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Cas clinique de la semaine 14 - Phimosis
Théo âgé de 6 ans est amené en consultation par sa mère.
Il ne présente pas d’antécédent ni allergie. Sa mère vous explique qu’il n’est pas possible de le décalotter.
Vous retrouvez un anneau serré au bout du prépuce qui n’est pas inflammatoire et qui confirme donc les dires de la mère.
QUE POUVEZ-VOUS PROPOSER ?
- Tirer progressivement sur le prépuce dans le bain
- Applications d’éconazole
- Applications de betaméthasone
- Consultation auprès d’un chirurgien pédiatre pour circoncision l’enfant ayant plus de 5 ans
Les bonnes réponses sont A et C.
Le phimosis est une étroitesse du prépuce empêchant plus ou moins sa rétractation. Il peut s’accompagner d’adhérences balano-préputiales. Les parents sont parfois inquiets et demandeurs d'une solution immédiate. Il faut savoir rassurer ou au contraire débuter un traitement quand cela est nécessaire.
La principale question à se poser face à un phimosis est : quel âge à l'enfant ? Le phimosis est normal jusqu'à l'âge de 4-5 ans 👉
Selon J. Oster : le décalottage est impossible: 50% à 1 an - 8% à 6-7 ans, 3% à 12-13 ans, 1% après 16 ans.
On vous explique cela dans cette courte video : (surprise à la fin 😉)
PHIMOSIS point 1 à retenir : Avant 4-5 ans on fait rien. On rassure les parents et on informe sur le timing. Le phimosis n'est pas un facteur de risque d'infection urinaire démontré soit dit en passant.
Ici Théo à 6 ans, il faut donc proposer un traitement. Et le traitement n'est pas la posthectomie d'emblée (circoncision). C'est le 2ème point clef à connaître ! Il y a des traitements de 1ère intention à proposer avant la circoncision.
On vous résume quel traitement prescrire en 1ère intention, comment l'appliquer en pratique et combien de temps le faire dans cette 2 ème courte video 👉
Ils reviennent vous voir 3 mois après car Théo se décalotte un peu mieux. Vous constatez ceci, l'enfant est apyrétique.
PARMI CES REPONSES LA(LES)QUELLE(S) EST(SONT) JUSTE(S) ?
- Je propose un traitement par éconazole
- Je propose un traitement par bétaméthasone
- Je propose un traitement par antiseptique dilué en bain type Dakin
- Je propose un traitement per os par amoxicilline + acide clavulanique
La bonne réponse est C.
Un peu de vocabulaire :
- La balanite est une inflammation du gland.
- La posthite est une inflammation du prépuce.
Le diagnostic est simple, c'est l'association de 2 signes :
- Un signe positif : l'inflammation locale
- Un signe négatif : l'absence de fièvre
Pas de fièvre => Pas de ttt per os
Le traitement de la balanoposthite est LOCAL chez l'enfant. Les bains de Dakin dilués sont les plus efficaces dans notre expérience.
On vous résume cela dans cette video :
Vous avez reconvoqué Théo 1 mois après pour s’assurer de la bonne évolution suite au traitement.
Effectivement vous notez une disparition de l’inflammation mais il persiste des adhérences balano-préputiales gênant la rétraction du prépuce.
QUE FAITES-VOUS ?
- Vous recommencez un traitement par dermocorticoïdes
- Vous patientez avec contrôle clinique à 1 an
- Vous l’adressez pour levée d’adhérences
- Vous l’adressez pour posthectomie
La bonne réponse est C.
Le message que je souhaite faire passer ici est que le traitement d'un phimosis n'est forcément d'emblée une posthectomie. En effet, chez le jeune enfant après 6 ans, si des adhérences persistent et gênent la bonne rétraction du prépuce, on est d'accord c'est le temps du traitement. Mais celui-ci doit être du plus simple au plus invasif.
Pour résumer, on proposera donc :
- Dermocorticoïdes en cure de 6 semaines
- Levée des adhérences sous MEOPA et patch d'EMLA
- Traitement chirurgical de type plastie de prépuce ou posthectomie.
On vous résume cela dans une courte video :
Théo revient vous voir seul, il a 18 ans, il vous explique, gêné, qu’il a toujours des problèmes au niveau de son pénis.
Il vous signale que lors d’un rapport il a saigné et que quand il est en érection son prépuce coulisse mal, que le pénis a une forme de sablier. Vous l’examinez et constatez un prépuce un peu serré mais qui peut se décalotter avec un frein court.
QUELLES SONT LES BONNES RÉPONSES ?
- Il peut se décalotter donc il n’y a pas d’indication à une posthectomie
- Vous lui proposez une plastie de frein seule
- Vous lui expliquez qu’une posthectomie peut s’envisager
- Vous l’adressez à un chirurgien urologue
Les bonnes réponses sont C et D.
On vous explique cela dans cette courte video + que dire aux parents qui demandent une circoncision pour motif religieux.:
Décidément, c'est la journée à thème car juste avant de partir une maman vous appelle car son fils de 5 ans 1/2 demi a très mal au "zizi".
"Il est tout rouge et gonflé docteur"
Vous décidez de faire venir l'enfant en consultation et vous examinez l'enfant. Il est très algique, pleure et vous constatez cela :
QUE FAITES-VOUS ?
- J'adresse l'enfant aux urologues en urgence
- Je tente de le réduire sur place
La bonne réponse est B.
Le paraphimosis est une urgence et rien ne doit retarder la prise en charge. Plus le temps passe, plus l'oedème vas s'installer sur l'anneau de striction et empêcher sa réduction.
Ce geste est douloureux, on peut placer de la xylocaïne visqeuse mais en pratique, le produit glisse sur les gants et rend parfois plus difficile la réduction. Prenez des compresses pour tenir la verge dans ce cas.
Le geste de réduction est parfois long et peut durer plusieurs minutes, il faut se donner 5 bonnes minutes pour réduire le paraphimosis (montre en main) en appuyant sur le gland. Au delà passez la main.
On vous explique cela dans cette video :
Voici une video de réduction de paraphimosis pour vous illustrer comment faire :
2 points pour terminer à propos du phimosis acquis de l'adulte et du paraphimosis de l'adulte :
1) Le phimosis acquis de l'adulte doit faire évoquer un diabète ou une IST +++
2) Le paraphimosis survient volontiers chez le patient sondé qui n'est pas recalotter : pensez à recalotter les patients en préventif après la pose de la sonde urinaire.
Et voilà c'est la fin de ce cas clinique N°14 !
Est-ce qu'on peut vous demander un chti service ? Cliquez-ici pour voir le "chti service"
Super merci ! A la semaine prochaine 😄
Messages clés à retenir
Une fiche de synthèse au format A4 :
Les Points clefs à retenir face à un phimosis :
1) Le phimosis est normal de la naissance jusqu'à 4-5 ans, aucun traitement n'est nécessaire avant cette période : réassurer les parents en leur donnant cette statistique :
2) Après 4-5 ans, le phimosis se traite en 1ère intention par béthamétasone à appliquer 1x/j pendant 6 semaines entre prépuce et gland.
3) Si ce traitement ne fonctionne pas, inutile de le répéter : adressez à l'urologue pédiatre pour libération des adhérences sous MEOPA XYLOCAINE locale.
4) Si la levée d'adhérences ne fonctionne pas, une plastie de prépuce au bloc sous AG ou posthectomie (=circoncision) sera proposée par l'urologue.
5) Le phimosis peut se compliquer d'une inflammation locale sans fièvre du prépuce (posthite) et/ou du gland (balanite). La balanoposthite se traite par bains d'antiseptique localement 2x/j pendant 10j. Les ATB per os et la corticothérapie locale ne sont indiqués.
6) Le paraphimosis est une urgence, il doit faire l'objet d'une tentative de réduction par le MG sur place.
7) Phimosis ≠ circoncision d'emblée !
8) La circoncision pour motif religieux => informer les parents sur la balance bénéfices-risques du geste, adresser les parents au spécialiste et informer sur l'absence de remboursement par la CPAM.
9) Le phimosis chez l'adulte est un diabète jusqu'à preuve du contraire. Pensez aussi aux IST et bcp plus rarement à un psoriasis.
10 ) Penser à éliminer un hypospadias de principe en regardant le méat urinaire devant tout phimosis.
