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Cas clinique de la semaine 11 - Palpitations
Mme Blanc, âgée de 35 ans, kinésithérapeute, consulte ce matin en urgence pour une crise prolongée de "palpitations".
Elle décrit des palpitations intenses évoluant par crises depuis quelques jours et l'obligeant parfois à stopper son activité de massages.
Elle a déjà eu des palpitations lorsqu'elle faisait ses études de kinésithérapie. Ses antécédents comportent une seule grossesse et une appendicectomie à l'âge de 25 ans. Son poids est de 60 kg pour 1,68 m.
On ne note pas de facteur de risque cardiovasculaire et une notion d'asthme durant l'enfance.
A l'examen clinique, la Fc est à 59 bpm, la TA est à 123/65 mmHg. Il n'y a pas de souffle cardiaque audible.
QUELS DRAPEAUX ROUGES RECHERCHEZ-VOUS FACE A CES PALPITATIONS ?
- Episode de lipothymie
- Bradycardie sévère < 45 bpm
- Prise de café
- ATCD cardiaques familiaux
Les bonne réponses sont A et B.
Les palpitations... vaste domaine.
La 1ère question à se poser pour éviter l'effet tunnel est : "Parle t'on bien de la même chose ?" , est-ce que ce que décrit le patient sont bien des palpitations ? Assurez-vous qu'il ne décrit pas un autre symptôme, tel qu'une gêne thoracique.
Mon astuce est de lui demander "de battre la mesure" en tapant sur la table le rythme de ce qu'il ressent pendant les palpitations.
Sont-elles rapides (tachyarythmie), irrégulières (fibrillation auriculaire) ou irrégulières (fibrillation auriculaire) ou des battements manqués (extrasystoles) ?
En MG, les palpitations sont des motifs fréquents et souvent bénins (angoisse par exemple). L'idée est de repérer dans cet océan de patients qui palpitent, ceux qui ont des causes cardiaques sous jacentes à suspecter et donc à adresser.
2ème question : est-ce que les palpitations sont graves ou l'expression d'une pathologie cardiaque à prendre en charge rapidement ?
Il faut bien comprendre que "palpitations" est souvent synonyme chez les patients de "risque vital". La réassurance est donc primordiale dans les causes banales... mais pour cela il faut avoir éliminer les causes graves.
Réponses A et B : Vrai.
Voici les 6 questions que je me pose afin de séparer "le bon grain de l'ivraie" :
- Les palpitations débutent t'elles et se terminent-elles brutalement avec polyurie ou sueurs durant la crise ?
- Le patient est-il âgé de plus de 50 ans ?
- Y a t'il des ATCD cardiaques chez le patient ou de mort subite dans la famille ?
- Y a t'il des SIGNES CARDIAQUES ASSOCIES : angor, dyspnée, syncope, lipothymie-vertige, FC < 45 ou > 120 bpm ?
- Y a t'il des SIGNES EXTRA CARDIAQUES ASSOCIES : Fièvre, amaigrissement, hyperthyroïdie
- Y a t'il des prises récentes de MEDICAMENTS : anti arythmique, antidépresseur, neuroleptique, corticothérapie, ventoline, anti histaminique et substances pro arythmogènes : alcool, drogues ( amphétamines, cocaïne...)
Réponse C : Faux, Le café n'est pas pro arythmogène 👉 Article à lire pour plus d'infos
Si vous répondez "OUI" aux questions 3 et 4 : adressez le patient en urgence en consultation cardiologique.
Si vous répondez "NON" à toutes ces questions, il s'agit probablement de palpitations bénignes ne nécessitant aucune consultation ou investigations complémentaires. Ré assurer le patient car n'oubliez pas les palpitations sont toujours très anxiogènes !
Réponse D : Faux, demander s'il y a des ATCDS cardiologiques familiaux n'est pas assez précis. Il faut demander s'il y a des ATCD de mort subite.
Vous ne retrouvez aucun drapeau rouge, la patiente n'a pas pris de médicaments ou substances pro arythmogènes par ailleurs.
Mme Blanc vous indique quand même que les crises de palpitations débutent et finissent subitement !
QUEL BILAN DEMANDEZ-VOUS ?
- Aucun c'est une cause bénigne à l'interrogatoire
- ECG même si elle ne ressent plus de palpitations
- NFS, ionogramme sanguin,TSH et ßHCG
- ECG qu'en cas de palpitations présentes lors de la consultation
Les bonnes réponses sont B et C.
Il y a un bilan minimum à faire devant des palpitations. Ce n'est que la conjonction de :
- Pas de drapeau rouge clinique
- ECG normal
- Bilan bio normal
que l'on pourra pleinement rassurer la patiente.
Ce bilan comprend :
- Un ionogramme à la recherche d'une hypokaliémie par exemple qui peut provoquer des troubles du rythme
- Une NFS à la recherche d'une anémie qui peut aussi provoquer un trouble du rythme
- Une TSH à la recherche d'une hyperthyroïdie.
- ß HCG de principe car femme en âge de procréer et les palpitations chez la femme enceinte ne sont pas du même type de prise en charge car on doit alors mesurer le retentissement foetal de celles ci.
- ECG : de principe même en période inter critique !
La patiente s'apprête à sortir de votre cabinet avec son bilan biologique en main quand soudain :
"Docteur, cela recommence, Oh la la je dois m'assoir !"
Vous sautez sur l'occasion pour faire un ECG per critique du coup. Le voici :
QUELLE EST VOTRE ANALYSE ?
- Rythme sinusal
- Tachycardie sinusale
- Fibrillation auriculaire
- Tachycardie régulière à QRS fins
La bonne réponse est D.
Réponse A : Faux, il n'y a pas d'onde P devant chaque QRS sur cet ECG, le rythme n'est donc pas sinusal.
On peut voir des ondes P dites rétrogrades en DII 👉
Réponse B : Faux, il y a bien une tachycardie. La Fc est > 150 bpm. Les QRS sont fins et réguliers mais elle n'est pas sinusale car il n'y aps d'onde P devant chaque QRS.
Réponse C : Faux, Il s'agit bien sur cet ECG d'un trouble du rythme supra ventriculaire puisque les QRS sont fins. Il n'y a pas de rythme sinusal comme pour une ACFA. Mais l'ACFA est une tachycardie irrégulière à QRS fin.
Petit rappel sur la fibrillation auriculaire :
Face à un ECG, il y a classiquement 5 critères à rechercher pour faire le diagnostic de FA :
Absence d’onde P sinusale ( astuce : on regardera D2 ou V1)
Cette onde P est remplacée par une trémulation de la ligne de base très irrégulière et anarchique et extrêmement rapide (350 à 600/min) (truc : on regardera V1).
Conduction anarchique de cette trémulation aux ventricules donnant des QRS irréguliers.
Critère mineur : Fréquence rapide
Critère mineur : QRS fins
⚠️ Une FA n’a pas obligatoirement une fréquence rapide et des QRS fins, ce sont des critères mineurs de la forme typique mais ils peuvent manquer !
Par contre, les 3 premiers critères sont, eux, majeurs et ne manquent jamais :
Pas d’onde P,
trémulation de la ligne de base
et QRS irréguliers.
Un piège est de se dire la fréquence est basse = ce n'est pas une ACFA...
Un autre piège est de se dire les QRS sont larges, ce n'est pas une ACFA, en effet un patient peut avoir un bloc de branche associé !
Voici un tracé typique d'ACFA : pas d'onde P, trémulation de la ligne de base 👇
Vous êtes donc devant une patiente présentant des palpitations sans facteurs de gravité, à l'ECG intercritique normal et à l'ECG per critique retrouvant une tachycardie entre >150 bpm à QRS fins et réguliers.
QUELLE EST VOTRE HYPOTHESE DIAGNOSTIQUE ?
- Flutter auriculaire
- Tachycardie par réentrée intra nodale
- Tachycardie par ré-entrée à l’aide du faisceau accessoire de Kent
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est B.
Réponse A : Faux, le flutter est une pathologie de l’oreillette droite avec une macro ré-entrée unique. C'est en fait une sorte de forme "organisée" de FA. Il y a un circuit atrial droit unique. L‘activité électrique de l’oreillette est donc organisée, le mécanisme de ré-entrée est unique et stable : 👉🏻 macro ré-entrée.
V1 DII DIII sont les dérivations qui regardent l’oreillette droite, c’est donc ces dérivations qu’il faut regarder dans l’ECG du flutter.
Classiquement en DII et DIII on aura un aspect en toit d’usine qui est pathognomonique du flutter atrial. Les dents de scie ou toit d’usine sont appelées « ondes F ».
ECG d'un flutter auriculaire
On en profite pour revoir le flutter auriculaire et l'essentiel à savoir dans cette courte video :
y
Réponse B : Vrai !
Je vous explique dans cette video :
- le mécanisme des tachycardies jonctionnelles
- ce que l'on nomme "maladie de Bouveret"
- l'ECG per critique et inter critique
Point de vocabulaire :
Historiquement regroupé sous le terme de maladie de Bouveret, les tachycardies jonctionnelles sons maintenant dénommées sous le terme de tachycardie avec rythme réciproque.
Le diagnostic du mécanisme formel de la tachycardie jonctionnelle ne se porte pas sur l'ECG, il nécessite une analyse électrophysiologique +++
QUE FAITES-VOUS POUR RÉDUIRE LA TACHYCARDIE DE BOUVERET ?
- Rien j'adresse au cardiologue en urgence
- J'injecte de l'adénosine IV
- Je fais un massage carotidien
- Je fais une manoeuvre vagale
La bonne réponse est D.
Réponse A : Faux, l'adressage en urgence n'est pas indiqué. La patiente tolère bien la tachycardie.
Réponse B : Faux, L'injection d'adénosine IV a sa place dans la réduction des tachycardies par ré entrée intra nodale mais pas en 1ère intention et c'est à réserver à un plateau technique ayant chariot de déchocage ! L'adénosine est contre indiquée en cas d'asthme et la patiente rapportait au début "une notion d'asthme durant l'enfance". (Diable...détails tout ça, tout ça )
Réponse C : Faux, le massage carotidien est une technique possible mais elle présente des contre indications (athérome cervical, ATCD d'AVC ou d'AIT). on lui préférera donc la manoeuvre vagale de la réponse D en 1ère intention.
Réponse D : Vrai, on préférera au massage carotidien la technique vagale qui n'a pas de contre indication. et qui a de meilleurs résultats. Voici une video de la technique vagale dite "modifiée" à l'anglosaxonne.
43% de succès versus 17% par le massage classique du globe oculaire.
La manoeuvre de Valsalva basique est plutôt une technique à montrer aux patients connus comme étant porteurs de maladie de Bouveret pour qu'ils puissent la faire en cas de crise.
La manoeuvre vagale modifiée fonctionne parfaitement. La patiente retrouve un rythme sinusal sans tachycardie.
QUE LUI PRESCRIVEZ-VOUS ?
- Je lui prescris du Vérapamil à prendre en cas de crise
- Je ne propose rien de plus le Bouveret est bénin !
- J'adresse la patiente à un rythmologue
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est C.
Je vous explique quand adresser le patient en cas de tachycardie de Bouveret et comment la traiter dans cette courte video 👇
Le lendemain, hasard de la loi des séries, vous voyez un patient qui présente un syndrome de Wolff Parkinson White.
Il est âgé de 25 ans et souhaite faire du sport et vous demande donc un certificat de non contre indication pour le foot.
QUE FAITES-VOUS ?
- Je remplis le certificat : il n'y a pas de contre-indication
- Il existe une contre indication
La bonne réponse est B.
SPORT et TACHYCARDIE JONCTIONNELLE = Le monde se divise en DEUX CATEGORIES...
La maladie de Bouveret ne constitue pas une contre-indication au sport => signer le certificat de non contre indication en l’absence d’autre anomalie ECG est possible.
Le syndrome de WPW imposer relève du cardiologue.
Pourquoi ?
En période inter critique, le patient est le plus souvent asymptomatique et pendant une crise il peut présenter des palpitations, malaises-syncopes, une crise peut causer une mort subite si le faisceau de Kent n’est pas perméable.
Sur l’ECG, en période critique, on retrouve :
PR court (<120ms)
QRS large (>120ms)
l’onde delta disparaît en crise
Le patient asymptomatique doit faire l’objet d’un test de perméabilité du faisceau de Kent pour éviter tout risque de mort subite.
Le patient symptomatique doit bénéficier d’un traitement par ablation radiofréquentielle du faisceau de Kent.
En dehors des périodes de crise, le patient souffrant de WPW peut (pas toujours) avoir une onde delta à l’entrée du QRS qui disparaît en période de crise.
Et voilà c'est fini à la semaine prochaine !
Laissez-nous un petit témoignage écrit ou video : qu'appréciez vous le plus dans nos formations ? ! 😉
Messages clés à retenir
Les 10 points clefs à retenir dans les tachycardies jonctionnelles :
1) Quand un patient dit qu'il a des palpitations, vérifiez qu'il parle bien de palpitations et pas de dyspnée ou de douleurs thoraciques.
2) Palpitation = océan de causes bénignes dans lequel il faut savoir repérer les îlots de causes graves
3) Les palpitations sont toujours anxiogènes. Lorsqu'elles sont graves, elles sont toujours accompagnées par d'autres symptômes : dyspnée, angor, lipothymie-syncopes ou avec ATCD familial de mort subite ou liés à l'effort. Si c'est le cas adressez immédiatement au cardiologue.
4) Il faut toujours faire un bilan minimun comprenant : ECG 12 dérivations, TSH, NFS, Ionogramme sanguin +/-ßHCG
5) Les causes cardiaques les + fréquentes sont 1) La fibrillation atriale (ACFA) et 2) les tachycardies jonctionnelles (En dehors des extrasystoles).
6) Le café n'est pas pro arythmogène, l'alcool l'est beaucoup !
7) Tachycardies jonctionnelles et attaque de panique sont parfois confondues. Les TJ ont un début brutal et une fin brutale / le symptôme principal est la sensation d'accélération rapide des battements cardiaques suivie d'anxiété / la Fc > 150 en crise / ECG per critique : ondes P rétrogrades + tachycardie > 150 à QRS fins / La crise peut être stoppée par manoeuvre vagale. Dans une attaque de panique, le symptôme principal est l'agitation et les palpitations ne sont pas au 1er plan / Une tachycardie peut être présente mais toujours < 150bpm / l'ECG montre une tachycardie sinusale (onde P devant chaque QRS).
8) La tachycardie jonctionnelle est aussi appelée tachycardie par rythme réciproque ou tachycardie supraventriculaire dans les pays anglosaxons. Il y a 2 grands types de tachycardies jonctionnelles à connaître en pratique de médecine générale : 1) La tachycardie par ré-entrée intra-nodale = maladie de Bouveret = TRIN et 2) La tachycardie par ré-entrée à l’aide du faisceau accessoire de Kent = Syndrome de Wolff Parkinson White.
9) Toute tachycardie jonctionnelle doit être adressée au cardiologue pour confirmer le mécanisme exact de ré entrée, l'ECG ne donne que des hypothèses diagnostiques.
10) Tachycardie par ré entrée intra nodale = ablation du faisceau accessoire selon les symptômes, aucun risque vitale/ Tachycardie par faisceau de Kent = testing systématique de la perméabilité car risque de mort subite si problème de perméabilité du faisceau.
La fiche de synthèse A4 des palpitations en MG :
La fiche de synthèse A4 des tachycardies jonctionnelles en MG :
La fiche de synthèse A4 de l'ACFA en MG :
