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Cas clinique de la semaine 20 - Infection urinaire
Vous êtes appelé en EHPAD par un de vos patients, M. Foley, 69 qui semble présenter une brutale altération de l’état général.
Il s’agit d’un patient que vous suivez régulièrement pour ses problèmes médicaux. Il est sous bithérapie dans le cadre d’une HTA, metformine pour un diabète de type 2 bien équilibré au niveau des objectifs d'HbA1c.
On note enfin un tabagisme sevré et une obésité.A l’examen, vous retrouvez une fièvre à 38.6°, sueurs, tachycardie à 90 bpm. La pression artérielle est normale, pas de trouble des fonctions supérieures, pas de polypnée.
Il vous dit qu’il « pisse des lames de rasoirs, il y a moins de pression mais je ne fais pas sur les chaussures pour autant ! ».
VOUS SUSPECTEZ UNE INFECTION URINAIRE MASCULINE, QUEL(S) FACTEUR(S) DE RISQUE DE COMPLICATION RETROUVEZ-VOUS ?
- Fièvre supérieure à 38.5°
- Sexe masculin
- Diabète
- Obésité
La bonne réponse est B !
Tout d'abord, petit point de docimologie. On ne dit plus "prostatite" mais "Infection urinaire masculine".
En effet, le terme "prostatite" était trop réducteur chez l'homme.
👉 Il faut donc considérer chez un homme qui présente des signes fonctionnels urinaires + fièvre qu'il a une "Infection urinaire masculine" au sens d'une infection du tractus urinaire globalement.
Ainsi les infections urinaires se regroupent finalement selon les entités suivantes :
1) Les cystites chez la femme
2) Les pyélonéphrites chez la femme et
3) les infections urinaires masculines
Une fois que vous avez le diagnostic d'infection urinaire, se pose le problème suivant : comment évaluer le niveau de sévérité de l'infection ? En effet, on parle dans les recommandations de "Facteurs de risque de complications", mais aussi de "signes de gravité", "critères d'hospitalisation" ou encore "Fdr de germes Entérobactéries productrices de ß lactamases à Spectre Elargi = E BLSE"
👉 Comment évaluer la "gravité" face à un ou une malade ayant une infection urinaire ? 🤔
C'est l'objet de la dernière recommandation de la SPILF en 2021 "Recommandations pour la prise en charge des infections urinaires communautaires de l’adulte". Pas de panique, comme toujours chez guideline, on vous résume tout, on a décortiqué les 32 pages pour vous permettre de l'appliquer SIMPLEMENT en CS.
La 1ère question qu'il faut se poser face à une infection urinaire : homme ou femme est la suivante :
Y A T'IL DES Fdr de COMPLICATIONS CONNUS CHEZ CE PATIENT ?
A partir de ce tableau, vous avez la réponse au QCM 1 😉
Réponse A : Faux. La fièvre > 38.5°C n'est pas un Fdr de complication d'une infection urinaire.
Réponse B : Vrai, le sexe masculin est d'emblée un Fdr de complication de n'importe quelle forme d'infection urinaire !
Réponse C : Faux. Le diabète est souvent mis dans la case "Fdr infection par immunodépression" mais pour les infections urinaires, il faut prendre en compte les immunodépressions GRAVES uniquement.
Vous remarquerez dans ce tableau, le concept de "sujet fragile", on ne parle plus simplement "de sujet âgé" ! Ce concept de "fragilité" est de + en + présent dans la littérature scientifique et les recommandations médicales :
Sont considérés comme « sujets âgés fragiles » :
- les sujets de plus de 75 ans (au-delà très rares sont les sujets sans FDR de complication)
- et les sujets de plus de 65 ans cumulant au moins 3 critères de fragilité selon la classification de Fried :
1. Réduction : perte de poids involontaire de 4,5 kg (10 livres) au cours de l’année précédente ou, lors du suivi, de 5 % du poids corporel au cours de l’année précédente (par mesure directe du poids).
2. Faiblesse : force de préhension dans les 20 % les plus faibles au départ, ajustée pour le sexe et l’indice de masse corporelle.
3. Endurance et énergie faibles : comme indiqué par l’auto-évaluation de l’épuisement. L’épuisement auto-évalué, identifié par deux questions de l’échelle CES-D, est associé au stade d’exercice atteint lors d’un test d’exercice gradué, en tant qu’indicateur de la consommation maximale d’oxygène (VO2 max), et est prédictif des maladies cardiovasculaires.
4. Lenteur : Les 20 % les plus lents de la population ont été définis au départ, en se basant sur le temps nécessaire pour marcher 4,57 mètres (15 pieds), ajusté pour le sexe et la hauteur en position debout.
5. Faible niveau d’activité physique : Un score pondéré de kilocalories dépensées par semaine a été calculé au départ, basé sur le rapport de chaque participant.
Réponse D : Faux, l'obésité n'est pas un élément à considérer comme un Fdr de complication potentielle.
Dr François Lagrange, urologue au CHRU de Nancy, nous résume ce concept d'infection urinaire masculine et des Fdr de complications potentielles face à une infection urinaire dans cette courte video 👇
Vous suspectez une infection urinaire chez M. Foley car il a de la fièvre et des signes fonctionnels urinaires. Le diagnostic ne fait pas trop de doute pour vous.
Dans les situations plus douteuses, où le patient n'a pas de signes fonctionnels urinaires marqués, nous serons amenés à réaliser une BU en 1ère intention.
A propos de la BU chez l'homme et la femme, quelles sont les propositions vraies ?
- Une BU négative (absence de leuco et nitrites) chez l'homme élimine l'infection urinaire
- Une BU négative (absence de leuco et nitrites) chez la femme élimine l'infection urinaire
- La BU a une bonne VPP (Valeur Prédictive Positive) chez la femme
- Certains régimes pauvres en légumes ou riches en vitamine C perturbent le résultat de ces bandelettes.
Les bonnes réponses sont B et D.
La bandelette urinaire (BU) a une valeur d'orientation par la détection de leucocytes et de nitrites. Elle nécessite de respecter une méthodologie rigoureuse : bandelettes non périmées, urines fraîches, temps de lecture avant interprétation.
Chez la femme symptomatique, l'absence simultanée de leucocytes et de nitrites présente une très bonne valeur prédictive négative (VPN > 95 %) en l'absence d'immunodépression grave. Une BU négative doit faire rechercher un autre diagnostic. Une négativité des nitrites chez la femme atteinte de cystite peut donc orienter le diagnostic bactériologique vers un staphylocoque rendant obsolète l'utilisation de la fosfomycine.
Chez l'homme, une BU positive pour les leucocytes et/ou les nitrites a une bonne valeur prédictive positive (VPP > 90 %). En revanche, une BU négative ne permet pas d'éliminer une infection urinaire.
Attention, certains germes sont dépourvus de nitrate réductase : cocci Gram + (staphylocoque, streptocoque, entérocoque), BGN aérobie (Pseudomonas, Acinetobacter). Certains régimes pauvres en légumes ou riches en vitamine C perturbent le résultat de ces bandelettes.
L'examen cytobactériologique des urines (ECBU) doit être réalisé dans des conditions parfaites de recueil (toilette antiseptique), et l'analyse au laboratoire doit être idéalement immédiate (sinon conservation possible 12 heures à 4 °C). L'ECBU comprend un examen direct, une mise en culture et un antibiogramme le cas échéant.
UNE BU négative ELIMINE l'infection urinaire chez la femme
Une BU positive chez l'homme confirme le diagnostic d'infection urinaire
Rappel de biostatistique de P1... Dans la phase de vérification des hypothèses diagnostiques : confirmation ou infirmation des hypothèses de départ. Le praticien expérimenté se servira de la qualité intrinsèque des tests diagnostiques.
Pas de panique, en fait, c'est très simple ! Un signe très sensible permet d'exclure le diagnostic. Ainsi, si l'on veut infirmer une hypothèse, on recherchera un signe dont on sait qu'il est très sensible, son absence infirmera l'hypothèse diagnostique.
Au contraire, la présence d'un signe très spécifique confirme un diagnostic.
RETENONS DONC :
L'ABSENCE d'un signe SENSIBLE ELIMINE le diagnostic.
La PRESENCE d'un signe SPECIFIQUE CONFIRME le diagnostic
Ainsi dans cette phase de vérification des hypothèses, la recherche des signes très sensibles et très spécifiques permet d'avancer plus vite !
Le comportement, apparement non systématique, déroutant pour les néophytes des cliniciens expérimentés est directement lié à leur connaissance des signes très spécifiques et très sensibles qui leur permet d'emprunter "des trajets minimum" pour aboutir au but diagnostic.
La sensibilité et la spécificité des test sont des raccourcis médicaux semblables à ce que peuvent rencontrer les gamers dans les jeux videos : 😉
A ce stade de suspicion d'infection urinaire masculine, quelles sont vos prescriptions ?
- ECBU
- Attente des résultats de l’ECBU pour instaurer un traitement antibiotique
- Traitement par fluoroquinolones (ciprofloxacine ou lévofloxacine) pour 14 jours
- Traitement par Sulfaméthoxazole/TMP pour 21 jours
Les bonnes réponses sont B et C.
Réponse A : Vrai. La confirmation diagnostique d'une infection urinaire passe par l'ECBU. L'infection urinaire est un diagnostique clinico-biologique.
Réponse B : Faux. Dans les formes pauci symptomatiques, éventuellement : ok. Mais là le patient est âgé de 69ans, fébrile... il vaut mieux traiter d'emblée en probabiliste ! L'infection urinaire masculine peut recouvrir le cas éventuel de la prostatite aiguë et ce diagnostic mais en jeu le pronostic vital du patient. Aucune place à l'attentisme, ici.
Réponse C : Vrai et faux... Si l'on suit les recommandations de 2021 de SPILF, on peut mettre des Fluoroquinolones (FQ) mais depuis 2023, un note de l'ANSM tend à limiter les prescriptions des FQ en soins de 1er recours. Si l'on argumente le fait qu'il s'agit d'une infection bactérienne grave (et vu la clinique, c'est peut être le cas d'une prostatite) vous pourrez justifier de la prescription de FQ ! Dans tous les cas de prescriptions de FQ il faut pouvoir avertir le patient par écrit des risques d'effets secondaires possibles afin de se protéger médico-légalement.
Ayons pour réflexe de se dire : "je prescris des FQ si..." :
1) Je peux argumenter sur le fait que l'infection est potentiellement grave (La prostatite aiguë l'est)
2) Je peux justifier d'une information concomitante donnée au patient sur les effets secondaires des FQ.
Voici un document à imprimer avec votre ordonnance par exemple 👇
Réponse D : Faux, ce traitement n'est pas indiqué en 1ère intention dans l'infection urinaire chez l'homme. Il l'est dans la cystite aiguë avec Fdr de complications chez la femme ! Aucune place dans les infections urinaires masculines.
Mon tip d'urologue 💎 :
L'antibiothérapie probabiliste recommandée est similaire à celle des PNA à risque de complication dans la majorité des cas, ou identique aux PNA graves en cas de signe de gravité. Le traitement des infections urinaires masculines documentées privilégie les fluoroquinolones en cas de bactérie sensible, même lorsque d'autres antibiotiques à spectre plus étroit sont disponibles, en raison de l'importance de la diffusion prostatique. N'oublions pas qu'une prostatite aiguë est une affection grave ! On l'a vu dans notre formation sur l'BP et le K de prostate : un patient fébrile au décours d'une biospie de prostate est à prendre très au sérieux très rapidement !
Cliquez ici pour vous inscrire à notre formation sur l'HBP et le cancer de prostate par Dr Hubert Nicolas, urologue :
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Vous recevez l’ECBU, le germe est résistant aux FQ, vous décidez de prescrire un traitement sensible.
- Votre deuxième choix se portera sur du cotrimoxazole
- Votre troisième choix se portera sur céfotaxime ou ceftriaxone
- Votre quatrième choix se portera sur de la furadantine
- Votre cinquème choix se portera sur des carbapénèmes
Les bonnes réponses sont A,B et D.
Bon là, il n'y a pas trop de réflexion à avoir, il s'agit d'appliquer un algorithme décisionnel. Encore faut-il avoir l'algo à jour au moment du diagnostic !
C'est tout l'intérêt de s'abonner à Guideline.care 😆 : Aucune recherche nécessaire des recos, toute la MG est dispo et mise à jour en permanence sur un seul site ! Abonnez-vous et profitez tous les jours de notre base de données, des fiches recos, des podcasts, formations le tout en validant votre DPC !
"Et vos fiches recos, cela donne quoi dans les faits ?" 👇
Vous revoyez le patient un peu après pour son renouvellement d’ordonnance. Vous avez préalablement demandé des examens complémentaires, lesquels ?
- ECBU de contrôle
- Echographie de l’appareil urinaire
- PSA total
- Echographie prostatique transrectale
La bonne réponse est C.
Voici les commentaires des réponses par Dr Lagrange François en video 👇 (1min30)
Et voilà, c'est la fin de ce cas clinique.
Félicitations 👏
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Je laisse un petit commentaire
Certain(e)s d'entre vous nous ont posé des questions des questions sur les infections urinaires masculines :
- Faut-il faire un TR dans le bilan diagnostique clinique d'une infection urinaire masculine ?
- Est-ce que des symptômes isolés rectaux ou pelviens peuvent faire évoquer une infection urinaire masculine ?
- Devant une IUM, je demande quoi en plus de l'ECBU dans le bilan bio ?
- Le dosage des PSA a t'il une place en aigu ou à distance de l'épisode d'IUM, si oui laquelle ?
- Comment décider si l'on traite en ville ou à l'hôpital ?
- Quand faut-il rechercher une pathologie obstructive du tractus urinaire au décours d'une IUM ? Tout le temps d'emblée au 2ème épisode ?
- Quels sont finalement les points clefs à retenir selon l'expert urologue face à une infection urinaire masculine ?
Parmi les affirmations suivantes, lesquelles vous paraissent justes ?
- Je demande systématiquement un bilan anatomique des voies urinaires au décours d'une IUM
- Je fais un TR en cas de prostatite aiguë
- Les syndromes rectaux isolés sont fréquents dans la prostatite aiguë
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est D.
Dr François Lagrange répond à toutes ces questions fréquentes (FAQ) dans cette video de 4 min (illustrations incluses 🤩) :
Messages clés à retenir
Recommandation synthétisée :
