Cas clinique de la semaine 39 - Angine en médecine générale

Cas clinique de la semaine 39 - Angine

M. A 34 ans, professeur des écoles, consulte ce mercredi matin pour un mal de gorge persistant. Il a eu 4 jours avant des douleurs pharyngées gênant la déglutition avec une fièvre à 38.5°C. Un médecin consulté en urgence en visio le soir à son domiciie avait prescrit amoxicilline 2g/j pendant 7 jours et paracetamol 3g/j 7 jours. 

Votre examen retrouve un patient avec une fièvre à 38.5°C et cet aspect : 

Vous palpez des adénopathies jugulo-carotidiennes bilatérales. 

M. A fume toujours, il est à 10 PA, le calendrier vaccinal est à jour. Il se sent "anormalement fatigué" depuis 3 jours. Le patient arrive à manger malgré la douleur mais cela devient de plus en plus difficile vous dit-il.

QUELLES SONT VOS HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES ? (une ou plusieurs réponses possibles) 

• Angine bactérienne en échec de traitement
• Angine virale
• Phlegmon péri amygdalien
• Angine pseudo membraneuse

Les bonnes réponses sont : A et B. 

Réponse A : Vrai. Le patient bénéficie d'un traitement par antibiothérapie depuis 4 jours, l'amélioration symptomatique devrait survenir à 48 72h. On peut donc évoquer une angine bactérienne en échec de traitement.

Réponse B : Vrai. Une angine virale est tout à fait possible. Il est difficile de faire la part des choses à ce niveau car le patient a déjà bénéficié d'une 1ère consultation. La photographie montre une atteinte bilatérale ce qui cadre bien avec la virose. 

Réponse C : Faux. Le phlegmon est un tableau général plus aigu. Phlegmon = le patient ne mange plus, il ne peut plus ouvrir la bouche => TRISMUS. Il serait d'ailleurs bien difficile de prendre ce type de photo avec un trismus en pratique. Sur le plan local, le trismus se présente avec une voussure du palais en avant de la région amygdalienne 👉

Réponse D : Faux. L'angine pseudo-membraneuse est souvent bilatérale, la photo du patient peut (en ce sens) un peu donner le change. Mais il s'agit chez M. A d'une forme érythémato-pultacée. Voici ci-dessous la différence entre les 2 types d'angines : 

Angine érythémato-pultacée                                      Angine pseudo-membraneuse

Si vous aviez vu le patient à la place de la téléconsultation qu'il a fait il y a 4 jours. 

Il avait alors 38.5°C, des adénopathies bilatérales et l'aspect amygdalien était identique à la photo du QCM 1. 

AURIEZ-VOUS PRESCRIT DE L'AMOXICILLINE ? 

• Oui
• Non
• Je ne sais pas
• Aucune réponse exacte

La bonne réponse est C. 

En effet, chez l'adulte avec une angine erythémato-pultacée, il aurait fallu faire un score de Mac Isaac en 1er lieu. 

Ici ce score de Mac Isaac aurait été de 3.

Capture d'écran ici de notre page de scores automatiques => www.guideline.care/score/

Le score de Mac Isaac permet de distinguer les patients pour lesquels le TDR aura une performance diagnostique suffisante (score ≥ 2), chez qui le test est indiqué, ceux pour lesquels le TDR (score < 3) a une performance diagnostique insuffisante et chez qui le TDR pourrait être discuté. 

👉 Donc chez M.A, on ne peut pas trop dire s'il fallait prescrire de l'amoxicilline ou pas. Par contre, on peut dire qu'un test de diagnostic rapide à la recherche de strepocoque ß hémolytique du groupe A était alors indiqué...

N'oubliez pas sur le site de guideline.care, vous avez plus de 80 scores utiles en MG avec le calculateur intégré pour guider votre prise en charge => cliquez-ici pour aller sur la page des scores disponibles.

Devant cette évolution défavorable de l'angine de M.A...

QUELLE ACTION METTEZ-VOUS EN PLACE ? 

• Je vérifie la bonne prise du traitement avec le patient
• J'adresse le patient aux urgences
• Je demande un bilan biologique
• Je fais un TDR

Les bonnes réponses sont A,C et D. 

Réponse A : Vrai. Il est capital de vérifier une chose au delà de la bonne prise du traitement : c'est l'absence de prise d'AINS par auto-médication. En effet, les AINS ne sont pas indiqués en cas d'infection ORL car ils sont pourvoyeurs de tableaux de résistance comme celui de M.A ou pire de complications infectieuses graves comme le phlegmon, l'adénophlegmon, les cellulites et médiastinites.
Le problème des AINS est structurel, ils sont en vente libre en pharmacie, ils engendrent au début une amélioration sur le plan algique... mais cela se fait au dépend d'une immunosuppression locale et chez certains patients, cela peut engendrer de graves complications bactériennes... 

Mon conseil est de "traquer" leur prise en demandant au patient de vous montrer ce qu'il a pris comme traitement en citant les noms des principaux AINS... Ces médicaments sont tellement courants que les patients ne pensent pas à nous en parler...

Pour en savoir plus, vous pouvez lire l'alerte de l'ANSM en cliquant sur l'image ci-dessous 👇

Réponse B : Faux. Le patient se nourrit correctement, il n' y pas de complication locale. Aucune indication à l'adresser aux urgences. 
Pour adresser un patient aux urgences ou à un confrère ORL de ville, retenons 2 situations : 

1. Le patient qui ne s'aliment plus ... 
2. Le patient qui a une complication locale : phlegmon, adénophlegmon. Le patient aura alors un trismus (phlegmon) ou un torticolis (adénophlegmon).

Réponse C : Vrai. Il peut s'agir d'une cause infectieuse virale chez ce patient. Une primo-infection à VIH associe dans 80% des cas 15 à 20 jours après une pharyngite persistante avec tableau d'asthénie et de poly adénopathies. Ce tableau ne peut pas être exclu chez le patient. Il peut être délicat d'aborder le sujet au cours d'une consultation pour une plainte a priori bien éloignée des risques de VIH. C'est pourtant indispensable pour ce patient. On peut lui demander avec tact s'il a eu des relations sexuelles à risque récemment et s'il a déjà fait une sérologie VIH en lui expliquant que cette hypothèse est une possibilité et qu'il est préférable de l'éliminer de façon certaine en faisant un test. Il convient donc à ce stade de demander un bilan biologique avec NFS VS CRP et sérologie VIH. 

Réponse D : Vrai. Vous pouvez demander un TDR à ce stade, mais comme le patient peut aller au laboratoire pour un bilan biologique comme discuté en C. Vous pouvez aussi demander un prélèvement pharyngé avec examen bactériologique plus large que le simple TDR. En effet, une autre hypothèse est l'angine bactérienne non à strepto A avec par exemple des bactéries peu sensibles à l'amoxicilline seule. Si on retrouve des bactéries anaérobies on pourra switcher sur amox + ac. clavulanique ou amox + métronidazole pour couvrir ces bactéries anaérobies.

Le patient vous rapporte qu'il a pris en effet de l'ibuprofène 200 mg pendant 3 jours (Spifen®) au début de sa pharyngite. Vous recevez le bilan biologique avec la sérologie VIH négative, il présente une discrète lymphocytose sans thrombopénie à 4.2 G/L et une CRP à 20. Vous lui conseillez donc : 

• Paracétamol 1g 3 fois par jour jusqu'à la fin des symptômes
• Passage à Amox + ac. clavulanique
• Passage à Amox + métronidazole
• Aucune réponse exacte

La bonne réponse est A. 

Le patient présente une probable pharyngite virale d'évolution classique lorsqu'il y a une prise d'AINS... Il faut rester sur paracétamol seul. Aucun intérêt à switcher l'antibiothérapie ici. 

Je vous résume l'essentiel à savoir concernant les angines dans cette courte video 👇

 

Retrouvez ici le lien HAS sur les principales durées d'antibiothérapies dans les infections ORL les plus courantes : 

M.A vous revoit quelques mois après cet épisode pour son enfant qui fait des angines à répétitions. Il vous demande si c'est génétique et a entendu dire qu'on opérait plus les amygdales si elle n'étaient pas grosses. 

Vous consultez le carnet de santé de son enfant Louise âgée de 7 ans. Elle fait environ 4 ou 5 angines par an depuis 2 ou 3 ans. 

Ses amygdales sont de petites tailles, il n'y a pas du tout d'hypertrophie. 

Y A T'IL UNE INDICATION CHIRURGICALE D'AMYGDALECTOMIE ? 

• Oui
• Non

La bonne réponse est A. 

L'indication de l'amygdalectomie chez l'enfant ne dépend pas du tout de la taille des amygdales. En effet, soir l'enfant présente trop d'angines c'est à dire :

• > 7 angines au cours de l'année écoulée
• > 5 sur les 2 ans précédents
• > 3 sur les 3 dernières années.

L'autre indication est la présence d'un SAOS compliquant l'hypertrophie amydalienne. 
Soit le SAOS est mis en évidence par une polygraphie respiratoire nocturne, soit le SAOS est supecté sur une conjonction de symptômes énoncés ci dessous : 

Messages clés à retenir

Les 10 points clefs à retenir 👇

1) Il faut traquer l'angine à Strepto A en faisant le score de Mac Isaac systématiquement ! 

2) Si score de Mac Isaac > 3 chez l'adulte, un TDR est indiqué.

2) Un TDR positif n'est pas synonyme d'angine bactérienne mais d'angine à Strepto A 

3) L'antibiothérapie indiquée est amoxicilline 1g 2x/j pendant 6 jours si TDR +

4) Angine = "contre indication" aux AINS car risque de complications infectieuses locales par immunodépression liée aux AINS. 

5) Angine + trismus ou angine + alimentation orale stoppée = adressage aux urgences ou chez l'ORL pour prise en charge. 

6) Angine pseudomembraneuse = MNI ou diphtérie 

7) Angine vésiculeuse = tjs virale 

8) Angine ulcéreuse = avis ORL car nécessité d'éliminez un cancer ORL ! 

9) >5 angines/an pendant au moins 2 ans ou >7 angines/an ou >3 angines/an depuis au moins 3 an = indication d'amygdalectomie.

10) Indications chirurgicales chez l'enfant = angines trop fréquentes (cf point 9) et/ou hypertrophie amygdalienne compliquée de SAOS ! 

La fiche de synthèse 👇

Le score de Mac Isaac :

Disponible en cliquant ici sur https://www.guideline.care/score/ 👇 

Les ordonnances types :

Aller sur la fiche de l'angine sur guideline.care puis copier coller les ordonnances type 👇

La recommandation HAS sur les angines 👇

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2021-08/fiche_memo_rhinopharyngite_angine_adulte_durees_antibiotherapies.pdf