Cas clinique de la semaine 35 - Hyperlymphocytose chronique en médecine générale

Cas clinique de la semaine 35 - Hyperlymphocytose chronique

M. R né en 1954, technico-commercial vient vous revoir suite à une NFS demandée lors d'un bilan d'asthénie il y a 15 jours. 

Il est fumeur à 19 PA et ne prend aucun traitement particulier. Il a un IMC à 28. Vous prenez sa tension artérielle, elle est à 130/65.

Il est noté sur l'hémogramme : "Formule contrôlée au microscope sur frottis sanguin. Hyperlymphocytose sanguine constituée de petits lymphocytes matures à noyaux réguliers". Le Biologiste.

PARMI LES HYPOTHÈSES DIAGNOSTIQUES SUIVANTES LA OU LESQUELLES VOUS SEMBLENT LES PLUS PERTINENTES ? 

• Il peut s'agir d'une lymphocytose du fumeur
• Il peut s'agir d'une Leucémie aiguë lymphoblastique
• Il peut s'agir d'une leucémie lymphoïde chronique
• Il peut s'agir d'un syndrome mononucléosique

La bonne réponse est C. 

Réponse A : Faux. Le patient est en effet tabagique, donc sur le papier cela se tient. Cependant, l'hyperlymphocytose du fumeur est modérée et survient plutôt chez la femme vers 40 ans avec une forte consommation tabagique. Ici l'hyperlymphocytose est trop importante pour être expliquée par le tabagisme uniquement.

Tip 💎 : retenez que le patient tabagique présente une hyperlymphocytose modérée.  Quand la lymphocytose est > 5G/L on ne peut pas parler de cause tabagique.

Réponse B : Faux. Il n'est pas noté par le biologiste de cellules anormales de type "blastes" pouvant nous orienter vers une leucémie aiguë.  

Réponse C : Vrai. L'âge du patient, la découverte un peu fortuite sur un bilan assez large de fatigue, l'absence de contexte infectieux orientent vers une hémopathie de type Leucémie Lymphoïde Chronique (LLC). 

Pour aller plus loin : sur la NFS, on ne pourra pas faire la différence entre une LLC er une phase circulante d'un lymphome non hodgkinien par exemple. 

Réponse D : Faux. On est en présence d'une hyperlymphocytose isolée chez un homme de > 60 ans. Il n'est pas évoqué sur le frottis sanguin de "grands lymphocytes basophiles" qui feraient orienter vers un syndrome mononucléosique. Le contexte non infectieux n'est également pas en faveur d'un syndrome mononucléosique. Il n'est pas noté non plus de cellules anormales de type "blastes" pouvant nous orienter vers une leucémie aiguë.  

---

2, 3 mots sur la LLC :

La leucémie lymphoïde chronique est une maladie du sujet âgé ( contrairement à la leucémie myéloïde chronique qui touche les sujets entre 30 et 50 ans). L’âge diagnostique moyen de la LLC est de 72 ans.👴🏻👴🏻👴🏻

Autre caractéristique : elle a une répartition très hétérogène touchant fréquemment les caucasiens (Europe Amérique), très rarement les africains et exceptionnellement les asiatiques. Le poids génétique dans cette maladie semble être très important 🧬🧬🧬

En 2023, on découvre la LLC FORTUITEMENT sur une NFS demandée souvent pour autre chose !

Auparavant, on découvrait la LLC au décours d’une de ses complications les plus fréquentes : l’infection à germes encapsulés. L’infection bactérienne n ‘est plus le mode de découverte classique de la LLC mais reste la cause numéro 1 de morbi/mortalité dans la LLC.

---

• Quelles sont les 4 formes de leucémies ? 
• Que retenir de l'épidémiologie de la LLC ? 
• Quels sont les modes de découvertes fréquents et rares de la LLC ? 

On vous résume tout avec Dr Serge Bologna, onco-hématologue dans cette courte vidéo de 3 min 👇

Vous avez refait la NFS à 3 mois d'intervalle. Celle-ci retrouve toujours une hyperlymphocytose isolée. 

QUE FAITES-VOUS ? 

• Je demande un avis onco-hématologique
• Je demande un immunophénotypage des lymphocytes
• Je demande un myélogramme
• Aucune réponse exacte

Les bonnes réponses sont A et B.

Réponse A : Vrai, il s'agit d'une LLC très probablement donc un 1er avis onco-hématologique va être nécessaire. Cependant, il conviendra de préparer ce rdv au préalable. Il n'est pas urgent un Rdv dans les 6 semaines paraît adapté. 

Réponse B : Vrai. L'immunophénotypage des lymphocytes B est un examen sur simple prise de sang classique. Inutile d'être a jeun. 

Voilà un exemple de résultat : 

Réponse C : Faux. Myélogramme ou biopsie médullaire ou ganglionnaire sont inutiles dans la LLC. Le myélogramme montrerait une infiltration par des lymphocytes ayant une morphologie proche de ceux du sang. La biospie ganglionnaire montrerait une perte de l'architecture ganglionnaire.

---

• Comment interpréter le résultat de l'immunophénotypage ? 
• Quand adresser le malade à l'hématologue ? 
• Avec quels examens adresser le malade ? 
• Quelle classification clinique est utile ? 
• Quelle place pour l'imagerie ?

Dr Bologna résume tout cela ici 👇

M. R. vient vous revoir au décours de son rendez-vous onco-hématologique. Il n'est pas justifié de mettre en place un traitement spécifique selon l'hématologue. 

Il vous conseille de mettre en place les vaccinations adaptées tout de suite après l'annonce diagnostique. 

PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LESQUELLES SONT VRAIES ? 

• Vaccin antigrippal, covid, antipneumococcique et anti haemophilus sont indispensables.
• Les vaccins vivants sont indiqués.
• L'attitude "attentiste" de l'onco-hématologue doit être remise en question.
• La vaccination précoce est plus efficace que la vaccination tardive dans la LLC.

Les bonnes réponses sont A et D. 

Réponse A :  Vrai. Il est également recommandé la vaccination contre le méningocoque chez ces patients. Ce sont les infections dues à l’immunodépression du patient souffrant de LLC qui sont les causes les plus fréquentes de complications dans cette maladie et de loin !!!!

On en déduit donc qu’il est très important de faire comprendre au malade que le risque principal dans la LLC est l’infection.

🧨 En cas de fièvre, de toux , le malade devra consulter immédiatement son médecin traitant 🧨

Le piège classique dans la LLC, par exemple, est de ne pas traiter d’emblée toute infection même virale par une antibiothérapie probabiliste.

Par exemple, un patient souffrant d’une angine nécessitera une antibiothérapie d’emblée sans faire de TDR (TROD).

Réponse B : Faux. Les vaccins vivants sont contre-indiqués du fait de l'immunodépression des patients. ROR, Fièvre Jaune, BCG. Le vaccin du Zona est à mettre à part, il n'y a pas d'attitude formalisée définie à ce jour. 

Réponse C : Faux. Il est important de comprendre que la meilleure stratégie de prise en charge de la LLC est le « watch and wait » et non le traitement précoce après le diagnostic.

👉 Aucune étude randomisée contrôlée n’a démontré que le traitement précoce après le diagnostic n’améliorait la survie ou la qualité de vie des malades souffrant de LLC.

Il faut bien expliquer au malade que la LLC est souvent indolente et que le traitement n’est indiqué qu’en cas de symptômes ou de dégradations de certains marqueurs biologiques et/ou cliniques.

STADE A de Binet = Aucun traitement sauf temps de doublement lymphocytaire < 6mois

STADE B de Binet = Aucun traitement sauf si volume tumoral important

STADE C de Binet = Traitement systématique

Réponse D : Vrai. Plus la maladie est ancienne, moins les vaccins sont efficaces. Le taux de séroconversion sera meilleur qu'après l'évolution ou traitement.

---

• Principes de traitement  de la LLC : Watch and wait
• Quelle prophylaxie des infections ? 
• Que faire en cas d'infection ? 
• Pour aller plus loin : place des Ig polyvalentes dans la prévention des infections. 

Tout ceci est synthétisé dans cette courte video par Dr Bologna : 

Dans la LLC, il s'agit de surveiller la progression de la maladie à l'aide de l'examen clinique et de la classification de BINET (schéma daté). 

PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LA(LES)QUELLE(S) EST(SONT) VRAIE(S) ? 

• Une augmentation de taille de toutes les adénopathies BILATERALE et DIFFUSE évoque un syndrome de Richter
• La transformation d' un ganglion unique qui prend du volume évoque dans la LLC évoque un syndrome de Richter
• Une augmentation de taille de toutes les adénopathies BILATERALE et DIFFUSE évoque une progression de la maladie
• Aucune réponse exacte

Les bonnes réponses sont B et C. 

Comment différencier une progression de la LLC d’un syndrome de Richter ? 
Tout d'abord le syndrome de Richter est la transformation en lymphome d'une LLC. 

👉 Une progression de la LLC est DIFFUSE souvent BILATERALE et SYMÉTRIQUE avec augmentation de taille de toutes les adénopathies. Dans le Syndrome de Richter, il s’agit de la transformation d' UN GANGLION de la LLC en un lymphome malin non Hodgkinien.

👉 Une adénopathie isolée augmentant de volume, rapidement et de manière isolée doit faire l’objet d’une biopsie exérèse en urgence à la recherche d’un LYMPHOME.

M. R se présente en urgence à votre cabinet car il a de la fièvre. 

Vous lui avez bien entendu de ne pas attendre et de venir consulter en cas de fièvre, il l'a bien compris et la voilà avec 38.8°C et une tumefaction globale des ganglions du cou. Vous lui prescrivez en urgence une NFS qui est normale. Hors mis bien sûr l'hyperlymphocytose qui est stable. 

LEQUEL DES ELEMENTS SUIVANTS PEUT ETRE EXCLU SUR LA BASE DE CE TABLEAU CLINIQUE ET BIOLOGIQUE ? 

• Une infection bactérienne
• Une progression de la LLC
• Une infection virale
• Un syndrome de Richter

La bonne réponse est B. 

Réponse A : Faux. Une infection bactérienne est possible dans ce scénario. Les infections sont une cause importante de morbidité et de mortalité dans la leucémie lymphoïde chronique. Un taux élevé de globules blancs n'est pas nécessairement présent dans la leucémie lymphocytaire chronique en raison d'une diminution de la production de globules blancs dans la moelle osseuse.

Réponse B : Vrai. La progression de la leucémie lymphocytaire chronique peut se manifester par de la fièvre et une lymphadénopathie, mais cela s'accompagnerait d'une augmentation du nombre de lymphocytes B dans le sang. Ce patient a eu des taux de lymphocytes stables, et un test sanguin récent est normal ; par conséquent, la progression de la maladie ne devrait pas être un diagnostic différentiel, on peut l'exclure ! 

Réponse C : Faux. Une infection virale est également possible dans ce contexte. La fonction des lymphocytes T peut être altérée à la suite d'un traitement de la leucémie lymphoïde chronique, ce qui peut entraîner une sensibilité accrue aux infections virales telles que le virus de l'herpès simplex.

Réponse D : Vrai. La transformation de la maladie (syndrome de Richter) dans la leucémie lymphocytaire chronique peut se manifester par de la fièvre et une lymphadénopathie ISOLEE. L'hémogramme ne révèle pas nécessairement une augmentation marquée des lymphocytes B. Le syndrome de Richter se manifeste par de la fièvre et une lymphadénopathie. La leucémie lymphocytaire chronique peut se transformer en lymphome non hodgkinien, qui est généralement de mauvais pronostic.

• Quand débuter un traitement spécifique dans la LLC ? 
• Que faut il retenir dans la LLC ? 

Dr Bologna résume l'essentiel en 2 mots : 

Et voilà c'est la fin de ce cas clinique d'onco hématologie sur la leucémie lymphoïde chronique. 

A LA SEMAINE PROCHAINE 😀

Messages clés à retenir

Les 10 points clefs à retenir en matière de LLC : 

1) La LLC est une maladie hétérogène => tous les malades ne sont pas pris en charge de façon identique, il faut s’adapter à la maladie, aux symptômes et surtout à l’état général du malade.

2) Le diagnostic est simple et repose sur l’immunophénotypage des lymphocytes sur prélèvement sanguin après constatation d'une hyperlymphocytose sur 2 prélèvements sanguins à 3 mois d'intervalle.

3) Le traitement spécifique (chimiothérapie ou thérapie ciblée ) est prescrit et surveillé par l’hématologue.

4) Le Médecin généraliste a un rôle pivot indispensable dans la stratégie « watch and wait » pour prévenir les infections et alerter en cas de progression tumorale ou de syndrome de Richter faisant décider du traitement spécifique.

5) En France, la classification de Binet (clinique) permet de retenir les indications du traitement spécifique.

6) Les infections sont les causes principales de morbi-mortalité chez le patient souffrant de LLC. La fièvre est donc un symptôme très important chez les patients atteints de leucémie lymphoïde chronique. Elle peut être le signe d'une progression ou d'une transformation de la maladie, ou d'une infection. Nous devrions toujours examiner un patient atteint de LLC qui présente de la fièvre et, en cas de doute, demander l'avis de l'hématologue référent.

7) 1/3 des malades souffrant de LLC n'auront jamais de traitement spécifique oncologique.

8) Les agents infectieux les plus fréquents sont les germes encapsulés (Pneumocoque et Haemophilus) et les herpès virus.

9) Des phénomènes auto immuns peuvent survenir, le plus fréquent est l'anémie hémolytique auto immune =>  10% des patients au cours de la maladie. Il se traite par corticothérapie.

10) Une augmentation du volume d'un seul ganglion évoque un syndrome de Richter (transformation en Lymphome). Une augmentation de volume de l'ensemble des ganglions évoque une progression de la LLC. Il faut bien connaître cette différence.

Fiches A4 synthèse guideline.care :