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Cas clinique de la semaine 17 - Douleur - masse testiculaire
Pierre, âgé de 18 ans vient sous voir car il présente des « douleurs à la testicule » gauche depuis 3 mois !
Il n’a ni antécédents ni traitement ni allergie.
A l’examen clinique, la bourse est augmentée de volume, non inflammatoire.
DEVANT UNE DOULEUR TESTICULAIRE COMME CELLE-LÀ, QUELS DIAGNOSTICS PEUT-ON EVOQUER ?
- Hernie inguino-scrotale
- Hydrocèle
- Varicocèle
- Hématocèle
Les bonnes réponses sont A,B et C.
Réponse A : Vrai, c'est la 1ère chose à retenir ! Devant une grosse bourse et/ou une douleur testiculaire, il faut toujours penser à une cause extra testiculaire "Think outside the box".
C'est à dire ici, vérifier qu'il ne s'agisse pas d'une hernie inguinale !
Réponse B : Vrai, si vous pensez à ce diagnostic, ayez le réflexe du test de transillumination !
Réponse C : Vrai, la varicocèle peut engendrer une grosse bourse +/- douloureuse, on en parle dans la question d'après !
Réponse D : Faux. Une hématocèle se résorbe en moins de 2 mois ! Il faut avoir cette notion de résorption de l'hématome pour l'éliminer d'emblée. Il y a aussi le contexte traumatique à rechercher.
👉 "Bonjour : Où, quand, comment ?"
Dr Lagrange François, PH en urologie, vous résume comment s'orienter face à une grosse bourse :
Vous suspectez une varicocèle.
QUELS SONT LES ÉLÉMENTS QUI CONFORTENT VOTRE DIAGNOSTIC ?
- Gêne surtout matinale
- Testicule augmenté en taille
- Transillumination négative
- Augmentation du paquet variqueux à la manœuvre de Valsalva
Les bonnes réponses sont C et D.
Réponse A : Faux, plutôt vespérale, il s’agit d’une pathologie de reflux veineux par insuffisance valvulaire. Il y a une augmentation vespérale des dysfonctionnements comme dans les varices des membres inférieurs en fait ! 👍
Réponse B : Faux, le testicule est souvent atrophié dans les varicocèles. Testicule atrophié ne signifie pas bourse de petit volume. La bourse est augmentée de volume par un réseau veineux dilaté suite à une insuffisance veineuse. La peau est +/- "frippée" (varicocèle importantes) moulant les veines dilatées que l'on palpe comme des petites "vermicelles" sous les doigts (qq soit le volume on peut les palper) 😉
Réponse C : Vrai, le sang est plus dense que l'eau. La trans illumination sera donc négative.
Réponse D : Vrai, le patient s’examine debout et couché avec manœuvre de Valsalva qui fait augmenter la pression veineuse et donc le reflux dans le plexus pampiniforme.
Devant la gêne ressentie et l’apparition qui serait peut-être récente d’après le patient, vous poursuivez le bilan. Vous suspectez une varicocèle mais vous souhaitez confirmer le diagnostic.
QUE DEMANDEZ-VOUS COMME EXAMEN(S) COMPLÉMENTAIRE(S) ?
- Echographie scrotale
- Spermogramme
- Echographie de l’appareil urinaire
- Dosage des marqueurs tumoraux (alfa foeto proteine, LDH, hCG)
Les bonnes réponses sont A et C.
Réponse A : Vrai, l'échographie est l'examen de référence dans la pathologie testiculaire et scrotale. Non irradiante et facile d'accès , c'est l'EXAMEN CLEF permettant d’authentifier le diagnostic pour une prise en charge éventuelle.
Réponse B : Faux, le spermogramme n'est pas indiqué tant qu’il n’y a pas d’infertilité clinique. Tous les hommes porteurs de varicocèle ne sont pas hypofertiles mais nombreux sont ceux qui ont un sperme légèrement anormal dans les varicocèles. Cependant, aucun bilan n'est à réaliser à titre systématique, il faut considérer la varicocèle comme un FdRisque d'infertilité. Ainsi en cas d'infertilité, il faudra rechercher une varicocèle mais toutes les varicocèles ne doivent faire rechercher une infertilité !
Réponse C : Vrai. Il faut demander une échographie rénale en particulier.
Il s'agit d'une notion de latéralité à connaître dans les varicocèles.
Ce n'est pas la même chose d'avoir une varicocèle gauche ou droite ! Une varicocèle droite isolée doit faire suspecter une pathologie tumorale ! Pourquoi ?
Il s'agit d'une question d'anatomie !
Le drainage veineux du testicule se fait à droite dans la veine cave inférieure (grosse veine) et le drainage veineux du testicule gauche dans la veine rénale (petite veine). Il y a donc une pression veineuse importante dans les petites veines de drainage gauche qui favorisent la dysfonction valvulaire veineuse par reflux de ce côté. 90% des varicocèles surviennent à gauche.
A droite : gros réseau veineux = petite pression donc si varicocèle de ce côté : penser à une compression extrinsèque veineuse d'origine tumorale.
Réponse D : Faux, aucun lien entre varicocèle et tumeur testiculaire ! Il ne sert à rien de doser des marqueurs tumoraux dans ce cas.
Pourquoi les varicocèles droites sont plus dangereuses que les gauches ?
Quel est le tableau clinique d'une varicocèle ?
Place de l'échographie, des marqueurs tumoraux et du spermogramme dans une suspicion de varicocèle ?
Réponses ici avec Dr François Lagrange, urologue au CHRU de Nancy
👇
Vous avez adressé le patient en échographie, le diagnostic de varicocèle gauche est confirmée. Il n'y a pas de lésion rénale gauche associée.
QUEL(S) TRAITEMENT(S) PROPOSEZ-VOUS ?
- Kinésithérapie lombaire pour favoriser le retour veineux
- Traitement oral veino-tonique bien que non remboursé (comme les varices)
- Embolisation radiologique
- Chirurgie urologique
Les bonnes réponses sont C et D.
Réponse A : Faux, la kinésithérapie lombaire peut se prescrire en cas de syndrome de Maigne, diagnostic d’élimination des douleurs testiculaires, souvent à bascule.
Réponse B : Faux, non EBM, non recommandé.
Réponse C et D: Vrai !
Quels sont les traitements des varicocèles ?
Qui traiter ?
Qui adresser en urologie ?
Réponses ici dans cette courte video par Dr François Lagrange, urologue au CHRU de Nancy 👇
Vous avez expliqué un principe de base à Pierre. "Ce n'est pas parce que cela fait mal, que c'est grave".
Vous lui dites : "C'est même souvent quand une tuméfaction apparaît ET qu'elle n'est pas douloureuse qu'il faut craindre une pathologie grave."
Une semaine plus tard, vous voyez en urgence Paul, un ami de Pierre, âgé de 20 ans.
Il vous dit :
"J'ai une boule qui vient d'apparaître dans le testicule droit, cela fait pas mal du tout mais cela grossit, je parlais de cela avec Pierre, il m'a dit que c'était grave quand cela faisait pas mal..."
Vous examinez Pierre, vous palpez une masse indolore, pierreuse, infra centimétrique, dans le testicule droit.
PARMI CES PROPOSITIONS LESQUELLES SONT VRAIES ?
- Je prescris une échographie scrotale bilatérale et comparative et lui remets l'ordonnance
- J'appelle le centre d'imagerie pour obtenir l'échographie demain au plus tard
- J'appelle l'urologue pour qu'il voit le patient le lendemain
- Aucune réponse exacte
Les bonnes réponses sont B et C.
Ce qu'il faut retenir, c'est que le cancer du testicule se manifeste par une masse "pierreuse et indolore". Vous pouvez demander une échographie mais si vous palpez une masse pierreuse => adressez à l'urologue en urgence : chaque jour compte pour le traitement, il fera lui même le bilan ! L'échographie c'est bien mais cela ne doit pas retarder la prise en charge. Faites là si vous avez un doute sur le caractère "pierreux"
Ne laissez surtout pas repartir le patient sans avoir appelé vous même un urologue pendant la cs, il s'agit d'une urgence au jour près !
Voici un résumé par Dr Lagrange de la phase diagnostique du cancer testiculaire :
Voici une fiche sur le cancer du testicule : CAT "One page One Reco" disponible comme 372+ fiches sur le site guideline.care 💎
Pour accéder aux liens de cette fiche, allez sur le site www.guideline.care section "Recos"
La cancer du testicule peut se résumer en 2 phrases :
1) Masse pierreuse indolore du testicule chez le sujet jeune (ado lycée - fac)
2) Adressage en urgence à l'urologue, chaque jour compte ! Il s'agit d'une urgence thérapeutique.
Votre journée n'est pas finie. Vous prenez votre garde dans la maison médicale.
Soudain (c'est une journée à thème) la maman de Théo 6 ans vous appelle car il a "mal au ventre depuis 2h et que cela est de pire en pire". Elle vous dit qu'il a aussi de la fièvre.
Vous décidez de les faire venir au cabinet de garde. La maman vous dit que son enfant se plaint d'une douleur abdominale qui irradie dans la jambe gauche.
Vous examinez l'enfant au niveau abdominal et vous décidez de le déshabiller pour palper les orifices herniaires.
Voilà ce que vous voyez :
QUELLE EST VOTRE PRINCIPALE HYPOTHÈSE DIAGNOSTIQUE ?
- Hydrocèle droite
- Hématocèle
- Torsion testiculaire
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est C.
L'idée ici est de retenir que devant toute douleur abdominale, premièrement il faut examiner les orifices herniaires et les organes génitaux externes !
Deuxièmement : toute douleur testiculaire aiguë est une torsion testiculaire jusqu'à preuve du contraire.
Bon ici, le piège est que l'enfant se plaint d'une douleur abdominale irradiant dans la jambe.... mais il faut savoir penser à ce diagnostic de torsion et donc TOUJOURS faire déshabiller le malade lors d'un examen abdominal.
On en revient au conseil du début : "Think outside the box" ! Surtout dans les douleurs abdo de l'enfant ! (On le verra dans un prochain cas clinique 😉)
Hydrocèle droite. Pour : la bourse droite est plus grosse que la gauche. Contre : l'hydrocèle n'est pas un tableau brutal comme celui là. La transillumination vous fera éliminer si besoin ce diagnostic en étant négative.
Hématocèle. Pour : La peau est érythémateuse, on pourrait penser à une hématome. Contre : le tableau n'est pas algique brutal comme celui-là.
Torsion testiculaire. Pour : Tableau brutal algique, testicule gauche ascenssionné diag à évoquer d'emblée devant une douleur brutale testiculaire ! Contre : Rien hormis la présentation "atypique" de douleur abdominale décrite par l'enfant...
Quel est le tableau de la torsion testiculaire ?
Que faire en urgence ?
Quid de la douleur qui s'estompe > 6h ?
Réponses dans cette courte video avec Dr François LAGRANGE :
Mon tip d'urologue :
Trop souvent on voit encore des nécroses testiculaires compliquant une torsion testiculaire faisant l'objet ensuite d'expertises judiciaires pour retard diagnostique.
Voici ici le compte rendu d'un cas réel, récent ... très instructif :
+++ DOULEUR TESTICULAIRE AIGUË = 6h pour opérer jusqu'à preuve du contraire +++
Et voilà, on arrive à la fin de ce cas clinique ! Comme toujours, on insiste mais n'hésitez pas à nous laisser un mot de commentaire en cliquant sur ce lien. Pourquoi ? Car on appelle pas les MG durant leur consult pour leur "vendre" du DPC et surtout leur faire perdre du temps !
Non, au contraire, on essaie le + possible de vous en faire gagner du temps ! Le bouche à oreille et les témoignages sont donc des moyens précieux pour nous de faire valoir notre "savoir faire" 🙂
Je laisse un témoignage en cliquant ici
Et à la semaine prochaine ! 😉
Messages clés à retenir
La CAT "One page One Reco" :
