Si vous êtes déjà inscrit, tapez juste votre adresse email puis votre mot de passe
Cas clinique de la semaine 42 - Pollakiurie
M. Charles, âgé de 66ans, vous signale qu'il se lève de plus en plus souvent pour uriner la nuit... Il a entendu dire que cela pouvait être les premiers signes d'un cancer de la prostate et souhaite faire le point avec vous car en plus il se sent fatigué.
Il est traité par IEC et diurétique pour son HTA primaire. Il fume 10 cigarettes/j , il pèse 86Kg, pour 173 cm. Vous prenez sa TA qui est à 132/68.
PARMI LES HYPOTHESES SUIVANTES LA(LES)QUELLE(S) VOUS PARAISSENT CORRECTES ?
- Pathologies prostatiques tumorales
- Effets secondaires des diurétiques
- Syndrome d'Apnée Obstructive du Sommeil (SAOS)
- Diabète
Toutes les réponses sont justes ! 😀
Réponse A : Vrai. Il est évident que devant une pollakiurie chez un homme de > 60 ans on doit évoquer une hypertophie bénigne de la prostate (HBP). On doit aussi garder en tête une pathologie infectieuse possible (prostatite). Nous n'avons pas la température chez ce patient. Une cause tumorale plus globalement au niveau de tout l'arbre urinaire est également possible chez ce patient qui est fumeur et donc à risque de tumeur vésicale.
Réponse B : Vrai. Le patient est sous diurétique, il peut donc présenter un effet secondaire de ce type.
Réponse C : Vrai. Le patient présente un IMC de 28, il est en surpoids. Le SAOS est fréquemment responsable de nycturie. Cette diurèse excessive (pollakiurie) nocturne résulte de la baisse de l'ADH au cours du sommeil induite par le SAOS. La fatigue du patient nécessite ici de lui demander a minima s'il ronfle par exemple. Si l'on veut être plus discriminant, on pourra lui faire passer 3 types de questionnaires:
- Echelle d'Epworth
- Questionnaire de Berlin
- STOP BANG
Là aussi rendez-vous dans la section "Scores" de guideline.care pour accéder à ceux-ci. Plus de 80 scores vous y attendent.
Réponse D : Vrai. Toutefois, ce patient connu pour une HTA a normalement déjà eu une glycémie. L'occasion ici de rappeler l'emploi d'un score pour détecter le pré-diabète... qui lui est réversible (≠diabète). Il s'agit du score FINDRISK disponible en cliquant-ici sur guideline.care : SCORE FINDRISK
Mes tips 💎 :
1) Quand un patient a > 60 ans, on peut avoir un biais d'ancrage en pensant qu'une nycturie est forcément liée à une HBP. Le SAOS peut engendrer ce type de symptôme aussi. Retenons donc que le part du SAOS dans la nycturie n'est pas assez prise en compte chez le sujet âgé.
2) Ce patient vient vous consulter pour une nycturie : il ne trouve pas cela normal, soit... Attention tout de même car beaucoup de patients du même âge ne vous en parleront pas car ils trouveront normal "à leur âge" de se relever la nuit pour uriner...
M. Charles est inquiet concernant un éventuel cancer de la prostate. Cependant, ce type de présentation clinique (pollakiurie) nous oriente vers une HBP plutôt qu'un cancer de la prostate, je vous explique tout simplement pourquoi dans cette courte video 👇
Face à ce symptôme de pollakiurie, vous allez mener un interrogatoire pour tenter de définir si les troubles mictionnels évoquent une affection prostatique, vésicale, rénale ou extra-rénale.
Vous recherchez tout d'abord des Troubles Urinaires du Bas Appareil (TUBA).
PARMI CES SYMPTÔMES LE(LES)QUEL(S) EST(SONT) EN FAVEUR D'UN TROUBLE IRRITATIF ?
- Sensation de miction incomplète
- Jet faible
- Jet double
- Pollakiurie nocturne
La bonne réponse est D.
L’interrogatoire est CAPITAL (Mais quand n’est-il pas capital en médecine ? 😉), il vise à repérer les symptômes de l’HBP qui reste chez M. Charles l'hypothèse principale.
Ces symptômes sont appelés TUBA, ils se divisent en 2 catégories :
- Les symptômes obstructifs = troubles de la phase mictionnelle.
- Les symptômes irritatifs = troubles de la phase de remplissage de la vessie.
Mes tips 💎 : L’interrogatoire est très important car, encore une fois, ces symptômes sont souvent assimilés comme faisant partie d’un « vieillissement » normal chez l’homme. Il ne faut pas hésiter à demander au malade de faire un calendrier mictionnel pour lui permettre d’objectiver les troubles si besoin.
Je vous joins un modèle de calendrier mictionnel à télécharger : Catalogue mictionnel (PDF 66ko)
Je vous résume dans cette petite video comment repérer une HBP 👇
Vous avez donc réalisé l'interrogatoire et le patient présente à la fois des symptômes irritatifs (pollakiurie) et des symptômes obstructifs (jet faible et double).
QUE FAITES VOUS ENSUITE DANS LA DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ?
- Je demande une échographie de la prostate sans autre élément clinique à rechercher
- Je réalise un Toucher Rectal (TR) après m'être assuré que le patient a bien la vessie pleine pour potentialiser l'examen
- Je mesure la qualité de vie du patient à l'aide du questionnaire IPSS
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est D.
Réponse A,B et C : Faux. Il reste d'autres éléments à rechercher sur le plan clinique avant de demande une échographie ! Il faut réaliser un Toucher Rectal (TR) et une mesure de la qualité de vie liée aux symptômes urinaires à l'aide du score IPSS.
Le TR se fera vessie vide et non pas vessie pleine. Proposez au patient d'aller uriner s'il a la vessie pleine avant le TR et profitez en pour faire une BU et regardez la couleur de ses urines +++
Mes tips 💎 :
⚠ Examen physique = vessie VIDE
Echographie prostatique = vessie PLEINE ⚠ 👉 Prévenir le malade avant une consultation chez l’urologue pour qu'il vienne la vessie pleine.
Je vous explique comment faire le diagnostic d'une HBP dans cette courte video 👇
Mes tips 💎 : Quelques astuces concernant la palpation de la prostate lors du TR :
Une prostate de taille normale est comparable à une petite prune.
Une prostate augmentée de volume a une taille d'une clémentine puis d'une orange.
Une prostate douloureuse doit faire évoquer une prostatite.
Une prostate augmentée de volume (clémentine) sans induration évoque une HBP.
Une prostate indurée évoque un cancer de la prostate.
Voici une video du déroulé d'un TR en pratique 👇
Retenons 2 choses : Vessie vide et palpation des orifices herniaires si symptômes obstructifs (efforts de poussée répétés => hernie ?)
A la suite de votre TR et du score IPSS, vous confirmez la probable HBP.
QUEL BILAN COMPLEMENTAIRE DEMANDEZ-VOUS ?
- Aucun
- PSA
- ECBU
- Echographie vésicale vessie vide
Les bonnes sont B et C.
Réponse A : Faux. Si vous suspectez une HBP, un bilan para clinique sera nécessaire afin d'éliminer les autres diagnostics différentiels et de rechercher des complications de l'HBP.
Réponse B : Vrai. Alors le sujet des PSA a fait l'objet de beaucoup beaucoup de débats concernant le dépistage du cancer de la prostate. Ici, pourquoi demander des PSA ? Car le patient craint un cancer et souhaite savoir s'il a ou non un cancer de la prostate. Il faut donc discuter avec lui des bénéfices et des limites du PSA car il s'agit d'une demande initiale de sa part.
Limites : interprétation faussée si HBP ou prostatite / Test qui oriente vers un cancer mais avec en évaluant mal le niveau de risque / Conséquences pouvant aboutir à une biopsie voire à un geste chirurgical avec des risques d'incontinence et d'impuissance.
Que faut il retenir du dépistage du cancer de la prostate en 2023 ?
- Aucun dépistage de masse n’est recommandé en France en 2023 par la HAS.
- Aucun dépistage organisé n’a été déployé ce jour dans le monde.
- La société française d’urologie (AFU) propose un dépistage individuel ciblé et éclairé (également appelé Détection Précoce) de modalité suivante :
👉 Retenons donc bien : aucun dépistage de masse du Cancer de la Prostate mais uniquement un dépistage individuel ciblé et éclairé à discuter avec le patient dans le cadre d’une décision partagée.
Pour mieux informer les hommes des tenants et aboutissants d’un dépistage individualisé, nous vous conseillons de télécharger ce document et de le remettre au patient 👉🏻
Cliquez-ici pour télécharger le document
Réponse C : Vrai. On pourrait faire avantageusement une BU au cabinet pour rechercher une hématurie ce qui a une bonne valeur prédictive négative. L'ECBU, chez ce patient hypertendu, permettra aussi de vérifier l'absence de protéinurie. On pourrait rajouter une mesure du DFG par clairance de la créatininémie.
Réponse D : Faux. C'est une échographie de la vessie pleine qu'il faut faire. Elle inspectera les voies urinaires, mesurera le volume prostatique et on mesurera le résidu post mictionnel à la suite de cette échographie. Je prêche pour la paroisse des urologues mais cet examen peut être fait lors d'un bilan urologique d'HBP. Pensez donc à demander aux patients de venir la vessie pleine chez l'urologue ! (Au pire il pissera mais si la vessie est vide... il est difficile de la remplir le temps de la cs 😉)
L'échographie et l'HBP, je vous résume cela en 30 sec ici 👇
On en a fini pour la partie diagnostique de l'HBP, voici une partie de la fiche de synthèse sur le sujet pour bien récapituler tout (attention les liens ne sont pas valides, c'est un screenshot) pour les avoir, rdv sur la page de la reco (après la formation ...) sur le site de guideline.care !
M. Charles revient vous voir avec une ECBU stérile et une échographie retrouvant une prostate augmentée de volume de façon homogène avec un résidu post mictionnel. Son PSA est de 1.20 ng/mL.
Au fait, il revient aussi avec son score IPSS que vous lui aviez imprimé 😉 Le score IPSS est à 12.
QUEL TRAITEMENT METTEZ-VOUS EN PLACE ?
- Aucun traitement, le patient n'est pas assez symptomatique
- Alfuzosine : 10mg LP
- Finastéride 5 mg
- J'adresse à l'urologue pour débuter le traitement
La bonne réponse est B.
Réponse A : Faux. la mise en route d'un traitement dépend de l'intensité des symptômes et de la qualité de vie. ici M. Charles vient vous voir spontanément pour exprimer sa gêne et son score IPSS fait ressortir une gène modérée ( Entre 8 et 19). Il faur donc a minima proposer un traitement au patient.
Les indications du traitement de l'HBP :
Réponse B : Vrai. Le traitement de 1ère intention de l'HBP symptomatique est ⍺1-bloquant. Le traitement médical de 1er choix est l’⍺1-bloquant, pourquoi ? Il est efficace en 48h +++ et il est aussi indiqué comme traitement médical de la rétention aiguë d'urine.
Les inhibiteurs de la 5-⍺ réductase ont un délai d’action de … 6 mois +++
Les principaux effets secondaires des ⍺1-bloquants sont :
- Cardiologiques : HypoTA , syncopes 👉 Attention aux hypotensions orthostatiques d'autant plus chez M. Charles sous bithérapie pour son HTA...
💊 Risque de chutes +++ 👉 Prévenir les malades
- Urologiques : éjaculation rétrograde
Exemple d’introduction de traitement alfuzosine : 10mg LP d'entrée sauf en cas d'insuffisance rénale sévère
Réponse C : Faux. Les inhibiteurs de la 5-⍺ réductase sont à proposer en 2ème intention en cas de contre indications aux ⍺1-bloquants ou en cas d’inefficacité ou en cas de prostate d’emblée très volumineuse >40 g. En effet, les inhibiteurs de la 5-⍺ réductase diminuent le volume prostatique contrairement aux ⍺1-bloquants.
👉 C’est justement parce qu’ils diminuent le volume de la prostate qu’il faut x2 le taux de PSA en cas de prise depuis > 6 mois.
🚨 L'efficacité des inhibiteurs de la 5-⍺ réductase est de > 6 mois 🚨
Les principaux effets secondaires des inhibiteurs de la 5-⍺ réductase sont les troubles de l’érection, baisse de la libido et surtout la gynécomastie.
Mes tips 💎 : Quelle est la place des extraits de plantes ? Leur efficacité est très variable (certains disent proche du placebo…) Ils sont bien tolérés et ont quasiment pas d’effets secondaires. On pourrait les proposer à la phase pauci-symptomatique par exemple.
Réponse D : Faux. Vous pouvez prendre en charge en 1er recours l'HBP, l'avis systématique chez l'uro. n'est pas indiqué.
Je vous résume le traitement de 1ère intention et je vous parle de l'éjaculation rétrograde dans cette video 👉
A propos du PSA, M. Charles a 1.20, voici un tableau d'interprétation des PSA :
Méfiez-vous, un PSA sérique peut-être augmenté dans d’autres circonstances qu’un CaP :
- Augmentation modérée si sport, TR, éjaculation < 48h
- Augmentation modérée à importante si HBP, prostatite, geste urétro-prostatique.
Si vous faites un TR, demandez au patient de ne pas faire le dosage du PSA le lendemain… précisez lui d’y aller la semaine d’après 😉
Pensez donc bien à redemander un PSA sérique 3 mois après une élévation > 4 ng/mL et à ce moment là seulement adressez le malade à un urologue pour discuter de l’indication de l’examen CLÉ du DIAGNOSTIC de cancer de la prostate : la BIOSPIE.
Ensuite, toujours dans les rapports entre HBP et prostate… méfiez-vous des malades sous 5⍺-réductase, ce traitement diminue le PSA, il faut donc multiplier le taux par 2 😉
Vous revoyez M Charles 3 ans après, pour mémoire son HBP ne s'était pas vraiment améliorée. Il a décidé de se faire opérer et justement, nous sommes à J6 post op et vous le revoyez pour son renouvellement d'ordonnance concernant son HTA primaire. Il a bénéficié d'une Résection endoscopique transurétrale de la prostate (RTUP).
Il est très très inquiet car il présente une nycturie encore plus importante qu'en pré opératoire, il a parfois du sang dans les urines. Vous faites une BU, effectivement il y a 2 ++ d'hématurie. Il est apyrétique.
CES SYMPTÔMES POST OP SONT-ILS INQUIETANTS ?
- Oui
- Non
La bonne réponse est B.
Tout d'abord un mot sur l'indication de la chirurgie dans l'HBP : c'est le TRAITEMENT de l’HBP COMPLIQUEE et le seul traitement CURATIF.
Ses 3 grandes indications sont :
- HBP compliquée
- HBP résistante au traitement médical
- HBP symptomatique avec choix du patient de ne pas opter pour le traitement médical.
Il existe 3 grandes techniques chirurgicales :
- Incision cervico-prostatique (ICP)
- Résection endoscopique transurétrale de la prostate RTUP 👉 GOLD STANDARD
- Adénectomie par voie chirurgicale
Je vous explique ce qu'il faut surveiller en post-op et pourquoi ce n'est pas inquiétant chez M. Charles ici 👇
Et voilà ce cas clinique est terminé. Il s'agissait du dernier cas clinique de l'année. Bravo à toutes et à tous !
Nous espérons que vous avez appréciez cette année de FMC à nos côtés !
Notre objectif est de vous faire revoir le maximum de choses en un minimum de temps !
Vous avez donc revu 42 pathologies différentes chez guideline.care au cours de votre DPC en 2023.
Chez les concurrents, qui font des DPC de 7 heures... vous auriez revu 3 pathologies...
Vous pouvez déjà vous inscrire aux cas cliniques GUIDELINE.CARE pour l'année prochaine, pour cela :
1) Allez sur le site en cliquant ici 👉 www.agencedpc.fr/professionnel/
2) En choisissant l'action : 98062325111
Voici un petit tutoriel pour faire cette inscription :
Bonnes fêtes à toutes et tous 🎄 🎁 🧑🎄 🎊
Messages clés à retenir
Les 10 points clefs à retenir concernant l'HBP :
1) L'hypertrophie bénigne de la prostate est une tumeur bénigne sans risque de transformation néoplasique mais ne protège pas du risque concomittant de cancer de la prostate.
2) De nombreux hommes ne viennent pas consulter pour des troubles urinaires survenant avec l’âge car c’est encore ancré comme « normal » dans la population masculine.
3) L'HBP est le plus souvent symptomatique, le cancer de la prostate est le plus souvent asymptomatique.
3) Il est indispensable de raisonner sur les symptômes en terme de Troubles Urinaires du Bas Appareil (TUBA) en dissociant les symptômes irritatifs et obstructifs.
4) Diagnostic clinique d'HBP = TUBA + TR + ISPSS (score de qualité de vie)
5) TR + douleur = prostatite / TR + hypertrophie homogène = HBP / TR + induration = cancer de la prostate
6) Diagnostic paraclinique = ECBU, Créat, PSA +/- échographie de l'arbre urinaire
7) On traite si le patient est symptomatique selon le score IPSS. Le traitement de référence est l'⍺1-bloquant efficace en 48h.
8) Les inhibiteurs de la 5-⍺ réductase sont à proposer en 2ème intention en cas de contre indications aux ⍺1-bloquants ou en cas d’inefficacité ou en cas de prostate d’emblée très volumineuse >40g.
9) Le traitement chirurgical de référence est la RTUP. Ses indications sont : HBP compliquée HBP résistante au traitement médical HBP symptomatique avec choix du patient de ne pas opter pour le traitement médical.
10) La phytothérapie a une efficacité est très variable (certains disent proche du placebo…) Elle est bien tolérée et n'a quasiment pas d’effets secondaires. On pourrait la proposer à la phase pauci-symptomatique par exemple.
Fiche de synthèse reco A4 guideline.care :
Pour vous abonnez : cliquez ici
