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Cas clinique de la semaine 37 - Claudication
M. Dupont, 68 ans, souffre de douleurs lombaires et de difficultés à marcher depuis plusieurs mois. Il a des antécédents de tabagisme, d'hypertension artérielle et d'une lombalgie chronique traitée occasionnellement par des anti-inflammatoires.
Il est traité depuis deux ans pour une artériopathie oblitérante des membres inférieurs. M. Dupont vous rapporte des douleurs lombaires lorsqu'il est debout ou en marchant. Il ressent également de légers picotements sur la plante des deux pieds.
"Quand je me penche sur mon caddie en faisant des courses, docteur, j'ai remarqué que les douleurs se passent un peu !"
Lors de l'examen, les manœuvres de provocation, les tests sensoriels, moteurs, réflexes ou de l'équilibre sont normaux.
PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES, LA(LES)QUELLE(S) EST(SONT) JUSTE(S) ?
- Claudication neurologique liée à un canal lombaire étroit
- Claudication vasculaire due à une AOMI
- Neuropathie périphérique en raison d'un diabète et du tabagisme
- Exacerbation simple de la lombalgie chronique
La bonne réponse est A.
Réponse A. Vrai. La radiculalgie bilatérale à la marche soulagée en se penchant en avant est typique d'une claudication neurologique liée au canal lombaire étroit.
Réponse B. Faux mais plausible. L'AOMI peut causer une claudication, mais elle n'est généralement pas améliorée en se penchant en avant.
Réponse C. Faux. La neuropathie périphérique pourrait être une possibilité, mais les symptômes décrits correspondent plus à une claudication neurologique.
Réponse D. Faux mais plausible. La lombalgie chronique peut causer des symptômes similaires, mais l'amélioration en se penchant en avant suggère une origine neurologique.
Comment différentier les différents types de claudication ?
Comment reconnaître un canal lombaire étroit ?
Et sur le terrain, en pratique comment se présente cliniquement un canal lombaire étroit ?
A l’examen clinique, vous retrouvez un élargissement du polygone de sustentation et un Romberg positif. Vous remarquez que l’extension du tronc provoquent des douleurs irradiant dans les deux membres inférieurs. Une de vos hypothèses est un canal lombaire étroit.
QUEL EXAMEN DEMANDEZ-VOUS POUR AFFIRMER CETTE HYPOTHÈSE ?
- Scanner lombaire
- EMG des deux membres inférieurs
- IRM rachis lombaire
- Radiographie Face et Profil du rachis lombaire
La bonne réponse est C.
Réponse A. Faux. Le scanner du rachis lombaire n'est pas l'examen de 1er choix quand on suspecte un canal lombaire étroit. En fait, le problème du canal lombaire étroit n'est pas en soit de le voir sur un scanner. Il n'y a pas de correspondance clinico-radiologique. Il y a beaucoup de patients avec un canal lombaire "étroit" sur le scanner... soit s'il n'y a pas de symptomatologie, aucune action ne sera nécessaire.
Réponse B. Faux. L'EMG est inutile dans le canal lombaire étroit.
Réponse C. Vrai. L'IRM lombaire est l'examen de référence pour évaluer le canal lombaire étroit, offrant une image détaillée des structures nerveuses et des espaces rachidiens. Surtout, l'idée devant un canal lombaire étroit clinique est de trouver une correspondance clinico-radiologique. Comme expliqué plus haut, un CLE radiologique sans signe clinique n'a aucune signification. La seule à question à se poser, au delà de la présence ou non d'un CLE radio, est : y a t'il une compression médullaire ou de la queue de cheval ? Et donc le seul examen qui permet de visualiser la moelle et les racines est : l'IRM !
Réponse D. Faux. La radiographie là aussi un peu comme pour le scanner n'a aucun intérêt, on ne verra pas la Moelle épinière ni les racines donc : c'est inutile !
Mon avis sur l'imagerie dans le canal lombaire étroit :
QUELLE EST LA PREMIERE LIGNE DE TRAITEMENT POUR M. DUPONT ?
- Chirurgie de décompression immédiate
- Antalgie et kinésithérapie de délordose
- Infiltrations de corticoïdes
- Repos strict au lit
La bonne réponse est B.
Réponse A : Faux. La chirurgie n'est envisagée qu'en cas d'échec du traitement conservateur ou de symptômes graves.
Réponse B : Vrai. La prise en charge initiale comprend l'antalgie et la kinésithérapie.
Réponse C : Faux. Les infiltrations peuvent être envisagées, mais ne sont pas la première ligne de traitement.
Réponse D : Faux. Le repos au lit n'est pas recommandé comme traitement primaire.
Je vous résume quel est le traitement de 1ère intention à conseiller dans le canal lombaire étroit :
Après plusieurs semaines de traitement conservateur, M. Dupont rapporte une légère amélioration, mais persiste à avoir des difficultés à la marche.
DANS QUEL CAS LA CHIRURGIE SERAIT-ELLE ENVISAGÉE POUR M. DUPONT ?
- Légère amélioration sous traitement conservateur
- Claudication ou radiculalgie douloureuse résistante
- Présence de scoliose
- Âge supérieur à 65 ans
La bonne réponse est B.
Réponse A : Faux. Une légère amélioration sous traitement conservateur n'est pas une indication chirurgicale.
Réponse B : Vrai. La chirurgie est envisagée en cas de symptômes résistants au traitement conservateur.
Réponse C. Faux. La présence de scoliose seule ne justifie pas une chirurgie.
Réponse D. Faux. L'âge en soi n'est pas une indication chirurgicale.
Six mois plus tard, M. Dupont présente une aggravation brutale avec déficit moteur et ne sent plus très bien le passage de son urine à la fin de la miction.
QUEL EST LE DIAGNOSTIC LE PLUS PROBABLE CONCERNANT CETTE AGGRAVATION SOUDAINE ?
- Neuropathie périphérique
- Syndrome de la queue de cheval
- Exacerbation de la lombalgie chronique
- Effet secondaire des antalgiques
La bonne réponse est B.
Réponse A : Faux. La neuropathie périphérique ne présente généralement pas de déficit moteur aigu.
Réponse B : Vrai. Le syndrome de la queue de cheval, avec déficit moteur et urinaire, est une urgence chirurgicale.
Réponse C : Faux. La lombalgie chronique ne cause pas de déficit moteur aigu.
Réponse D : Faux. Un effet secondaire de médication ne correspond pas à ces symptômes.
Quels sont les principes et suites du traitement chirurgical du canal lombaire étroit ?
Voilà ce cas clinique est terminé.
Messages clés à retenir
Fiche de synthèse reco Guideline.care :
