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Cas clinique de la semaine 04 - Douleur hypochondre droit
Magalie 35 ans, vient vous consulter vers 11h à votre cabinet.
"J'ai très mal au ventre Docteur depuis ce matin, cela m'a pris vers 9h en allant au travail".
Elle vous rapporte avoir vomi dans vos toilettes en salle d'attente. Elle a déjà eu ce même type de douleur il y a 6 mois.
A l'examen clinique, vous retrouvez une douleur qui bloque l’inspiration profonde et qui irradie dans le dos.
Une fièvre à 38°5 sans ictère. ATCD: G2P2 IMC 28.
QUEL DIAGNOSTIC ÉVOQUEZ-VOUS EN 1ère HYPOTHÈSE ?
- Colique hépatique
- Cholécystite aiguë
- Migration lithiasique
- Ulcère gastrique
La bonne réponse est B.
Réponse A : Faux, la sémiologie douloureuse est bien celle d'une colique hépatique MAIS elle est compliquée de fièvre ici. De plus la douleur de colique hépatique dure depuis plus de 2 heures maintenant. Il faut donc exclure le diagnostic de la colique hépatique et retenir celui de cholécystite. En effet, la colique hépatique est toujours apyrétique d'une part et dure <2 heures le plus souvent d'autre part.
Réponse B : Vrai, retenons qu'un patient qui a un signe de Murphy + avec de la fièvre a une cholécystite : tout simplement.
Réponse C : Faux, une migration lithiasique dans le canal cholédoque engendrerait une cholestase avec +/- un ictère.
Réponse D : Faux, l'ulcère gastrique est tout de même un diagnostic différentiel à évoquer face à une douleur abdominale aiguë de l'hypochondre droit ou de l'épigastre. C'est LE diagnostic différentiel de la colique hépatique.
Voici un tableau récapitulatif des diagnostics différentiels devant une douleur de l'hypochondre :
Mon truc de chir dig 💎 : La pathologie biliaire donne des douleurs de l'hypochondre droit mais aussi classiquement de l'épigastre. Le diagnostic différentiel classique compte tenu de cette double localisation est l'ulcère gastrique. Pourtant sur le plan sémiologique, il y a une grande caractéristique qui permet de les différentier :
- L'ulcère gastrique est soulagé par l'alimentation qui vient le calfeutrer !
- La colique hépatique est aggravée voir déclenchée par l'alimentation et le flux de bile qui est bloqué !
Je vous explique dans cette courte vidéo comment faire la différence entre colique hépatique et cholécystite en MG 👇
Vous suspectez une cholécystite aiguë non compliquée.
Vous demandez un bilan en urgence en ville comprenant :
- NFS, CRP, ß HCG, bilan hépatique, amylase et lipase sériques.
PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LESQUELLES SONT VRAIES ?
- Un syndrome inflammatoire biologique est probable
- Une cholestase
- Une cytolyse hépatique
- Lipasémie
La bonne réponse est A.
Voici un tableau qui résume la biologie selon les pathologies lithiasiques biliaires :
Je vous résume dans cette courte video la stratégie du bilan biologique à demander face à une douleur biliaire (=colique hépatique) évoquant une cholécystite :
Mon truc de chir dig 💎 : Chez la femme enceinte, l’utérus repousse l’appendice avec tableau de colique hépatique possible en cas d'appendicite aiguë : méfions nous de ce piège !
En fait, pour tout regrouper dans le bilan complémentaire, vous avez aussi joint à votre demande de biologie une demande d'imagerie auprès de vos collègues radiologues.
L'imagerie que vous demandez est :
- Scanner abdominal
- IRM hépatique
- Echographie abdominale
- Aucun examen d'imagerie n'est indiqué
La bonne réponse est C.
L'examen de référence dans la cholécystite ou la colique hépatique est l'échographie abdominale en urgence. Le scanner est inférieur en Sensibilité/Spécificité dans le diagnostic de la pathologie lithiasique. Chez les patients en surpoids, le scanner peut ne pas visualiser les lithiases ! Hors les patient(e)s qui "font" des lithiases sont souvent en surpoids...
La question de l'IRM en pratique ne se pose pas vraiment compte tenu du manque de disponibilité et de l'absence d'éléments apportés versus l'échographie dans la prise en charge.
Différences échographiques entre colique hépatique et cholécystite
Vous revoyez la patiente dans l'après midi vers 17h avec le bilan.
Bio: 15 000 GB, CRP 80, bilan hépatique normal, lipasémie normale.
La conclusion de l'échographie est : "cholécystite aigue lithiasique, pas de dilatation de la voie biliaire principale".
Un traitement ambulatoire est-il possible ?
- Oui
- Non
La bonne réponse est A.
En pratique, face à une suspicion clinique de cholécystite cad "colique hépatique qui dure > 2h avec fièvre" il faut se demander si on l'adresse aux urgences digestives d'emblée ou si l'on peut faire le bilan diagnostique de 1ère intention en ville.
Tout dépend bien entendu de votre plateau technique à disposition là où vous exercez. D'un point de vue purement médical sans contingence socio-économique, la question est de savoir si la cholécystite est simple ou compliquée autrement dit s'il y a des signes de gravité. On ne peut pas tout savoir par coeur, voici donc le tableau actuellement recommandé pour checker ses signes de gravité :
Finalement, si vous suspectez une cholécystite, checkez le tableau des signes de gravité, s'il y en a 👉 ne perdez pas de temps à lancer le bilan bio-écho en ville, demandez un avis chir dig en urgence.
Si aucun signe de ce tableau n'est présent vous pouvez lancer le bilan bio-écho pour assoir votre diagnostic puis débuter le traitement par augmentin de la cholécystite en ville et enfin contactez le chirurgien digestif pour discuter du traitement chirurgical en urgence dans les 24-48h.
Je vous dis dans cette video : quelle est la CAT simple et efficace face à une cholécystite en pratique de ville et je vous donne LE MESSAGE CLEF que je souhaite que vous RETENIEZ de ce court cas clinique 👉
La patiente revient quelques jours plus tard. Vous constatez ceci :
Que chercher vous en première intention à l’examen clinique parmi ces réponses ?
- Fièvre
- Vomissements
- Défense abdominale
- Céphalées
La bonne réponse est A.
Vous savez maintenant grâce à l'acronyme DOLFI faire très rapidement la différence au sein des complications de la colique hépatique.
Je vous redonne ici les schéma de base cliniques et biologiques à avoir en tête :
Cliniquement :
Biologiquement :
Défense versus fièvre : bien sûr rechercher une défense doit être réalisé de manière systématique face à une douleur abdominale. Mais ici, nous sommes dans un contexte déjà connu de lithiase compliquée des voies biliaires. Et pour le coup, défense ou pas, si la patiente est fébrile + ictérique, il s'agit d'une angiocholite avec une prise en charge en urgence car la mortalité est élevée.
Je vous ai rajouté cette question aussi à des fins pédagogiques...
1er point :
En effet, si l'on suspecte une angiocholite devant la triade DOLFI : DOULeur + Fièvre + Ictère alors ce n'est plus au chirurgien digestif qu'il faut adresser la patiente mais au HGE interventionnel endoscopiste pour réaliser un drainage en urgence de la voie biliaire principale : la CPRE Cholangio Pancréatographie Rétrograde Endoscopique +++
Retenons donc 💎 💎 💎 :
- Colique hépatique = Adressage SANS URGENCE SYSTEMATIQUE au chir dig pour cholecystectomie réglée.
- Cholécystite = Adressage en URGENCE RELATIVE (dans les 24h) au chir dig pour cholecystectomie avec le bilan bio-écho + ATB débutée en ville si pas de signe de gravité vérifié dans le tableau des recos.
- Angiocholite = Adressage en URGENCE ABSOLUE (SAMU) aux HGE endoscopistes interventionnels pour CPRE.
2ème point :
Attention toute lithiase de la voie biliaire principale n'est pas une angiocholite ! C'est bien l'association fièvre + ictère qui est gravissime faisant redouter l'angiocholite et la septicémie survenant rapidement. Donc, en pratique, le patient a un ictère : REFLEXE A T'IL DE LA FIEVRE ? SI OUI = URGENCE ABSOLUE DIRECTION CHU. SINON, on retombe dans les causes d'ictère en Gal sans fièvre.
Je vous résume tout cela dans cette video avec une synthèse à la fin sur les CAT selon les différents cas de la colique hépatique jusqu'à l'angiocholite 👇
Et voilà c'est fini !
John Benjamin Murphy en 1857
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Messages clés à retenir
Les 10 points clefs face à une douleur aiguë de l'hypochondre droit :
1) Face à une douleur de l'hypochondre droit brutale, pensez aux 2 grands diagnostics fréquents : pathologie lithiasique et ulcère gastrique. L'ulcère se calme en mangeant, la douleur biliaire, c'est le contraire !
2) Le meilleur signe pour identifier une douleur biliaire (= colique hépatique) est le signe de Murphy.
3) Retenez l'acronyme DOLFI pour identifier de quelle pathologie lithiasique on parle :
- DOuLeur isolée : colique hépatique
- DOuLeur + Fièvre (ou Sd inflammatoire bio) : cholécystite aiguë
- DOuLeur + Fièvre + Ictère = Angiocholite
4) Colique hépatique : adressez au chir dig sans urgence systématiquement pour cholécystectomie d'emblée ! N'attendez pas le stade de la cholécystite aiguë ++++
5) Cholécystite aiguë : 1) recherchez des signes de gravité si oui : adressez au service des urgences directement. Sinon : lancer bilan bio-echo et Augmentin IV + allo chir dig pour prise en charge chir par cholécystectomie dans les 24-48h.
6) Angiocholite : urgence absolue : allo non pas chir dig. mais HGE endoscopiste pour CPRE en urgence. A froid seulement après l'HGE demandera la cholécystectomie pour faire le ttt étiologique finalement.
7) Toute lithiase de la vésicule de découverte fortuite ne nécessite pas d'être retirée (sauf si épisode de colique hépatique) par contre toute lithiase de la VBP même asymptomatique doit être retirée par CPRE.
8) Le meilleur examen pour voir la vésicule est l'échographie >> scanner
9) Le meilleur examen pour voir la VBP est la bili - IRM (aussi appelée cholangio IRM)
10 ) Si vous devez retenir une seule chose : colique hépatique = cholécystectomie à distance SYTEMATIQUE +++
La fiche reco A4 sur la colique hépatique :
La fiche reco A4 sur la cholécystite aiguë :
La fiche reco A4 sur l'angiocholite aiguë :
La recommandation actuelle à suivre dans les lithiases biliaires : https://www.guideline.care/images-recos/lithiase_biliaire_court.pdf
