Cas clinique de la semaine 09 - Sinusite aiguë en médecine générale

Cas clinique de la semaine 09 - Sinusite aiguë

M. Martin âgé de 41 ans vous consulte ce samedi matin (et oui certains consultent le samedi matin 😉) car il a : "une sinusite". 

La patient présente comme antécédent médical une rhinite allergique aux pollens de graminés traitée par Desloratadine à chaque printemps.

Il a été opéré des amygdales-végétations à l'âge de 5 ans. Il fume 4 à 5 cigarettes par jour et consomme environ 1 à 2 fois par semaine de manière irrégulière de l'alcool.

"Docteur depuis 2 jours, j'ai mal au front et sous l'oeil gauche, j'ai le nez complètement bouché et je mouche jaune. J'ai du mal à dormir, le petit de 5 ans a le rhume depuis 10 jours, il fait pas ses nuits, hier soir j'avais super mal"

Vous l'examinez et retrouvez une douleur augmentée à la pression en regard du sinus maxillaire gauche. Il n'y a pas d'oedème palpébral ni de trouble de la sensibilité dans l'aire du V2 gauche. Le patient est apyrétique.

A l'examen rhinoscopique antérieur, vous retrouvez des sécrétions jaunâtres bilatérales.

PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LA OU LESQUELLES SONT JUSTES ? 

• Une sinusite maxillaire aiguë gauche est probable
• Je prescris des antibiotiques
• Je demande une imagerie
• Je ne demande pas d'imagerie

Les bonnes réponses sont A et D.

Réponse A : Vrai. Il s'agit probablement d'une sinusite maxillaire aiguë gauche. 

Les arguments ici pour la sinusite sont : 

• La douleur sous orbitaire unilatérale gauche 
• La recrudescence vespérale ( "Hier soir j'avais super mal") 

🚩 🚩 🚩 Attention : on rapporte des "douleurs en regard des points de pression sinusiens" dans l'anamnèse. Il est inutile d'essayer de provoquer une douleur par pression en regard des sinus  car il n'y a aucune valeur diagnostique dans cette manoeuvre. (grade C) 

🚩 🚩 🚩 Attention 2 : le caractère purulent du mouchage ne signe pas une infection bactérienne. Lors d'infection virale, la dessication de la muqueuse nasale peu entraîner un mouchage purulent sans aucune infection bactérienne.

Nous sommes devant un patient présentant une douleur de la face. D'une manière générale, la 1ère chose à faire devant une suspicion de sinusite est d'éliminer les autres causes possibles de céphalées et de douleurs de la face. 

Réponse B : Faux, il n'y a pas d'indication à une antibiothérapie ici. Les critères d'antibiothérapies sont assez bien codifiés en matière de sinusite aiguë. Les voici : 

Indications de l'antibiothérapie dans une sinusite maxillaire aiguë (issues de la fiche de synthèse guideline.care dispo en fin de formation)

Réponse C : Faux, là aussi les indications d'examen d'imagerie sont assez bien codifiées. Il n'y a pas lieu de demander une imagerie systématiquement devant une sinusite maxillaire aiguë.

Mon astuce d'ORL 💎 : Il n'y a plus d'indication à réaliser une radiographie simple des sinus devant une sinusite.(aiguë ou chronique)

Réponse D : Vrai, ici la sinusite maxillaire aiguë est probable cliniquement, il n'y a pas d'indication à demander un scanner ou un cone beam des sinus. Les indications d'imagerie des sinus face à une sinusite aiguë sont : 

• Doute diagnostique d'une sinusite maxillaire aiguë 
• Sinusite aigüe d'une autre sinus de la face (tous sauf le maxillaire) 
• Sinusite maxillaire aiguë compliquée 
• Echec d'une 1ère ligne d'antibiothérapie 
• Récidive locale de la sinusite à distance dans le temps

Quelles sont les étapes diagnostiques à suivre dans le cadre d'une sinusite maxillaire aiguë ? Je vous résume cela dans cette courte video 👇

Vous retenez donc le diagnostic de sinusite aiguë maxillaire gauche non compliquée. 

QUEL TRAITEMENT PRESCRIVEZ-VOUS ? 

• Lavages de nez type spray de physiomer
• Vasoconstricteurs nasaux type Déturgylone 2x/j 7 jours
• Paracétamol 1g 3x/j 7 jours
• Solupred 1mg/Kg/j pendant 3 jours

La bonne réponse est C. 

Réponse A : Faux, les lavages de nez sont effectivement indiqués, oui mais le problème ici est de prescrire un lavage de nez en spray ! Les seuls lavages de nez efficaces chez l'adulte sont ceux réalisés 1) au sérum physiologique 2) avec de grands volumes. Vous pouvez donc prescrire au choix : 

• Sérum physiologique et seringues de 20mL 
• Rhinhorn®
• Respimer®
• Rhinicur® 

Voici mon ordonnance type : 

Lavages de nez au sérum physiologique NaCl 0.9% - flacons 500 mL - seringues 20 mL - 3 à 4 fois par jour dans chaque narine. 

J'y associe une video pour expliquer comment faire au patient comme ici : 

Cliquez-ici pour voir la video

Réponse B : Faux, la balance bénéfices/risques des vasoconstricteurs nasaux est défavorable. Il n'y a pas lieu de prescrire ces traitements. Les risques cardiovasculaires (AVC et Infarctus sont trop importants). Fiche ASNM => cliquez-ici

Réponse C : Vrai, il s'agit d'une sinusite maxillaire aiguë sans critère pour une surinfection bactérienne, le traitement type d'une sinusite maxillaire aiguë est donc : 

Document issu de la fiche reco "sinusite aiguë" dispo à la fin de la formation

Réponse D : Faux, la corticothérapie orale à cette posologie et durée peut être prescrite en cas de sinusite maxillaire faisant l'objet d'une antibiothérapie et restant hyperalgique.

Quelles sont les indications de l'antibiothérapie dans la sinusite maxillaire aiguë ? Je vous résume tout dans cette courte video 👇

M. Martin vient vous revoir 3 jours après car il ne va pas mieux. 

Il a un fébricule à 38.4 sous paracétamol, il a pris de l'advil en plus en automédication. Les sécrétion jaunâtres semblent être augmentées du côté gauche d'après lui. 

Vous réalisez un examen rhinoscopique antérieur et vous constatez cela : 

Rhinoscopie antérieure gauche

Y A T'IL UNE INDICATION A l'ANTIBIOTHERAPIE ?

• Oui
• Non
• Je demande à un ami
• Aucune réponse exacte

La bonne réponse est A. 

Réponse A : Vrai, comme vous l'avez-vu plus haut : sinusite maxillaire aiguë ≠ sinusite maxillaire aiguë compliquée d'une surinfection bactérienne. 

Pour distinguer les 2, il n'est pas indiqué de faire des prélèvements bactériologiques sur le mouchage mais d'utiliser les critères cliniques suivants : 

Indications de l'antibiothérapie dans une sinusite maxillaire aiguë (issues de la fiche de synthèse guideline.care dispo en fin de formation)

Mon astuce d'ORL 💎 : Le patient a pris des AINS en automédication. Il est déconseillé dans les pathologies ORL sinusiennes de prescrire des AINS. 1) Leur efficacité n'est pas démontrée 2) Ils peuvent faciliter la diffusion des infections localement sous forme de cellulite de la face et 3) dans le cadre d'une éventuelle pathologie sinusienne chronique sous jacente (Patient souffrant de rhinite allergique par ailleurs) il peut déclarer une intolérance aux AINS (Syndrome de Fernand Widal : Polypose + asthme + intolérance AINS-sulfites).

Vous avez prescrit Amoxicilline 1g 3 fois par jour pendant 7 jours en plus des lavages de nez et du paracétamol auquel vous avez ajouté de la codéine pour mieux contrôler les douleurs du patient. M. Martin ne sent pas d'aller travailler, il travaille comme comptable. 

QUELLE DUREE D'ARRET VOUS SEMBLE T'ELLE INDIQUEE SELON LES RECOMMANDATIONS DE LA CPAM (A TITRE INDICATIF) ? 

• 1 jour
• 3 jours
• 7 jours
• 10 jours

La "bonne réponse" est B. 

La durée d'AT recommandée dans le cadre d'une sinusite maxillaire aiguë est de 3 jours. Il ne s'agit pas ici de vous dire quelle durée prescrire mais juste de vous informer que des fiches éditées par la CPAM sont disponibles sur le site www.guideline.care dans la section "CPAM" des fiches recos A4. Elles peuvent pour certains servir de support à la discussion avec les patients. 

Fiche issue des fiches recos A4 de guideline.care section "CPAM" 

Trois mois plus tard vous revoyez M. Martin : "Docteur, j'ai de nouveau le nez bouché à gauche avec des douleurs dans la joue quand je me penche en avant, mon nez coule de plus en plus sale depuis deux jours à gauche". 

Le patient présente un fébricule à 38.5°C, il signale une douleur exacerbée tête penchée en avant. La rhinoscopie retrouve un écoulement jaunâtre. Il n'y a pas d'oedème palpébral associé.

PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LAQUELLE OU LESQUELLES SONT JUSTES ? 

• Je ne prescris pas d'antibiotique
• Je prescris une antibiothérapie par amoxicilline + Acide clavulanique
• Je demande un scanner des sinus
• Je demande un examen Cone Beam des sinus

Les bonnes réponses sont B et D. 

Réponse A : Faux, ici les critères de l'antibiothérapie sont réunis : 

• Douleurs de > 48h 
• Rhinorrhée et purulence augmentée

De plus, devant une sinusite unilatérale récidivante il faut suspecter non plus une cause "rhinogène" ou "aérienne" où une rhinite virale se complique d'une sinusite mais plutôt une origine dentaire. 

En effet, les racines des dents et les sinus ont des rapports anatomiques très étroits. Ainsi, une infection d'une racine (granulome apical) peut être indolore spontanément lors de l'alimentation et se développer à bas bruit puis diffuser dans le sinus et engendrer des sinusites maxillaires aiguës à répétition.

Réponse B : Vrai ! Devant donc une suspicion de cause dentaire, il convient de cibler directement les germes anaérobies, amoxicilline et acide clavulanique est donc l'antibiothérapie de choix.

Retenons qu'il existe 2 indications de l'association amox + ac. clavulanique : 1) la persistance des symptômes > 48h et 2) l'origine dentaire suspectée. 

A posteriori, on pourrait se "reprocher" de ne pas avoir fait d'examen dentaire dès le 1er épisode de sinusite pour M. Martin. En effet, en la matière, il ne faut pas se contenter de demander si le patient a mal à une dent. Souvent l'infection de la racine dentaire (granulome apical) n'est pas spontanément douloureuse. Il eut fallu (cf cas clinique N°8 de la semaine dernière 😉) réaliser un test de vitalité pulpaire et percuter les dents à l'aide d'un petit abaisse langue. Une douleur provoquée par ces tests sur une des dents maxillaires en regard du sinus maxillaire gauche aurait pu dès le 1er épisode nous faire suspecter une cause dentaire. On aurait alors mis d'emblée amox + ac/ clavulanique et demandé une imagerie. 

Réponse C : Faux, le scanner des sinus n'est plus l'examen de 1ère intention lors d'une suspicion d'une sinusite dentaire. C'est le CBCT Cone Beam Computed Tomography qui le remplace. Il permet de mieux diagnostiquer un foyer infectieux dentaire que le scanner. 

Réponse D : Vrai, le CBCT est l'examen de référence. 

Mon astuce d'ORL 💎 : Préciser "Examen CBCT grand champ et centré sur les dents en regard du sinus causal" en effet il faut voir 1) l'ensemble des sinus de la face (pour éliminer une extension) et 2) les dents maxillaires en regard du sinus maxillaire pour diagnostiquer une origine dentaire avec précision. 

Un dernier pour la fin : Tout ce que l'on a revu concerne la sinusite maxillaire aiguë. N'appliquez surtout pas la même stratégie diag et thérapeutique en cas de sinusite frontale, sphénoidale ou ethmoïdale => Pour ces sinus, les choses sont plus compliquées pour les malades mais plus simples pour nous : 

1) Antibiothérapie d'emblée 

2) Imagerie d'emblée 

3) Avis ORL d'emblée  

Quelles sont les indications d'imagerie, quel examen demander et quid des autres formes de sinusites (frontales, ethmoïdales et sphénoïdales) ? Tout ceci j'en parle ici : 

Le lendemain, M. Martin patient souffrant d'une Algie Vasculaire de la Face bien contrôlée vient vous voir en consultation. 

Il vient car ses AVF reprennent de plus belle. Il est embêté car sa paupière tombe à gauche même en dehors des crises. Le SUMATRIPTAN le soulage encore. 

Vous vous inquiétez, que suspectez-vous ?

• Une tumeur
• Une dissection

Les deux réponses sont justes. 

Réponse A : VRAI, douleur latéralisée et ptosis faisant évoquer un CLAUDE BERNARD-HORNER. Il a donc des signes neurologiques présents en dehors des crises... Il faut alors savoir évoquer une pathologie tumorale sous jacente comme vu dans le QCM2 ! 

Retenons, l'AVF en urgence pour la découverte = éliminer dissection par angio (TDM ou IRM) et à froid tte AVF doit avoir une IRM cérébrale car des tumeurs au contact de la carotide peuvent aussi donner des AVF. 

Réponse B : VRAI toujours y penser. Cf ci dessus 😉

Le patient a eu l’IRM que vous avez demandé et la voici : 

Quel diagnostic évoquez-vous sur cette séquence T1 avec injection de Gadolinium et cette lésion se réhaussant de manière homogène ?

• Une métastase
• Un glioblastome
• Un méningiome
• Une tumeur ORL avec envahissement local

La bonne réponse est C.

La réponse est la C car le rehaussement est homogène avec tumeur bien délimitée. Ce cas est une vraie histoire d’un patient qui présentait une reprise de son AVF après plus de 10 ans sans crise. Cette IRM a été faite au décours de l’évolution, initialement le patient ne présentait qu’une atteinte localisée au sinus caverneux avec la carotide prise et le méningiome s’est secondairement étendu à l’orbite en comprimant le nerf optique...

Au delà de ce cas clinique, nous savons bien que les patients ne viennent pas nous voir avec une AVF mais avec une céphalée...

Comme toujours, notre rôle est alors de trier le grave du bénin le non urgent et l'urgent... Dans cette video, je vais donc essayer de vous résumer : 

Quels sont les drapeaux rouges à rechercher à l'interrogatoire et à l'examen clinique face à toute nouvelle céphalée. 

Quelles sont les indications de demande d'imagerie face à une céphalée ? Les patients sont souvent demandeurs... il faut pouvoir être "carré" dans sa démarche diagnostique !  

Et enfin ... quelles sont les causes graves de céphalées qui peuvent être normales au scanner ... 🧐

Cliquez-ici pour voir la video explicative avec Dr De Mijolla, Neurologue

Et voilà, c'est la fin de ce cas clinique ! A bientôt.

Messages clés à retenir

Les 10 points clefs à retenir face à une sinusite aiguë : 

1) Face à une suspicion de sinusite, ne pas oublier d'éliminer rapidement les diagnostics différentiels. 

2) Dans la sinusite maxillaire aiguë : les critères diagnostiques sont simples et cliniques : douleur sous orbitaire, augmentant le soir et/ou tête penchée en avant. Le tout soit dans un contexte de rhinite aiguë soit de douleur dentaire à la percussion.

3) L'antibiothérapie n'est pas systématique, bien connaître les critères de la recommandation HAS : 1) Persistance à 48h des symptômes 2) douleur compatible avec une sinusite 3) augmentation de la purulence du mouchage 4) Origine dentaire suspectée 5) Complications d'emblée présente dans la Cs. 

4) L'imagerie est indiquée si persistance des symptômes malgré 1ère ligne d'ATB, origine dentaire, complication ou récidive locale à distance ds le temps. 

5) Sinusite d'origine aérienne (lors d'une rhinite = amoxicilline) d'origine dentaire = amoxicilline + acide clavulanique. 

6) Si imagerie : privilégier le cone beam des sinus.

7) Jamais d'AINS 

8) Lavages de nez = gros volumes de sérum phy. = sprays inefficaces. 

9) Sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdales = 1) Imagerie 2) ATB systématique 3) Adressage en urgence à l'ORL

10) N'oubliez pas de vous abonner pour accéder à toutes les fiches A4 en un clin d'oeil 😉 https://www.guideline.care/abonnement/

La fiche de reco format A4 :