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Cas clinique de la semaine 08 - Douleurs dentaires
Mme L. 47, vient vous consulter car "elle a mal à une dent" depuis 2 jours. La douleur est croissante depuis hier soir "malgré 2 paracétamol 1000".
Cette patiente que vous suivez depuis 10 ans dans votre cabinet ne présente pas d'ATCD particulier sur le plan dentaire. Elle ne prend aucun traitement, n'a pas de surpoids, G1P1.
Lors de votre interrogatoire, la patiente vous rapporte une douleur sur "une dent en bas à gauche". "Je ne peux plus manger de glace docteur !"
Lors de l'inspection de la cavité, vous constatez ceci :
PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES, LA OU LESQUELLES SONT JUSTES ?
- Il s'agit de la dent 25
- Il s'agit d'un plombage cassé
- Il s'agit d'une carie
- Il s'agit de la dent 35
Les bonnes réponses sont C et D.
Il s'agit d'une dent 35 cariée.
Petit rappel sur la numérotation dentaire pour celles et ceux qui auraient séché les cours d'anat de 2ème année 😉
Coupe d'une dent :
Numérotation dentaire :
Voilà, c'est bien le seul rappel d'anat que vous aurez sur guideline.care !
Réponse C et D : Vrai, il s'agit d'une dent cariée.
Voici les différents stades des caries en fonction de leur développement :
Allez je vous résume dans cette courte video, l'essentiel à savoir sur l'examen dentaire à pratiquer en médecine générale :
Une forme clinique particulière à dépister chez le nourrisson :
Les recommandations de l'American Association of Pediatric Dentistry précisent de ne pas coucher les enfants avec un biberon.
L'allaitement nocturne doit être évité après l'éruption des premières dents. Les parents doivent encourager les enfants à boire à la tasse à partir de leur première année et le sevrage du biberon devrait être réalisé entre 12 et 14 mois. Des mesures d'hygiène buccodentaire doivent être mises en place dès l'éruption des premières dents. La première consultation est recommandée dans les 6 mois qui suivent l'éruption des premières dents et au plus tard à l'âge de 1 an afin de prodiguer les conseils d'alimentation et d'hygiène buccodentaire adéquats.
"La carie du biberon" : liquide sucré au contact des dents temporaires et diminution de la production salivaire au cours du sommeil => risque de caries multiples précoces avec processus carieux rapide, fracture et perte de dents précoce + retentissement négatif sur la mastication et l’évolution des dents définitives.
Une question fréquente :
"Faut-il soigner les caries sur dents de lait ?" La réponse est oui sinon la carie risque d'engendrer une perte dentaire précoce.
A ce stade, quel test simple pouvez-vous faire pour vous orienter dans le diagnostic ?
- Percussion dentaire
- Test au chaud
- Test au froid
- Aucun, j'adresse au chirurgien dentiste
La bonne réponse est C.
A ce stade, le seul test simple à faire est un test au froid appelé "test de vitalité pulpaire".
En effet, la patiente remarque une douleur vive au froid, vient vous consulter (c'est pas banal pour une simple douleur dentaire), il faut donc rechercher une complication de cette carie. Les 2 complications dans l'ordre chronologique de progression de la carie (cf schéma du QCM1) sont :
- La pulpite (="rage de dent")
- La nécrose pulpaire
Je vous explique tout cela dans cette courte video 👇
Comment interpréter un test au froid en pratique ?
Vous avez donc fait le test au froid, qui s'avère positif, vous placez la patiente sous paracétamol et AINS et rédigez un courrier d'adressage pour son chirurgien dentiste.
Il y a parfois des journées à thème... car ce n'est pas le seul cas "dentaire de votre journée" !
En effet, après cette consultation, vous recevez M. Durant, patient très anxieux de nature, qui vient vous voir car il présente une "boule" dans la bouche.
"J'espère que ce n'est pas un cancer docteur". Vous examinez la bouche et vous constatez ceci :
Vous continuez sur votre lancée (team "bombe de froid" 😉)
Le test de percussion est négatif, le test au froid est positif, la palpation dentaire retrouve une dent légèrement mobile. Vous notez aussi une halitose...
QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ?
- Abcès dentaire
- Abcès parodontal
La bonne réponse est B.
- Qu'est ce qu'une parodondite ?
- Pourquoi cela a un impact sur la santé globale des patients (bien au delà de la santé bucco-dentaire) ?
- Comment faire le diagnostic d'abcès parodontal et faire la différence avec un abcès dentaire ?
- Le traitement de l'abcès parodontal.
Je vous explique tout dans cette courte video 👇
Quelle est la différence entre gingivite et parodontite ?
La gingivite est une inflammation de la gencive sans atteinte osseuse (stade réversible) alors que la parodontite s'accompagne d'une destruction du tissu de soutien (stade irréversible).
Stade 1 : gingivite (inflammation localisée et limitée à la gencive libre sans destruction tissulaire associée). Réversible => Hygiène buccale rigoureuse avec BdB à la chlorhexidine après brossage pendant 15 j + contrôle des facteurs favorisants + détartrage +/- polissage dentaire.
Stade 2 : parodontite (destruction des tissus de support de la dent + alvéolyse puis formation de poche parodontale) Cliniquement : « dents paraissant plus longues », déplacement ou création d’espaces interdentaires puis perte dentaire spontanée. Traitement : idem gingivite + détartrage et surfaçage radiculaire tous les 3 à 6 mois. Antibiothérapie après antibiogramme si parodontite réfractaire au traitement (1ère prise après dernière séance d’assainissement parodontal).
Comment distinguer gingivite et parodontite en pratique ?
Premièrement, la mobilité dentaire excessive signe la parodontite car s'il y a mobilité, il y a forcément une atteinte osseuse associée.
Une autre façon de déceler une parodontite est de mettre en évidence une récession muqueuse c'est à dire que l'on voit trop bien le collet des dents 👇
3 jours plus tard, vous revoyez Mme L. qui revient vous voir accompagnée de son fils, elle a de nouveau une très vive douleur.
"Le dentiste m'a retiré la dent qui me faisait mal il y a 3 jours et j'ai de nouveau très très mal comme avant alors que je n'ai plus la dent docteur !".
Voici ce que vous voyez :
QUEL EST VOTRE HYPOTHESE DIAGNOSTIQUE ?
- Abcès
- Cellulite
- Alvéolite sèche
- Alvéolite suppurée
La bonne réponse est C.
Les alvéolites ne touchent que des zones d'extraction dentaire au niveau de l'os de soutien appelé l'os alvéolaire.
Il existe 2 formes :
- l'alvéolite sèche
- l'alvéolite suppurée
La forme sèche est précoce après l'extraction, en général vers J3 post op. Elle évolue TOUJOURS favorablement SPONTANEMENT sous traitement antalgique mais cela peut être long (8 à 10 jours). Il faut savoir donner des antalgiques adaptés à la douleur (qui peut être très importante) et rassurer le malade qui peut être inquiet de la durée de la douleur. SEUL LE TEMPS fini par régler les choses !
👉 "Le mal vient en carosse, il repart à pied" 😁 (Dicton populaire en Italie)
La forme suppurée est plus rare, elle survient à J15 post op et nécessite une antibiothérapie car il s'agit d'une surinfection de l'alvéole dentaire : Amoxicilline 3g/j 7 jours, les douleurs sont plus modérées. L'antibiothérapie améliore nettement la douleur en 24 à 48h.
Je vous résume tout cela dans cette courte video :
Mme L. est venue avec son fils Marius âgé de 17 ans car il a aussi mal à une dent.
Marius n'a pas d'ATCD particulier, il rapporte une douleur en fond de bouche, à gauche, lancinante depuis plusieurs semaines maintenant. A l'examen Marius n'a pas de trismus et vous voyez ceci :
QUELLE EST VOTRE HYPOTHESE DIAGNOSTIQUE ?
- Dent de sagesse incluse
- Péricoronarite
- Abcès dentaire à bas bruit
- Carie
La bonne réponse est B.
La péricoronarite est une cause fréquente de douleur dentaire. Elle ne touche qu'EXCLUSIVEMENT la dent de sagesse.
Elle survient lorsque de la muqueuse non attachée recouvre encore partiellement la couronne de la dent de sagesse. Les bactéries, en s'infiltrant sous ce capuchon muqueux, provoquent une infection. Cette infection peut s'étendre aux tissus mous avoisinant et engendrer trismus, fièvre et halitose.
Le diagnostic est simple :
Terrain : adolescent ou jeune adulte (il faut une émergence de la dent de sagesse en cours)
+ Douleur en fond de bouche
+ Capuchon muqueux recouvrant la dent de sagesse qui est douloureuse à la percussion 👇
2 formes de péricoronarites :
Forme congestive
Forme suppurée (trismus)
Ce qu'il faut savoir en tant que MG :
La péricoronarite est une infection qui se traite donc par antalgiques et ANTIBIOTHERAPIE probabiliste de type augmentin 1g3x/j 7 à 10 jours.
La péricoronarite récidive TOUJOURS et nécessite DANS TOUS LES CAS un avis dentaire pour ABLATION DE LA DENT DE SAGESSE.
👉 Péricoronarite = indication d'avulsion des dents de sagesse.
J'en parle dans cette video :
Et voilà le cas clinique est terminé !
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Messages clés à retenir
Les 10 points clefs à retenir face à une douleur dentaire :
1) Face à une douleur dentaire, le 1er réflexe à avoir est d'inspecter la dent à la recherche d'une complication d'une carie : pulpite ou nécrose pulpaire.
2) Test au froid douleur qqs secondes = normal ; > de 30 sec = pulpite ; aucune gène = nécrose pulpaire
3) La pulpite = rage de dent = douleur +++ = test au froid + = Ttt antalgique + adressage au dentiste
4) Nécrose pulpaire = douleur moins importante plutôt à la percussion et au chaud = Ttt antibiotique + adressage au dentiste
5) Une douleur vive sur le site d'une extraction dentaire à J3 est une alvéolite sèche jusqu'à preuve du contraire.
6) L'alvéolite sèche évolue favorablement par contre elle fait très mal, on peut donc monter en classe IIB les antalgiques !
7) Une douleur avec oedème muqueux en regard de d'une dent de sagesse chez l'adolescent = péricoronarite jusqu'à preuve du contraire = bonne indication d'extraction de dent de sagesse.
8) Le granulome apical ne fait pas mal ! C'est un diagnostic radiologique.
9) Parodontite ≠ gingivite. Gingivite = réversible atteinte muqueuse. Parodontite = irréversible atteinte osseuse.
10) Parodontite = maladie inflammatoire chronique = lien avec diabète de type II, fdr de prématurité.
Fiche de synthèse A4 :
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