans certains cas la biopsie intestinale pour affirmer le diagnostic est inutile. Mais si vous avez un taux d'anti TG2 > 10 N le diagnostic peut ne pas nécessiter de biopsie après avis spécialisé !
Réponse B : Faux. Le régime sans gluten est bien le traitement de base de la maladie coeliaque.
Régime sans gluten : exclusion stricte de blé, seigle et orge.
Riz, maïs, avoine sont permis !
La règle de base chez les enfants et la nutrition. Toute modification du régime alimentaire doit être accompagné par une diététicienne. L'enfant a des besoins nutritionnels enregétique et protidiques très importants pour sa croissance. Il faut absolument retenir cette règle sous peine d'infliger des carences nutritionnels et d'altérer croissance et développement pubertaire par exemple !
Réponse C : Vrai. L'effet du régime sans gluten est spéctaculaire chez le petit enfant. En quelques jours on assiste à normalisation du comportement, prise de poids, disparition des diarrhées. La poursuite du régime à vie conseillé en prévention de maladies auto immunes, d'ostéoporose et de cancer.
Réponse D : Faux. La négativation des anticorps survient après 1 an de régime sans gluten. Un dosage sera alors effectué par le spécialiste gastro entérologue pédiatrique pour confirmer le diagnostic.
Voici comment a évolué Jason par la suite :
2 mois après, il faisait 10 kg (+2) pour une taille de 80 cm avec respect du régime et très bon état général.
A 3 ans en PSM en pleine forme et bon appétit. Un écart "Kinder délice ®" a engendré des vomissements itératifs très importants sans diarrhées ni douleurs abdominales.
La maman consulte 2 ans plus tard pour Romy âgée de 8 ans présente depuis l’entrée au CP des diarrhées intermittentes avec présence parfois de débris alimentaires, sans traces de sang.
Elle vous précise également que sa fille se rend souvent aux toilettes après les repas. Il s’agit d’une enfant plutôt sensible et stressée, qui se met beaucoup la pression car elle souhaite rester « la première de la classe ».
Votre examen clinique est rassurant et il n’existe ni signes de dénutrition, ni cassure de la courbe staturo pondérale. Il n’y a jamais eu de réaction de type allergique à l’issue des repas avec vomissements, malaise ou éruption cutanée.
La maman vous met enfin la pression car Romy se plaint par moments de douleurs abdominales paroxystiques à l’origine de crises et de pleurs pouvant entraîner un absentéisme scolaire chez cette petite fille qui adore l’école.
Elle vous demande un traitement rapidement car au vu des douleurs de sa fille, elle doit forcément avoir quelque chose de grave !
Quelle est votre conduite diagnostique et thérapeutique?
- Le diagnostic le plus probable à ce stade est celui d’un syndrome du côlon irritable ou sensibilité au gluten non coeliaque ou hypersensibilité viscérale
- Devant ce tableau clinique typique vous ne réalisez aucun bilan complémentaire
- Après avoir rassuré la mère et l’enfant sur le caractère bénin et l’évolution spontanément favorable de la maladie, vous prescrivez un traitement symptomatique à visée antalgique et conseillez de revenir si la situation ne s’améliore pas
- En cas de persistance des troubles avec absentéisme scolaire il est licite de proposer une consultation diététique pour mise en place d’un régime FODMAPS en association avec une psychothérapie adaptée (TCC, relaxation, hypnose)
Les bonnes réponses sont A, C et D.
Réponse A : Vrai. Le SII ou aussi sensibilité non coeliaque au gluten ou hypersensibilité viscérale ou syndrome du côlon irritable sont des synonymes. Ce sont des diarrhées chroniques de l'enfant SANS DÉNUTRITION.
Réponse B : Faux. Alors, oui le diagnostic de SII est clinique et ne nécessite en "théorie" pas d'examen complémentaire. Mais en pratique, comme c'est le cas ici, les enfants ont mal, il y a un absentéisme scolaire, les parents sont très inquiets car la situation dure et à des conséquences scolaires ! Un bilan minimum pour rassurer les parents et leur "montrer" qu'il n'y a rien de grave peut quand même être proposé dans la "vraie vie". Ce bilan peut comprendre :
- Coproculture des selles
- NFS, VS, CRP, BU, glycémie a jeun
- Echographie abdominale
Ce bilan va revenir normal, rassurer tout le monde et servir de base pour appuyer le diagnostic de SII et enchaîner sur la prise en charge médicales qui est essentiellement NON médicamenteuse.
Réponse C et D: Vrai. Le traitement du SII repose sur 1) le régime sans FODMAP 2) L'utilisation d'un traitement antalgique à la demande, avant tout donné pour son effet placebo 3) Prise en charge psychologique : réassurance car 80% de normalisation 2 an après le début des symptômes ! Psychologues, sophrologie ou hypnose sont indiqués dans le SII en complément du régime sans FODMAP.
Régime chez l'enfant = diététicienne ! Vous vous souvenez, on en a parlé pour la maladie coeliaque. Et bien ici, c'est pareil. Pour éviter toute carence, l'introduction de ce régimé doit être fait à l'aide d'une diététicienne. C'est d'ailleurs ce régime sans FODMAP qui permettra d'éviter la distension abdominale douloureuse plus que le paracetamol !
Messages clés à retenir
Les 10 points clefs à retenir :
1) La diarrhée aiguë pose le problème de la gravité et la diarrhée chronique celui de l'étiologie.
2) La gravité d'une diarrhée aiguë s'évalue selon le terrain, la cause et le niveau de déshydratation.
3) Avant 6 mois, un enfant peut passer en choc sur diarrhée dans la journée => Adressage au CH en systématique
4) Le traitement de base de la diarrhée est le SRO. on donnera Tiorfan ou Smecta en option.
5) Un enfant qui vomit et qui ne peut pas prendre son SRO doit être hospitalisé car il est en acidocétose et nécessite une voie veineuse pour réhydratation.
6) Une diarrhée chronique nécessite d'évaluer la dénutrition ! Un critère anthropométrique très efficace est le rapport PB/PC !
7) Dénutrition = hospitalisation pour bilan étiologique.
8) Pensez à la maladie coeliaque devant des tableaux de douleurs abdo chroniques +/- associés à une diarrhée chronique. Dosez alors Anticorps Anti TG2 et IgA totale. Si les anti TG2 > 10 N la biospie n'est pas toujours indispensable !
9) Le SII nécessite un régime sans FODMAP. Tout régime chez l'enfant nécessite le concours d'une diététicienne pour être mis en place pour répondre aux besoins nutritionnels et éviter les carences.
10) Le régime sans gluten = strict sans blé, seigle et orge, à vie. Maïs, riz et avoine sont autorisés par contre.
