Si vous êtes déjà inscrit, tapez juste votre adresse email puis votre mot de passe
Cas clinique de la semaine 15 - Hernie abdominale
Vous recevez M. Geoffrois âgé de 50 ans.
" Bonjour Docteur, J'ai remarqué une boule dans le bas du ventre après le travail quand j'ai porté des meubles lourds la semaine dernière".
Vous ne connaissez pas bien M. Geoffrois, il ne consulte pas souvent et n'a pas d'antécédent particulier. Il est déménageur.
Vous décidez d'examiner l'abdomen du patient, il s'allonge, vous ne palpez rien de particulier. La percussion est normale également.
Le patient vous dit "Ah c'est toujours comme cela, il suffit de venir consulter pour que le problème disparaisse".
Vous décidez de faire lever le patient et vous lui demandez de tousser. Voici ce que vous observez :
QUELLE EST VOTRE HYPOTHESE DIAGNOSTIQUE ?
- Hernie inguinale gauche
- Hernie fémorale gauche (anciennement appelée crurale)
- Anévrisme de l'artère fémorale gauche
- Hernie de l'aine gauche car on ne peut pas dire le type exacte entre fémoral ou inguinal.
La bonne réponse est A.
Réponse A : Vrai, il s'agit d'une hernie de l'aine à gauche et plus précisément d'une hernie inguinale gauche.
Quand penser à une hernie en MG ?
👉 La hernie est une tuméfaction de l'aine chez l'homme plutôt jeune, impulsive à la toux et réductible spontanément en décubitus dorsal.
Il s'agit exactement de la présentation M. Geoffrois. Ce qui est très important donc de retenir ici, c'est que l'examen de la hernie se fait : patient debout !
Comment faire le distinguo entre hernie inguinale et fémorale ?
Tout d'abord, sans rien y connaître en hernie de l'aine, statistiquement dire qu'une hernie est inguinale est un "bon pari" car 90% des hernies sont inguinales !
Ensuite, les hernies inguinales touchent l'homme et les hernies fémorales touchent la femme.
Enfin, les hernies inguinales sont au-dessus de la ligne de Malgaigne et les hernies fémorales en dessous.
Il est CAPITAL de faire la différence ! Car la prise en charge et l'orientation des patients seront différentes entre une hernie inguinale et une hernie fémorale.
Un schéma vaut mieux qu'un long discours :
Réponse B,C et D : Faux, cela découle de ce que l'on a dit plus haut.
On vous résume l'essentiel à savoir dans le diagnostic des hernies de l'aine en MG en 1 min dans cette courte video avec Dr Pilloy Vincent, chirurgien digestif :
Guideline.care c'est en plus de vos DPC courts et pratiques, un site web avec 360+ fiches résumant toutes les recommandations HAS et sociétés savantes au format A4
👉 Voici donc une capture d'écran de la fiche concernant la partie diagnostique des hernies de l'aine en MG :
Pourquoi s'abonner à Guideline.care ? 😉 👉
Vous avez donc cette hypothèse de hernie inguinale gauche.
QUEL EXAMEN COMPLEMENTAIRE RÉALISER ?
- Echographie abdominale
- Scanner abdomino pelvien
- IRM abdomino pelvienne
- Aucun examen d'imagerie n'est indiqué
La bonne réponse est D.
Réponse A,B et C : Faux, aucun examen complémentaire n'est à réaliser face à une hernie.
Je dirais même que si vous avez un doute, adressez le patient au chirurgien digestif SANS examen !
Le problème des examens complémentaires, il ne se pose pas vraiment dans le cas typique de ce patient, là on sait qu'il y a une hernie : on ne fait pas d'examen, ok !
La situation est plus problématique en MG quand un patient vient vous voir avec une "douleur de l'aine" et que :
1) vous ne palpez rien et
2) Il n'y a aucune masse visible en position debout impulsive à la toux.
Du coup, là on serait quand même tenté de demander une écho ou un scanner pour rechercher une hernie.
🚨 ❌ C'est justement dans cette situation qu'il ne faut PAS DEMANDER d'EXAMEN. Si vous ne palpez pas de hernie chez qq qui a mal à l'aine = ce n'est pas une hernie qui est responsable de la douleur ! 🚨 ❌
👉 La hernie est doublement binaire : soit elle est inguinale soit elle est crurale d'une part et soit on la palpe et elle existe soit on ne la palpe pas et alors elle n'existe pas... et on s'arrête là dans les investigations.
Pourquoi ? => L’imagerie a tendance à diagnostiquer des hernies par excès et inciter à des interventions inutiles ! Hors, on le verra par la suite, la problématique face à une hernie s'est de l'opérer dans le bon timing : ni trop tôt, ni trop tard...
Face à une douleur dans la région de l'aine, les diagnostics différentiels peuvent être multiples mais il y en 3 à rechercher en priorité :
1) Les tendinopathies de type "pubalgies" du sportif. Elles surviennent sur le même terrain, sujet jeune, homme sportif.
2) Les irradiations crurales ou sciatiques d'une pathologie rachidienne : une hernie ne fait jamais mal dans le dos !
3) La coxarthrose chez le sujet un peu plus âgé est un piège diagnostique classique de la douleur dans la région de l'aine.
👉 Pensez donc : tendinites, sciatiques et coxarthrose dans une douleur de l'aine sans hernie palpée et vous aurez réglé > 80% des cas.
En simplifiant, face à une douleur de l'aine sans hernie palpée au lieu de demander une imagerie, rechercher une douleur projetée !
On vous laisse découvrir le point de vue du Dr Pilloy dans cette courte video :
Vous avez vu les diagnostics différentiels de la douleur de l'aine sans hernie mais un autre volet des diagnostics différentiels est a contrario la masse de la région inguino-scrotale isolée sans douleur. Toute masse dans cette région n'est pas une hernie non plus.
PARMI CES PROPOSITIONS QUELS SONT LES DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS POSSIBLES ?
- Adénopathie inguinale
- Varicocèle
- Hydrocèle
- Aucune réponse exacte
Les bonnes réponses sont A,B et C.
Il s'agit ici finalement de discuter les diagnostics différentiels d'une grosse bourse.
Nous allons passer en revu les principaux diagnostics à évoquer avec Dr François LAGRANGE, urologue au CHRU de Nancy dans cette courte video :
Vous reprenez l'interrogatoire et demandez au patient si cela le gêne au quotidien.
"Non Dr, je trouve cela juste bizarre, je me demandais ce que c'était, un voisin m'a dit qu'une hernie pouvait s'étrangler, cela m'inquiète un peu du coup..."
ADRESSEZ-VOUS CE PATIENT CHEZ LE CHIRURGIEN DIGESTIF ?
- Oui
- Non
La bonne réponse est B.
La question est cruciale : quand faut il adresser une hernie au chirurgien digestif ? Sous entendu quand faut il opérer une hernie de l'aine ?
La 1ère question à se poser est : est-ce une hernie inguinale ou fémorale ?
Si c'est une hernie inguinale, on adresse les patients si la hernie est symptomatique seulement.
Si c'est une hernie fémorale, on adresse les patientes systématiquement.
Pourquoi cette différence ? Car les hernies fémorales sont bcp plus à risque d'étranglement herniaire que les hernies inguinales.
Ici M. Geoffrois a une hernie inguinale non symptomatique, l'abstention thérapeutique est la bonne conduite à tenir.
Pourquoi une chirurgie ne sera pas proposée de manière systématique ? Réponse ici avec Pr ROMAIN benoît, chirurgien digestif 👇
Finalement, la journée se termine quand vous êtes appelé (20h) pour une patiente que vous suivez en EHPAD. Mme Sylviano 90 ans présentant un trouble cognitif majeur avec un MMSE < 18.
L'équipe soignante vous signale que la patiente vomit depuis ce matin et qu'ils ne comprennent pas pourquoi.
La patiente porte une couche... vous enlevez la couche ... et vous palpez une masse sous la ligne de Malgaigne et en dessous et en dehors de l'épine pubienne. Cette masse est non réductible et la patiente n'est pas spécialement algique. Une infirmière vous dit que la patiente est moins algique depuis une heure environ mais elle continue à vomir par rapport à ce matin.
Vous posez le diagnostic de hernie fémorale étranglée.
QUE FAITES-VOUS ?
- Vous tentez de réduire la hernie
- Vous appelez le 15
- Vous posez une sonde nasogastrique
- Aucune réponse exacte
Les bonnes réponses sont B et C.
Réponse A : Faux, il ne faut pas réduire une hernie après un délai d'étranglement de 6h. Ici ce délai semble dépasser de plus la patiente n'a plus mal. C'est mauvais signe car cela oriente vers une nécrose digestive.
👉 Patient algique++ (signe d’ischémie) absence de douleur= nécrose.
Si vous voyez une hernie étranglée avec un patient algique (stade ischémie) depuis < 6h, vous pourrez essayer de la réduire. Après c'est trop tard !
Comment ?
Allonger le patient sur le dos. La pression de la masse s’effectue de la périphérie vers le centre de la masse avec les 2 mains. La pression doit être constante.
Réduction: patient soulagé immédiatement. Echec appelez le 15.
Réponse B : Vrai, hernie étranglée = urgence chirurgicale = appel du 15.
Réponse C : Vrai, devant tout syndrome occlusif, il existe un risque d'inhalation, une sonde naso gastrique doit donc être posée.
Ce qu'il faut retenir à travers cette question :
Patient âgé en institution qui vomit => retirer la couche RECHERCHER UNE HERNIE ETRANGLEE +++
Et voilà, nous arrivons à la fin de ce cas clinique N°15 !
Retenons bien " Ne pas pêcher par excès pour une hernie inguinale mais ne pas pêcher non plus par défaut pour une hernie fémorale ! "
Au fait, si vous appréciez notre service, on a besoin de vous : laissez un commentaire sur notre application en cliquant ici 👉
"Je laisse un commentaire car je trouve vos contenus DPC au top"
Merci et à la semaine prochaine ! 😀
Messages clés à retenir
Les 10 points clefs à retenir face à une hernie de l'aine :
1) Une hernie est une tuméfaction impulsive à la toux : examinez les patients DEBOUT pour cela.
2) Une hernie doit être différentier d'emblée en inguinale ou fémorale.
3) Les hernies inguinales touchent les hommes plutôt jeunes au décours d'un effort souvent sportif, donnant le change avec une cruralgie ou une pubalgie parfois. Les hernies fémorales touchent les femmes.
4) Les hernies fémorales sont bcp plus rares (< 10% des hernies) mais s'étranglent beaucoup plus souvent que les hernies inguinales.
5) Une hernie fémorale : adressage systématique au chirurgien digestif.
6) Une hernie inguinale doit être différentier en hernie asymptomatique ou symptomatique. Hernie asymptomatique = surveillance. Hernie symptomatique = Adressage au chirurgien.
7) 10% des hernies opérées se compliquent de douleurs chroniques au niveau de la paroi abdominale !
8) Hernie étranglée = tuméfaction non réductible, douloureuse avec syndrome occlusif.
9) Hernie étranglée doit être différentier entre <6h = tentez une réduction manuelle et > 6h ne tentez plus de réduction, placez une SNG uniquement et appelez le 15.
10) Vomissements chez patient institutionnalisé => Enlever les couches de protection pour chercher une hernie étranglée.
La fiche de synthèse au format A4 :
