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Cas clinique de la semaine 13 - Gonalgie aiguë
M. Dureto, âgé de 35 ans, vous consulte ce Lundi matin en "urgence" car il a "mal au genou droit" de façon inhabituelle.
Il vous explique qu'il est sportif "du week end" et qu'il adore la course à pied. Il a acheté de nouvelles chaussures de courses pour se préparer à un trail dans les Alpes qui aura lieu dans 3 mois.
Il vous dit : "Je comprends pas Docteur, là je viens j'ai pas mal, demain je vais courir et bim je vais avoir super mal, c'est un truc de dingue".
Il n'a pas d'antécédent particulier, hors mis des "angines à répétition" dit-il.
AU DELÀ DE L'ANAMNÈSE ET DU CONTEXTE DE LA GONALGIE, QUEL EST L'ELEMENT CLINIQUE LE PLUS IMPORTANT A RECHERCHER DEVANT TOUT GENOU DOULOUREUX ?
- Luxation du genou
- Rupture du LCA
- Epanchement articulaire
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est C.
Réponse A : Faux, la luxation du genou est rarissime et mêle si elle constitue une urgence thérapeutique majeure devant le risque d'atteinte vasculaire en aval. En pratique clinique quotidienne, vous n'en verrez pas passer à votre cabinet. Oui la luxation du genou est une urgence, mais c'est rare et ce n'est pas l'élément clef à rechercher en pratique quotidienne.
On vous explique ici pourquoi la recherche d'un EPANCHEMENT ARTICULAIRE est un élément clef à rechercher SYSTEMATIQUEMENT dans votre pratique QUOTIDIENNE :
Dr Frank Wein, chirurgien orthopédique à Nancy.
Le tip du chir. ortho :
Étape 1 💎 laisser le malade raconter sa douleur 💎
Étape 2 💎 faire déshabiller le malade 💎 => Je demande au malade de passer sur la table d’examen en étant :
-dévêtu ✅
-en slip ✅
-et pied nu ✅
En effet, lorsque je vais diriger l’interrogatoire, je vais en même temps inspecter l’aspect global des membres inférieurs et les deux genoux du malade => "Asymétrie = pathologie" Rien que cela c'est déjà super important avant de se lancer dans des testing complexes ; inspectez la symétrie des genoux !
Étape 3 💎 caractériser la douleur 💎
Étape 4 💎 Inspecter le genou 💎
Étape 5 💎 Palper le genou 💎 => RECHERCHER UN EPANCHEMENT AVANT TOUTE CHOSE +++
Si vous ne deviez retenir qu'une chose sur le genou douloureux, la voici :
Vous examinez le patient, selon votre routine d'examen habituel pour le genou, pas de choc rotulien, l'appareil extenseur, ligamentaire et méniscal : tout y passe ... et aucune anomalie n'est retrouvée.
Finalement, ce que vous avez, c'est un examen clinique relativement pauvre avec un patient présentant une douleur du genou droit à l'effort.
DEVANT UNE DOULEUR DU GENOU A L'EFFORT, VOUS "DEVEZ" VOUS ORIENTER VERS UNE PATHOLOGIE ...
- ligamentaire.
- méniscale.
- tendineuse.
- musculaire de l'appareil extenseur.
La bonne réponse est C.
Une tendinite (ou tendinopathie plus exactement) doit être évoquée en cas de douleurs apparues à l’effort :
- Réveillées par la pression directe lors de l’examen clinique
- Réveillées en sollicitant le tendon contre résistance
Petit rappel sur les tendons :
Le tendon est l'extrémité étroite, blanche, fibreuse et résistante d'un muscle strié.
Le ventre musculaire est le corps, épais, rouge et contractile d'un muscle strié.
Les muscles se fixent par leurs extrémités sur des surfaces très diverses : os, cartilage... Cette attache peut se faire par :
- des fibres charnues directement
- une lame fibreuse étroite : le tendon
- une lame fibreuse élargie : l'aponévrose
Le point d'union à l'os d'un tendon est appelé la jonction ostéotendineuse. Au niveau osseux, les fibres se fixent sur le périoste et pénètrent le tissu osseux (ce qui explique les arrachements osseux dans certains cas).
Au niveau des zones de frottement, des gaines contenant un liquide synovial permettent la lubrification du tendon. Lorsqu'il n'existe pas de gaine synoviale, une bourse séreuse est souvent retrouvée en périphérie de l'insertion tendineuse.
La vascularisation est assurée par des vaisseaux venant du corps musculaire et du périoste pour les jonctions ostéotendineuses.
Les atteintes tendineuses se font au niveau :
- du corps 👉🏻 tendinopathie (= tendinopathie corporéale)
- de la zone d'insertion du tendon sur le périoste 👉🏻 enthésopathie
- de la zone périphérique de glissement du tendon 👉🏻péritendinopathie 👉🏻bursite ou ténosynovite
Le terme de tendinite en pathologie du sport ne devrait plus être utilisé car il est vague et il renvoie vers la notion d'inflammation globale de la structure tendineuse alors qu'il s'agit de lésions traumatiques le plus souvent.
Comment examiner un genou douloureux aigu en 5 min ? On vous montre tout dans cette courte video 👉🏻
Vous partez donc sur une tendinopathie du genou droit.
Vous décidez, après avoir passé en revu les causes ménisco-ligamentaires comme vu plus haut, de palper les zones d'insertion tendineuses du genou.
UNE DOULEUR A LA PRESSION DE CETTE ZONE :
EST EN FAVEUR D'UNE...
- tendinopathie de la patte d'oie
- tendinopathie de l'appareil extenseur
- d'une tendinopathie du biceps fémoral
- aucune réponse exacte
La bonne réponse est A.
Les 3 tendinopathies à connaître pour le genou et les plus fréquentes sont : Patte d’Oie, Tendon rotulien, et biceps fémoral.
A ce stade, il est indispensable de se rappeler les insertions tendineuses autour du genou. Mais pas de panique ! Avec un petit schéma du genou vu de face, c’est très simple.
Finalement, en palpant cette zone :
Image à titre d'exemple de la zone palpée (côté gauche)
le patient vous dit : "Là j'ai pas mal Dr, mais c'est pile ici que la douleur débute lorsque je cours au bout de 15 min !"
QUELLE EST VOTRE HYPOTHESE DIAGNOSTIQUE ?
- Syndrome méniscal externe
- Syndrome de la bandelette
- Syndrome de l'essuie glace
- Tendinopathie du biceps fémoral
Les bonnes réponses sont B et C.
Le syndrome de l'essuie glace ou syndrome de la bandelette sont des synonymes.
C’est un syndrome à la mode, mais qui reste peu fréquent ! Nous allons voir en quelques points clés les choses essentielles à retenir.
1/ Il concerne les sportifs : coureurs (marathon, trails) et cyclistes plus rarement. Vous ne trouverez pas de syndrome de l’essuie-glace chez une caissière ou chez un maçon (qui ne courre pas !)
2/ La douleur est déclenchée par l’effort sportif (flexion/extension du genou). Souvent le sportif a arrêté sa pratique car il sait qu’au bout de 15 minutes la douleur revient.
3/ La douleur est toujours au même endroit : à la face externe du genou, entre le tubercule de Gerdy et l’épicondyle latéral.
Mon tip de chir ortho :
Pour mieux reproduire la douleur du syndrome de la bandelette à l’examen clinique, positionnez le genou de votre patient à 30° de flexion, puis, exercez une pression avec le pouce en regard de l’épicondyle latéral.
👉 C’est le test de Noble. Si vous avez vu juste, le patient vous dira : « Oui Docteur, c’est exactement cette douleur qui me gêne ! »
Quand penser finalement à un syndrome de la bandelette ? On vous résume cela dans cette courte video avec Dr Jean Genet, médecin du sport à Nancy 👉🏻
Un mot sur la tendinopathie du biceps fémoral (réponse D) . Il s'agit d'une douleur sur la tête de la fibula et non pas sur le condyle fémoral.
Douleur tête fibula => tendinopathie du biceps fémoral
Douleur tête du condyle fémoral latéral => syndrome de la bandelette = syndrome de l'essuie glace.
Il convient donc de bien maîtriser les reliefs anatomiques du genou afin de ne pas se tromper dans le diagnostic.
QUEL(S) TRAITEMENT(S) PRECONISEZ-VOUS ?
- Repos total (= arrêt du sport total pendant 1 mois)
- Repos relatif
- AINS
- Correction par des semelles valgisantes
Les bonnes réponses sont B et D.
Le traitement médical associe classiquement :
1) Repos relatif sur 6 semaines
Le principe n'est pas de couper totalement le sport mais de refaire des activités moins fréquentes, moins longues et moins intenses.
Diminuer : fréquence, intensité, durée du sport => principe de base du traitement des tendinopathies +++
Le problème est que souvent les patients s'arrêtent 10-15 jours puis reprennent à l'identique voir même plus intensément le sport pour rattraper le "retard" dans leur préparation... C'est la principale source d'échec du traitement.
2) Des orthèses plantaires valgisantes.
Et oui regardez de nouveau les jambes du patient, il a un genu varum ! c'est un facteur classique favorisant le syndrome de l'essuie glace 😉
Parfois, modification de la pratique sportive (éviter les terrains en pente, vérifier le matériel => ici les nouvelles chaussures peuvent être en cause...)
3) En cas de douleurs persistantes malgré reprise partielle et correction du genu varum => adressez à un médecin du sport. Celui-ci discutera :
- Kinésithérapie et exercices d’étirement du fascia lata
- Infiltration de corticoïdes
Comment traiter un syndrome de la bandelette ? Quel est le principe de la reprise progressive du sport ? On vous résume cela dans cette courte video avec Dr Jean Genet, médecin du sport à Nancy 👉🏻
Et voilà c'est la fin de ce cas clinique, si vous appréciez nos cas cliniques, prenez qqs secondes pour nous écrire un petit commentaire sympa sur google à la page de "guideline.care" 😍 MERCI 😍
A la semaine prochaine :
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Messages clés à retenir
La fiche de synthèse A4 genou douloureux aigu :
La fiche de synthèse A4 Syndrome de l'essuie glace :
