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Cas clinique de la semaine 05 - Erythème cutané
Vous recevez un appel de M. Gabriel A., 35 ans car il a été piqué par une tique, au niveau de la jambe droite, après avoir pique-niqué avec sa famille au bord d’un cours d’eau.
Il n’a pas d’antécédent notable et ne prend pas de traitement. Il signale simplement une allergie à l’amoxicilline.
Il n’a pas retiré la tique et demande à ce que vous le receviez, pour que vous la lui retiriez.
Que faites-vous ?
- Vous le recevez en urgence
- Vous l’envoyez à la pharmacie pour que la tique y soit extraite
- Vous lui dites de la retirer tout seul
- Vous lui dites qu’elle tombera d’elle-même : il suffit d’attendre
La bonne réponse est C.
Réponse A : Faux.Il ne s’agit pas d’un geste médical. Le faire venir au cabinet sera responsable d’une augmentation de la durée d’attachement de la tique. Vous pouvez par contre lui envoyer par mail un tutoriel pour lui montrer comment retirer une tique.
Réponse B : Faux, Même réponse : il faut retirer la tique le plus rapidement possible et donc en autonomie par le patient.
Réponse C : Vrai, Le patient doit retirer le plus rapidement possible la tique, tout seul, à l’aide d’un tire tique ou à défaut d’une pince fine. S'il en a pas, il devra en acheter une en pharmacie par exemple, mais l'idée ici est de retenir que le retrait doit se faire le + vite possible par le patient lui même.
Vous retrouverez ce tuto dans les fiches patients accompagnant les modèles d'ordonnances type de guideline.care en cliquant ici 💎
Réponse D : Faux, la tique tombera toute seule mais le risque de transmission (surtout de la borréliose de Lyme) est corrélé à la durée d’attachement de la tique ! On ne peut donc pas conseiller d'attendre.
Vous le voyez le lendemain quand même en urgence, il a bien retiré la tique la veille. Il vous demande des antibiotiques, car sa cousine a eu la maladie de Lyme et ce serait donc plus prudent.
Que lui répondez-vous ?
- Vous êtes allergique à l’amoxicilline , donc on ne peut rien vous donner
- Vous instaurez un traitement par doxycycline en monodose
- Vous lui expliquez qu’il n’a pas d’indication à une antibiothérapie à ce stade
- Vous l’invitez à surveiller la zone piquée pendant 1 semaine, et vous débuterez une antibiothérapie en cas d’érythème migrant
La bonne réponse est C.
Réponse A : Faux, il n’y a pas d’indication d’antibiotique, mais si cela avait été le cas, il y aurait eu une alternative.
Réponse B : Faux En France il n’y a pas d’indication de traitement post exposition (aucune preuve suffisante pour justifier ce traitement, notamment en raison du taux d'infestation des tiques.
Réponse C : Vrai, Il n'y a en effet aucune indication à une antibiothérapie d'emblée en cas de piqûre de tique.
Réponse D : Faux, la surveillance est un bon conseil mais la durée n'est pas la bonne. Il faut surveiller pendant UN MOIS !
Quel est le traitement de référence de l'érythème migrant (il a changé récemment !) , je vous explique cela dans cette courte video 👇
Décidément, il re revient vous voir le lendemain avec cette lésion cutanée. Il a vu sur internet qu'il fallait "traiter si c'était rouge".
Quelles sont les réponses qui vous paraissent justes ?
- Il s’agit d’un érythème migrant
- Il ne s’agit pas d’un érythème migrant
- Je débute une antibiothérapie
- Je ne débute pas une antibiothérapie
Les bonnes réponses sont B et D.
La lésion est apparue moins de 3 jours après la piqûre et elle fait moins de 5 cm (cf échelle sur la photo) : il ne s’agit pas d’un érythème migrant, mais d’une réaction à la salive de tique. Il faut lui recommander de poursuivre la surveillance et de consulter en cas d’EM. Il ne faut pas prescrire d’antibiotique à ce stade.
Dans cette courte video, je reviens avec vous sur :
- La différence entre érythème de piqûre et érythème migrant,
- Les principes de la sérologie de Lyme (Elisa et Western Blot),
- Quand ne PAS demander de sérologie de Lyme ?
- Quel raisonnement adopter finalement en cas de suspicion de Lyme ?
Deux semaines plus tard, il revient en raison de l’apparition d’une adénopathie inguinale droite de 2 cm de grand axe environ, mobile, mais très douloureuse. En regard de la piqure de tique, vous constatez une lésion nécrotique.
Quelle(s) est(sont) votre(vos) hypothèse(s) diagnostique(s) ?
- Maladie de Lyme
- Babébiose
- Rickettsiose
- Tularémie
Les bonnes réponses sont C et D.
Réponse A : Faux, la lésion nécrotique et l’adénopathie ne font pas évoquer ce diagnostic (à deux semaines, la présentation la plus fréquente est l’érythème migrant)
Réponse B : Faux, dans la babésiose, le tableau typique serait un syndrome fébrile post piqûre de tique sans escarre d'inoculation.
Réponse C et D : Vrai, Toutes ces pathologies sont transmises par des tiques. L’association escarre d’inoculation + adénopathie fait suspecter ces deux pathologies : tularémie et rickettsiose.
Quels conseils de prévention remettez-vous au patient et à sa famille vis-à-vis des piqûres de tique ?
- Evitez la forêt
- Utilisez des répulsifs cutanés, notamment des huiles essentielles
- Portez des vêtements couvrants, de préférence de couleur claire et s'inspecter après exposition au risque
- Retirez la tique le plus rapidement possible
Les bonnes réponses sont C et D.
Réponse A : Faux, 50% des piqûres ont lieu hors de la forêt (campagne, jardins publics ou privés…)
Réponse B : Faux, les huiles essentielles sont très volatiles et elles ont une faible efficacité quand elle existe.
Réponse C : Vrai.
Réponse D : Vrai.
Voici une fiche des conseils validés scientifiquement pour se prémunir des piqûres de tiques (à donner aux patients) :
Téléchargez cette fiche en annexe de la fiche reco "maladie de Lyme" avec ordonnances types et conseils patients en cliquant ici
Video de conclusion :
Et voilà ! c'est la fin de ce cas clinique n°5 ! Félicitations 👏
A la semaine prochaine ! 👍
Laissez-nous un petit message en cliquant ici pour nous encourager à poursuivre ! 😉
Messages clés à retenir
Les 10 points clefs concernant la piqûre de tique :
1) Piqûre de tique ≠ Lyme 😉
2) Erythème migrant = erythème extensif > 5cm ; entre 3 et 30 jours après la piqûre, indolore. (Image en cocarde = centre clair pas obligatoire) à différencier de l'érythème de la piqûre : immédiat, prurigineux, en relief (sorte d'urticaire)
3) L'érythème migrant est un diagnostic de certitude, si vous le voyez = nul besoin de prescrire un bilan biologique : traitez directement 👍
4) Ne PAS DEMANDER de sérologie de Lyme pour une piqûre de tique ou une exposition potentielle-dépistage ou encore un érythème migrant visualisé. Il n'y a aucune indication dans ces situations là.
5) D'ailleurs si vous demandez une sérologie de Lyme, c'est que vous suspectez une forme disséminée... c'est donc qu'il faut adresser le malade en Centre de Compétence des Maladies Vectorielles à Tiques (CCMVT)
6) Le traitement de l'érythème migrant est Doxycycline 14 jours 200mg/j. Attention femme enceinte, phototoxicité et enfant < 8ans => amoxicilline.
7) Si vous avez le COMBO : A) une exposition possible à la piqûre de tique, B) une symptomatologie clinique compatible (oligo arthrite des grosses articulations, méningo radiculite...) là, vous pouvez demander une sérologie de Lyme (ou adresser le malade en centre de compétence des maladies vectorielles à tique). Si vous voulez quand même demander une sérologie : notez sur votre ordo "Sérologie de Lyme" le labo fera Elisa puis Western Blot si Elisa + de façon automatique !
8) En cas de suspicion de symptômes persistants après piqûre de tique (SPPT) : adressez le patient en Centre de Compétence des Maladies Vectorielles à Tiques (CCMVT) Annuaire cliquez-ici
9) Piqûre de tique avec escarre d'inoculation + ADP de drainage = Tularémie ou Rickettsiose = avis spé en Centre de compétences des MVT.
10) Pour faire simple et efficace : En MG le monde du Lyme se divise en 2 catégories :
- Erythème migrant = diagnostic certain = Doxycycline 14 jours (amox si femme enceinte ou enfant < 8ans)
- Les autres situations = adressage en CCMVT ...
Fiche reco A4 Maladie de Lyme (inclus ordonnances et fiches conseils patients) :
Site de référence Maladie de Lyme : https://crmvt.fr/professionnels-de-sante/
Parcours de soins Maladie de Lyme - Guide HAS 2022 : https://www.guideline.care/images-recos/Parcours-soins-Lyme.pdf
