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Cas clinique de la semaine 22 - Aménorrhée
Vous recevez en consultation une jeune femme de 29 ans qui s'inquiète de ne pas avoir eu de menstruation au cours des six derniers mois alors qu'auparavant, elle était réglée régulièrement tous les 32 à 34 jours.
Elle travaille à plein temps dans un bureau, est modérément sportive. Elle n'a aucun antécédents médical, elle est nullipare et nulligeste. Elle ne prend aucun traitement médical, elle n'a pas de contraception médicamenteuse, endo-utérine ou par implant.
TA 125/75, rythme cardiaque régulier à 60/mn
L’ IMC est égal à 23 kg/m2. Les caractères sexuels secondaires sont normaux et le développement pubertaire est complet.
La patiente a eu ses premières règles à l'âge de 13 ans. Elle a présenté quelques dysménorrhées au début de son activité génitale mais tout est rentré dans l'ordre en moins d'un an.
Vous êtes peu coutumier de ce tableau clinique. L’inquiétude de cette jeune patiente vous émeut.
A CE STADE, PARMI LES REPONSES SUIVANTES LAQUELLE VOUS SEMBLE JUSTE ?
- Je demande un bilan hypophysaire.
- Je réalise un toucher vaginal
- Je demande une échographie pelvienne de débrouillage
- Je demande des ßHCG
La bonne réponse est D.
La prise en charge d’une aménorrhée nécessite une démarche rigoureuse et simple basée sur la clinique.
Souvent, les jeunes collègues répondent par un déluge d’examens complémentaires. Théoriquement, le diagnostic peut donc être posé pour moins de 50 € sans tenir compte du prix de votre consultation en adoptant une démarche de raisonnement clinique simple de type "pas à pas".
L'aménorrhée secondaire peut parfois "effrayer" devant le nombre de diagnostics possibles potentiels devant ce symptôme.
"Le sentier aux chemins qui bifurquent" Borges.
Et pourtant les choses sont simples !
Nous allons le voir ensemble au cours de ce cas clinique de 20 minutes. A la fin de ce cas clinique, vous aurez accès à une fiche résumée au format A4 sur la CAT face à une aménorrhée : SUper pratique durant vos consultations pour ne rien oublier le jour J.
L'aménorrhée secondaire (Absence de menstruation >3 mois chez une femme ayant déjà eu des règles) se résume en 3 questions clefs à se poser successivement :
QUESTION 1 : La patiente est-elle enceinte ?
Pour y répondre, il suffit de lui demander oralement et de demander systématiquement des ßHCG même si elle vous répond que non et qu'elle est sûre d'elle (Déni de grossesse possible). Le piège ici est de ne pas demander SYSTEMATIQUEMENT des ßHCG !
Parmi les causes d’aménorrhée secondaire, les hyperprolactinémies représentent un groupe d'étiologies prédominantes.
Y penser à ce stade, impose de réaliser :
- La recherche d'une galactorrhée
- Le dosage de prolactine plasmatique après une 1/2 heure de repos couché
- Une. I.R.M. hypophysaire
- Une échographie et/ou une mammographie mammaire
Les bonnes réponses sont A et B.
Après éliminer une grossesse, nous arrivons à la 2ème bifurcation. La question clef à se poser est alors :
Y a t'il un hyperprolactinisme ?
Sur le plan clinique, l'hyperprolactinisme se manifeste par une galactorrhée : écoulement laiteux mamelonnaire uni ou bilatéral, spontané ou provoqué mais toujours multicanalaire.
Sur le plan biologique, si l'on veut l'affirmer, il suffit de doser la prolactinémie : le dosage plasmatique de la prolactine doit être réalisé chez une patiente au repos depuis 30 minutes afin d’éviter l’hyperprolactinisme de stress.
La constatation d’une hyperprolactinémie (Hyper PRL) significative (40 ng/ml ou plus) permet de conclure la démarche diagnostique d’aménorrhée et d’engager la démarche diagnostique spécifique de l’hyperprolactinisme !
Mon tip d'endocrinologue 💎 :
20% à 25% des femmes ont parfois des écoulements de lait par le mamelon en l’absence de grossesse et à distance de l’allaitement (6 mois) de façon physiologique en fait.
Cependant > 30% des galactorrhées sont liées a une hyper PRL et si une femme présente l'association : galactorrhée + aménorrhée, ce pourcentage monte à 60% d'hyper PRL.
Je vous résume la question de l'étape 2 dans cette courte video :
Une galactorrhée n'est pas forcément due à une hyperprolactinémie endocrinienne, il existe des causes médicamenteuses par exemple à ne pas négliger :
| Galactorrhée | ||
|---|---|---|
| Laiteuse, bilatérale, multicanaux +/- abondante | ||
Hyperprolactinémie physiologique
|
Hyperprolactinémie induite par des médicaments
|
Hyperprolactinémie non physiologique
|
Vous avez donc éliminé une grossesse et une hyperprolactinémie.
Dès lors, vous devez classer l'état clinique de votre patiente selon 3 tableaux :
- une imprégnation estrogénique normale.
- une hypoestrogénie.
- une hyperandrogénie.
Cette classification repose sur une argumentation purement clinique.
Quels sont les arguments cliniques qui plaident en faveur d'une imprégnation estrogénique normale ?
- La présence de pertes blanches ou « leucorrhées »
- Une trophicité normale des petites lèvres
- Une trophicité normale des muscles squelettiques
- Une trophicité normale des glandes mammaires
Les bonnes réponses sont A,B et D.
Nous sommes là au 3ème point de bifurcation.
Y a t'il :
- une imprégnation estrogénique normale,
- ou une hypoestrogénie,
- ou une hyperandrogénie ?
Au cours de la vie génitale, l'imprégnation estrogénique est responsable du développement des caractères sexuels secondaires, en particulier, de la présence de leucorrhée, de la trophicité des petites lèvres et de la trophicité des seins.
Une imprégnation œstrogénique normale affirme la normalité de la sécrétion endocrine de l’ovaire, ainsi que la normalité du contrôle de l'axe gonadotrope hypothalamo-hypophysaire.
Deux hypothèses diagnostiques doivent être envisagées :
– aménorrhée fonctionnelle par défaillance du gonadostat hypothalamique.
– aménorrhée mécanique par atteinte de la filière génitale.
Pour trancher, nous ferons un test aux progestatifs dit test au Duphaston®, je vous résume cela dans cette video explicative :
Vous faites l'examen clinique de la patiente et vous constatez des signes d'hypo estrogénie, c'est à dire des signes en miroir de la normo estrogénie : sécheresse vaginale, atrophie des petites lèvres et syndrome climatérique.
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) est (sont) nécessaire(s) et suffisant(s) à ce stade de la démarche diagnostique ?
- Une coelioscopie
- Une échographie pelvienne
- Une IRM hypophysaire
- Un dosage de FSH LH plasmatiques
La bonne réponse est D.
L’hypoestrogénie est liée :
- soit à une défaillance de la sécrétion endocrine ovarienne (atteinte périphérique)
- soit à une défaillance hypothalamo-hypophysaire (atteinte centrale)
L’atteinte périphérique est caractérisée par des taux élevés de gonadotrophine, l’atteinte centrale est caractérisée par des taux bas ou nuls de gonadotrophine.
En pratique clinique, l’aménorrhée hypoestrogénique de la cinquantaine est liée à la ménopause et ne nécessite aucun examen complémentaire à visée diagnostique.
Mon tip d'endocrinologue 💎 :
Pas de panique, en pratique il est difficile de se rappeler de tout le chemin diagnostique, c'est pourquoi à la fin du cas clinique, vous aurez une fiche de synthèse au format A4
Je vous résume le raisonnement clinique à tenir face à une hypoestrogénie dans cette courte video :
Et si la patiente avait, au lieu d'une hypo estrogénie, présentée des signes d'hyperandrogénie...
Quel examen complémentaire auriez-vous demandé ?
- Dosage de FSH LH plasmatiques
- Dosage de la testostérone plasmatique totale
- Une échographie pelvienne
- Un scanner abdomino-pelvien
La bonne réponse est B.
L’hyperandrogénie est définie par un tableau clinique qui associe un syndrome dermatologique :et une dysovulation qui peut aller jusqu’à l’aménorrhée.
Le syndrome dermatologique comprend :
- Acné
- Hirsutisme
- Alopécie
Un taux de testostérone plasmatique total supérieur à 0,5 ng/ml est suffisant pour affirmer l’hyperandrogénie.
Comment raisonner face à une aménorrhée avec hyperandrogénie ?
Voici la fin de ce cas clinique, c'est donc le temps de la synthèse. L'aménorrhée se traite en 3 questions simples :
1) Y a t'il une grossesse ?
2) Y a t'il une hyperprolactinémie ?
3) Y a t'il une normo hypoestrogénie ou une hyperandrogénie ?
Voici la video qui résume tout en 3 minutes 👇
A la semaine prochaine !
Messages clés à retenir
CAT face à une aménorrhée secondaire :
