Cas clinique de la semaine 06 - Tuméfaction-fesse en médecine générale

Cas clinique de la semaine 06 - Tuméfaction-fesse

Vous recevez Quentin, patient âgé de 22 ans à la pilosité marquée qui présente des douleurs insomniantes, il vient vous voir tôt ce matin en pleur. Il est debout en salle d'attente, vous l'invitez à s'assoir sur votre chaise en consultation : 

"Merci Docteur, mais je préfère rester debout, je n'arrive plus à m'assoir tellement j'ai mal aux fesses depuis 2 jours". 

Quentin est en surpoids, il fume et est étudiant en informatique. Il code des logiciels médicaux pour les médecins.

A l'examen il est apyrétique, et vous suspectez un kyste pilonidal surinfecté. 

PARMI CES IMAGES, LAQUELLE VOUS PARAIT CORRESPONDRE AU DIAGNOSTIC DE KYSTE PILONIDAL SURINFECTÉ ÉVOQUÉ ? 

• Image 1
• Image 2
• Image 3
• Aucune image ne correspond

La bonne réponse est C (Image 3). 

Réponse A : Faux, il s'agit ici d'un abcès de fesse sur kyste sébacé surinfecté. Nous sommes trop latéral et bas pour que ce soit un kyste pilonidal surinfecté. D'ailleurs retenons que l'autre nom du kyste pilonidal est le kyste sacro-coccygien car il est situé en regard de la région sacro-coccygienne cad à la partie haute du pli interfessier et médian. 

Réponse B : Faux, il s'agit d'une fistule anale surinfectée. Nous sommes trop prêt de la marge anale pour que cela soit un kyste pilonidal surinfecté. Attention, plus vous êtes proche de la marge anale moins il faut tenter de geste de drainage chirurgical au cabinet. En effet, marge anale = sphincter anal pas loin tout geste dans la région risque de léser sphincter et de créer une incontinence anale.

Réponse C : Vrai, tuméfaction supra anale, médiane dans la zone sacro-coccygienne = kyste pilonidal. Un autre argument pour le kyste pilonidal est la pilositée marquée. En effet, le kyste pilonidal est une "invagination de poils" sous la peau donc plus on a de poils plus le risque est grand. 

Kyste pilonidal = élément diag clef = la localisation

Mon astuce de chirurgien digestif 💎 : 

Le kyste pilonidal ne survient pas chez n'importe qui. Il y a des facteurs de risque "nécessaire" pour développer un kyste pilonidal (=kyste sacro-coccygien = KSC).

"Qui est ce ?" Le jeu

Si on devait jouer à "Qui est-ce" pour un kyste pilonidal on dirait qu'il touche : 

• Sujet jeune (Lycée, fac)
• Surpoids, 
• Pilosité marquée, 
• Tabagisme

Je vous résume dans cette courte video : 

1) Quelle est la présentation clinique classique du kyste pilonidal ? 

2) Quand penser au kyste pilonidal et comment faire le diagnostic simplement en MG  ?

Vous êtes sûr de votre diagnostic de surinfection de kyste pilonidal. 

QUEL TRAITEMENT DE 1ère INTENTION PROPOSEZ-VOUS ? 

• Paracétamol +/- AINS per os
• Antibiothérapie per os probabiliste contre staphylocoque auréus
• Evacuation-drainage sous AL
• Adressage au chirurgien digestif pour évacuation-drainage sous AG

La bonne réponse est C. 

Réponse A : Faux, le seul traitement efficace sur le plan antalgique devant une infection de kyste pilonidal est le drainage pour évacuer le pus. Devant toute infection, les AINS sont déconseillés car ils peuvent engendrer des complications infectieuses. 

Réponse B : Faux. On pourrait avoir le réflexe de traiter par ATB probabiliste ou de faire un prélèvement bactériologique et d'adapter une ATB probabiliste 1ère à l'antibiogramme, mais en matière de kyste pilonidal, un seul traitement est efficace : l'incision-drainage de l'abcès.

Réponse C : Vrai, le seul traitement efficace en aigu est la mise à plat du kyste surinfecté. Le soulagement est immédiat, le patient vous sera immédiatement fort reconnaissant. Le drainage d'un kyste pilonidal infecté est un geste qui se fait sous AL et qui peut se faire immédiatement au cabinet de MG. Cependant, si vous ne vous sentez pas à l'aise avec les gestes de petiteschirurgie au cabinet : pas de panique, vous pouvez adresser le patient à un collègue chirurgien digestif. 

Réponse D : Faux, le drainage d'un kyste pilonidal infecté se fait sous AL, aucune anesthésie générale n'est nécessaire. 

Voici une video de drainage au cabinet d'un kyste pilonidal éditée par la Société Nationale Française de Coloproctologie : 

Comment drainer un kyste pilonidal en Cs de MG ?

Chez guideline.care, on essaie de vous donner des connaissances pratiques et utiles dans votre quotidien? Une fois drainé : vous pouvez coter cet acte ! 

Voici le code : QBPA001 à placer dans votre FSE.

Mon astuce de chir digestif 💎 : 

Pour celles et ceux qui ne sont pas trop "chir au cab", si vous voulez soulager le patient sans faire d'incision, prenez un trocard rose et ponctionner le kyste cela soulagera déjà beaucoup le malade puis adresser le au chir digestif pour mise à plat comme dans la video ci-dessus.

Si vous n'avez pas de Xylo, vous pouvez faire un coup de bombe de froid ou poser un patch d'emla 30 min avant.

Je vous commente les réponses dans cette courte video : 

Vous avez réaliser finalement l'incision du kyste pilonidal infecté, le patient est très soulagé. 

DANS QUEL CAS Y A T'IL UNE INDICATION D'EXÉRÈSE A FROID DU KYSTE PILONIDAL ? 

• Tout Kyste pilonial abcédé ou non doit être retiré justement pour éviter l'abcès très douloureux
• L'exérèse doit être proposée uniquement après un abcès comme chez Quentin justement
• L'exérèse doit être proposée en cas de kyste symptomatique non abcédé avec écoulement ou prurit par exemple
• Aucune réponse exacte

Les bonnes réponses sont B et C. 

Réponse A : Faux. un kyste pilonidal asymptomatique n'est pas une indication d'éxérèse. Par contre, s'il y a un terrain avec surpoids et tabagisme. Il s'agit d'un éventuel bon point de départ pour discuter sevrage tabagique et perte de poids. 

Abonnez-vous à la version premium de guideline.care et accédez à toutes les 325+ fiches A4, incluant modèles d'ordonnances types, conseils patients et scores cliniques pour simplifier votre Cs au quotidien : 

                                                      

Cliquez-ici pour tester l'abonnement.                                          

Réponse B : Vrai, la seule indication au traitement d'exérèse du kyste pilonidal est d'avoir déjà fait un abcès de ce kyste. En pratique pour Quentin, il est donc conseillé :

1) d'éliminer les FdR de récidive (surpoids, tabagisme et pilosité) et

2) de lui proposer de prendre avis en chirurgie digestive pour traitement étiologique de ce kyste. 

Réponse C : Vrai, si le kyste pilonidal "suinte" et souille les vêtements ou encore qu'il engendre un prurit anal, il faut adresser le patient en chirurgie digestive pour discuter d'un traitement du kyste. 

En pratique donc, retenons 2 indications de demande d'avis chir à froid en cas de kyste pilonidal : 

1) Le kyste qui s'est infecté 

2) Le kyste symptomatique (écoulement, prurit...) 

Voici un extrait de la fiche de synthèse concernant le kyste pilonidal : 

Vous remettez à Quentin une ordonnance pour traitement antalgique et pansements à faire réaliser par une infirmière à domicile. 

PARMI CES PROPOSITIONS LESQUELLES SONT FAUSSES ? 

• Les pansements sont à refaire tous les 3 jours
• Désinfecter à l'antiseptique avant le changement de pansement
• Un pansement absorbant par mèchage quotidien est indiqué
• L'écoulement doit se stopper au bout de 15j - 3 semaines environ

Les réponses fausses sont A,B et D. 

Réponse A : Faux, les pansements doivent être quotidiens.

Réponse B : Faux, aucune désinfection par antiseptique n'est à faire. Les antiseptiques sont déconseillés, il faut laver la plaie simplement à l'eau juste avant le passage de l'infirmière qui viendra changer la mèche absorbante placée dans l'incision faite lors du drainage.

Mon truc de chir dig 💎: Ne pas bourrer la cavité avec la mèche ! Elle est juste là pour absorber l'écoulement +++ Le bourrage de la cavité empêche l'écoulement et va à l'encontre du but recherché par le méchage.

Réponse C : Vrai, le pansement est quotidien et absorbant par méchage à haut pouvoir absorbant. Il faut placer la mèche dans la plaie sans bourrer et laisser déborder la mèche de la plaie d’au moins 1 cm sur la peau saine environnante.Lors du retrait, vérifier que la totalité de la mèche a été récupérée, c'est pourquoi on préfère placer des pansements de type Aquacell®

Aucun lien ni conflit d'intérêt avec Convatec n'est déclaré par l'auteur. Il s'agit d'un conseil basé sur une expérience clinique de >15 ans.

Réponse D : Faux. L'écoulement doit se stopper dans la semaine suivant l'incision de drianage. C'est LA DATE clef à expliquer au patient. Ainsi, je vous invite à lui remettre une fiche d'information accompagnant l'ordonnance de pansement en insistant sur la nécessité de re consulter si le pansement n'est pas sec à 7 jours et la plaie refermée à 30 jours.

Je vous explique tout cela dans cette courte video 👇

Quentin vient vous revoir 1 mois après l'épisode aigu. Le kyste n'est plus douloureux, il est refermé et ne coule plus. Vous lui aviez dit de revenir à distance pour discuter du traitement à proprement parlé du kyste au décours de l'incision-drainage de l'abcès. 

Il est allé sur internet et a vu que Dr Trèsfort, chirurgien à la clinique du Soleil, propose un traitement "révolutionnaire" par laser. Il a lu en effet que la chirurgie classique à  "ciel ouvert" était douloureuse et "lourde" en terme d'arrêt d'activité professionnelle après. 

A PROPOS DES TRAITEMENTS DU KYSTE PILONIDAL, PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LESQUELLES SONT VRAIES ? 

• Le traitement instrumental par laser ou radiofréquence a un taux de récidive du kyste plus élevé que la chirurgie à ciel ouvert
• La reprise d'activité après le traitement par laser ou radiofréquence est plus rapide que lors de la chirurgie à ciel ouvert
• La chirurgie à ciel ouvert nécessite une cicatrisation dirigée souvent par pansement VAC durant 4 à 6 semaines
• La chirurgie à ciel ouvert évite la récidive

Les bonnes réponses sont A,B et C. 

Il n'y a pas de traitement idéal +++ Il y a deux grandes catégories d'option thérapeutiques qui ont grossomodo des avantages et inconvénients en miroir :

1. Le traitement instrumental : laser et plus récemment par radiofréquence
2. Le traitement chirurgical à ciel ouvert.

1. Le traitement instrumental consiste à brûler les trajets fistuleux et le kyste après avoir réalisé un curetage des corps étrangers :

L’avantage des traitements conservateur est d’éviter la cicatrisation dirigée, la reprise d’activité est plus rapide au prix d’un taux de récidive et d’échec plus important que l’exérèse

Il sont réalisés en ambulatoire sous anesthésie générale.

2. Le traitement par chirurgie à ciel ouvert est le plus réalisé en 2024 en France. Il nécessite une cicatrisation dirigée par méchage d’alginate d’une durée moyenne de 4-6 semaine avec mise en place d’un pansement à pression négative type VAC en HAD. Le taux de récidive est de 5% mais est nettement inférieur à celui par laser ou radiofréquence. 

Pansement VAC au décours d'une chirurgie à ciel ouvert pendant 4 semaines.

La proposition thérapeutique est donc à adapter selon les souhaits du patient après lui avoir expliquer les principes, limites et avantages de chaque procédure. Il n'y a pas de technique supérieure à une autre a priori. Par contre ce qui est sûr, c'est que la perte de poids, le sevrage tabagique et l'épilation laser de la zone cutanée autour du kyste diminue très nettement le risque de récidive d'abcès +++ La prévention secondaire est donc CAPITALE !

Pour résumer et quand vous serez en consultation pour être sûr de ne rien oublier : la fiche au format A4 consultable rapidement avec ses modèles d'ordonnances, ses conseils patients : 

Et voilà nous arrivons à la fin du cas clinique N°6 ! Félicitations à vous 😀

A la semaine prochaine

 

Laissez-nous un petit message en cliquant ici pour nous encourager à poursuivre ! 😉

Messages clés à retenir

Les 10 points clefs à retenir face à un kyste pilonidal : 

1) Le kyste pilonidal ne touche pas tout le monde, il survient sur un terrain assez précis à connaître : sujet jeune, surpoids, pilosité abondante, tabagisme, ATCD familial.

2) Le mode de découverte classique du kyste pilonidal est l'abcès.

3) Le kyste pilonidal survient avec une localisation anatomique précise : supra anal, médian dans la partie haute du sillon interfessier = dans la région sacro-coccygienne d'où l'autre nom qu'il porte aussi : le kyste sacro-coccygien.

4) Le diagnostic d'abcès est simple et clinique (aucun examen complémentaire n'est nécessaire) : le patient a mal, ne peut pas s'assoir et vous voyez le kyste surinfecté en l'examinant en décubitus latéral gauche. 

5) Le traitement de référence d'un kyste pilonidal infecté est l'incision-drainage sous AL au cabinet. 

6) Les pansements sont quotidiens à base de mèches absorbantes, l'écoulement doit se stopper en 7 jours max et la plaie doit être fermée dans les 30 jours max. Au delà, demander avis au chirurgien digestif pour discuter reprise de drainage plus profond au bloc opératoire sous AG. 

7) La prévention secondaire passe par la perte de poids, le sevrage tabagique et l'épilation laser de la zone du kyste et de son pourtour.

8) Le traitement instrumental par laser ou plus récemment radiofréquence est moins douloureux et permet une reprise d'activité rapide mais présente un taux d'échec plus élevé que la chirurgie à ciel ouvert. 

9) La chirurgie à ciel ouvert est plus lourde en terme de cicatrisation = VAC pendant 6 semaines mais à un taux d'échec plus faible. 

10) On adresse au chirurgien digestif quand 1) On a drainé un abcès de kyste pilonidal pour discuter des traitements 2) lorsque le kyste coule ou démange même s'il n'y jamais eu d'abcès, 3) Jamais s'il est asymptomatique. 

Fiche de reco A4 : 

LES LIENS DE LA FICHE, LES ORDONNANCES TYPES et LES FICHES PATIENTS SONT DISPONIBLES AVEC LA VERSION PREMIUM DE GUIDELINE.CARE 29€/mois - CLIQUEZ-ICI pour y ACCÉDER