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Cas clinique de la semaine 33 - Ronflement de l'enfant
En ce mois de Décembre, Mme S. vient vous voir en consultation avec son petit Kevin âgé de 4 ans. Mme S. est G1P1.
"Docteur, il ronfle comme un adulte. L'autre jour, on a appelé SOS médecin car il avait une angine la nuit. Le médecin nous a dit de vous montrer ses amygdales car elles sont trop grosses. Vous croyez qu'il faut l'opérer ? C'est de famille, je pense, car moi comme son père on a été opéré quand on avait son âge".
Kévin est né à terme, il pèse 15 Kg et mesure 95 cm.
Il est apyrétique. A l'examen oropharyngé vous voyez cela :
PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LA(LES)QUELLE(S) EST (SONT) VRAIE(S) ?
- J'adresse l'enfant en ORL car il ronfle fort
- L'hypertrophie amygdalienne avec ronflement isolé n'est pas une indication chirurgicale ORL
- La seule indication de l'amygdalectomie est liée au nombre d'angines faites par l'enfant
- J'effectue un score d'Epworth à la recherche d'argument clinique pour un SAOS
La bonne réponse est B.
Réponse A : Faux. L'enfant qui ronfle fort n'est pas une cause suffisante pour l'adresser chez l'ORL. La taille des amygdales non plus. En fait, il faut rechercher 2 éléments chez un enfant ronfleur :
- Y a t'il des arguments cliniques pour un SAOS ? Si oui, on peut adresser à l'ORL.
- Y at 'il des épisodes d'angines trop fréquents ? Si oui idem une consultation ORL peut se discuter.
Réponse B : Vrai. En soit l'hypertrophie amygdalienne n'est pas une raison suffisante pour se poser la question d'une indication chirurgicale et donc d'une éventuelle consultation ORL. Cf ci-dessus.
Pour classer l'hypertrophie amygdalienne, on utilise la classification de Friedman en 5 stades :
Plus les amygdales sont grosses, plus le stade est élevé.
Réponse C : Faux. Voici un schéma résumant les indications de l'amygdalectomie.
Tiré de la fiche reco "Indications chirurgicales en ORL pédiatrique" disponible en cliquant ici
Réponse D : Faux. Le score d'Epworth est effectivement un outil de dépistage utile dans le SAOS. Mais il est réservé à l'adulte. Chez l'enfant, nous devons utiliser un autre score de dépistage du SAOS, c'est le score de Spruyt Gozal. Pas de panique, ce score est disponible sur notre site avec son calculateur intégré, voici une capture d'écran du score 👇
Pour accéder au score de Spruyt Gozal, cliquez-ici
Chez quel spécialiste adresser l'enfant devant une suspicion de SAOS, quand demander une polysomnographie chez l'enfant? Je vous résume tout cela dans cette courte video de 2 min30 environ 👇
Vous remarquez que l'enfant à ce faciès avec une tendance à garder la bouche ouverte même au repos.
La maman vous signale "qu'il parle fort aussi" et que la maîtresse lui avait dit qu'"elle ne savait pas trop si Kévin avait du mal à comprendre ou à se concentrer".
L'examen otoscopique retrouve ceci :
PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LA(LES)QUELLE(S) EST (SONT) VRAIE(S) ?
- Un SAOS de l'enfant n'est pas possible sans hypertrophie des amygdales
- Il existe une suspicion d'hypertrophie adénoïdienne
- Il y a une otite séreuse gauche en B
- Le tympan en A est normal
Les bonnes réponse sont B et D.
Réponse A : Faux, une absence d'hypertrophie amygdalienne n'élimine pas le SAOS de l'enfant.
Réponse B : Vrai. Il s'agit d'un faciès "adénoïdien", le visage est ogival, l'enfant est cerné avec une bouche ouverte au repos. AU repos, on respire par le nez, y compris l'enfant, et la bouche reste naturellement fermée.
Tips 💎 : Surveiller ce signe de la "bouche ouverte au repos" à votre bureau. Si l'enfant présente cette caractéristique, pensez à un SAOS sur hypertrophie des végétations adénoïdiennes.
Réponse C: Faux. Doublement faux. 1) Il s'agit d'un tympan droit et non gauche. 2) On peut voir un tympan opaque faisant suspecter un épanchement rétro-tympanique. Mais en aucun cas, sur la simple observation à une seule reprise, on peut parler d'otite séreuse. C'est LA PERSISTANCE de l'épanchement qui définit l'otite séreuse. Rappelons nous donc que l'otite séreuse est une pathologie CHRONIQUE.
Réponse D : Vrai. Le tympan apparaît transparent sans rétraction ni perforation. "Comme dans les livres", il est normal.
Je vous commente dans la video ci-dessous un tympan normal avec les différents reliefs à rechercher :
L'enfant semble présenter des arguments pour un SAOS car il a un faciès adénoïdien avec une suspicion de répercussion cognitive sur l'apprentissage constatée par la maîtresse.
Voici comment était décrit l'enfant souffrant de SAOS au XIX ème siècle.
“L’enfant stupide et paresseux qui souffre de céphalées à l’école, respire plus par la bouche que par le nez, ronfle et passe des nuits agitées, se réveille avec la bouche sèche, est digne des meilleurs soins prodigués par l’infirmière ” Hill W. 1889 (British medical journal).
PARMI LES CRITERES SUIVANTS LESQUELS ORIENTENT VERS UN SAOS CHEZ L'ENFANT ?
- Sueurs nocturnes
- Trouble Déficitaire de l'Attention avec ou sans Hyeractivité
- Ronflements intenses audibles porte fermée
- Céphalées
Toutes les réponses sont bonnes.
Les signes cliniques sont nocturnes et diurnes, directement en rapport avec l’obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) ou avec la mauvaise qualité de sommeil +++
1-1) Symptômes de l'obstruction des VAS
On recherche la triade évocatrice composée des signes nocturnes suivants :
- Ronflements
- Respiration laborieuse
- Apnées
Attention, les ronflements (10% des enfants) ne sont pas pathognomoniques du SAOS (3% des enfants).
👉🏻 C'est la présence de signes associés qui fait plutôt suspecter un SAOS que des ronflements dits isolés !
Il faut encourager les parents à filmer leurs enfants pendant son sommeil. La constatation par l’entourage d’évènements respiratoires nocturnes est un argument mais ne permet pas de faire un diagnostic de certitude.
Les autres symptômes d’obstruction des VAS sont diurnes ou nocturnes.
La respiration buccale excessive est un signe clef qui à lui seul doit se faire poser la question d'un TROS (Trouble Respiratoire Obstructif du sommeil). Il faut en effet bien avoir à l'esprit qu'il existe un continuum entre un ronflement, un syndrome de résistance des voies aériennes supérieures, hypopnées obstructives et syndrome d'apnée du sommeil.
Un enfant qui n'a pas de respiration nasale efficiente est un enfant qui développe des troubles de la croissance du massif facial qui aboutira à de l'apnée du sommeil !
1-2) Signes de mauvaise qualité de sommeil
Le sommeil est perturbé par les réveils nocturnes. L’énurésie est fréquente, comme les parasomnies ou le bruxisme. La fatigue retentit pendant la journée sur le comportement de l’enfant qui lutte par une agitation avec hyperactivité motrice, troubles de l’attention et autres troubles cognitifs, ainsi qu’avec une forte irritabilité.
Dans ce contexte, l’avis de l’entourage adulte (parents, personnel de garderie ou de crèche, enseignants) est important à recueillir.
👉🏻 On en profite pour dire que croiser les avis familiaux, des équipes enseignantes et le vôtre est souvent utile pour différencier une simple inquiétude parentale d'une véritable pathologie 💎💎💎
L’observation de l’enfant pendant l’interrogatoire ainsi que son comportement lors de l’examen clinique permettent aussi d’évaluer les éléments comportementaux (agitation par exemple).
On doit surveiller la croissance staturopondérale qui s’infléchit en cas de SAOS sévère, à la fois par réduction spontanée des apports et augmentation de la dépense énergétique pour assurer une ventilation nocturne contre l’obstacle des VAS et par perturbation des sécrétions endocriniennes nocturnes.
A propos du TDAH et du SAOS : Il faut penser à éliminer un SAOS chez l'enfant présentant une suspicion de TDAH. Face à une suspicion de TDAH, demandez aux parents si l'enfant ronfle, examinez ses amygdales, a t'il une rhinolalie fermée, une bouche ouverte au repos... si oui pensez au SAOS !
Voici une fiche A4 guideline sur le TDAH :
Qu'est ce qu'un TROS, les signes diurnes et nocturnes du SAOS et ses conséquences chez l'enfant, je vous résume tout dans cette courte video :
Vous avez adressé l'enfant à un ORL devant la suspicion de SAOS compliquant une hypertrophie adéno-amygdalienne.
L'ORL prévoit d'opérer l'enfant d'une adéno-amygdalectomie car il confirme une hypertrophie adéno-amygdalienne compliquée d'un probable SAOS.
Il a vu l'enfant au printemps et Kévin ne présentait pas d'épanchement rétrotympanique. L'audition de l'enfant est testée et normale.
Une date opératoire est fixée en Septembre.
Vous revoyez l'enfant à J7 post opératoire car il a très mauvaise haleine, la maman pense à une surinfection.
Il est apyrétique. Vous l'examinez avec un abaisse langue et vous vous dites effectivement " Diantre, il refoule du gosier le petit" Voici ce que vous observez :
PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LA(LES)QUELLE(S) EST (SONT) VRAIE(S) ?
- Je place l'enfant sous antibiothérapie devant : halitose + pus au fond de la gorge.
- J'adresse l'enfant au CHU en urgence pour cellulite post opératoire devant l'odeur fétide.
- Je rassure la maman : l'examen est normal en fait.
- Aucune réponse exacte.
La bonne réponse est C.
En post-opératoire d'une amygdalectomie, l'halitose est normale. Elle signe une recolonisation des loges amygdaliennes par des bactéries commensales de la cavité bucco-pharyngée. La seule chose à vérifier si l'on pense à une surinfection est la fièvre. Ici Kévin est apyrétique.
La photographie montre un enduit jaune de fibrine constant et temporaire après une amygdalectomie. Il s'agit d'un aspect de cicatrisation en cours, ceci normal entre J0 et J15. Il faut donc pouvoir rassurer la maman de Kevin (G1P1) et lui rappeler de surveiller simplement d'une part la température et d'autre part la bonne reprise progressive de l'alimentation tout de même que le contrôle antalgique.
Si Kévin avait dû avoir une surinfection, ces 3 paramètres auraient été perturbés :
- Température
- Alimentation
- Douleur
Kevin a grandit, il a maintenant 12 ans. Vous le voyez pour un certificat de non contre indication à la pratique du sport. Il est en bonne santé, aucune contre indication n'est retrouvée pour sa pratique du rugby.
Vous remarquez toutefois un pli sur son nez. Il est vrai qu'il a toujours une légère rhinolalie fermée. Sa maman vous signale qu'il renifle souvent.
Voici le pli sur le nez :
Vous souhaitez examiner les tympans de l'enfant pour cela vous lui demandez de s'allonger sur votre table d'examen. Vous tirez donc le drap d'examen en cellulose. Kevin vous dit alors "Docteur, c'est pas bon pour la planète cela, en montrant du doigt le rouleau d'examen" !
Les tympans sont normaux.
La remarque du petit Kévin sur la pollution secondaire à l'usage de matière plastique vous interpelle. Le soir, vous décidez d'y réfléchir en rentrant chez vous.
PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LA(LES)QUELLE(S) EST (SONT) VRAIE(S) ?
- Il s'agit d'une marque de bronzage.
- Ce pli oriente vers une rhinite allergique.
- Une solution alternative au drap d'examen en cellulose est la désinfection à l'acide hypochloreux.
- On peut difficilement faire sans drap d'examen en cellulose.
Les bonnes réponses sont B et C.
Réponse A : Faux. Il ne s'agit pas d'une marque de bronzage même si la peau de Kévin est légèrement bronzée. Il s'agit d'un signe médical appelé le "signe du salut" lié à un essuyage fréquent du nez avec le revers de la main en remontant la pointe du nez. Ce signe traduit une rhinorrhée antérieure fréquente. Dans le contexte de "reniflement" fréquent rapporté par la maman et de rhinolalie fermée, cela peut nous orienter vers une rhinite.
Réponse B: Vrai. Cf ci dessus. Il s'agit du diagnostic le plus probable à cet âge. Voici une fiche de reco A4 guideline avec des modèles d'ordonnance type concernant la rhinite allergique.
Pour accéder à la fiche avec les modèles d'ordonnances types cliquez-ici
Réponse C : Vrai. La question écologique est parfois très prégnante dès l'enfance comme cela semble le cas de Kévin. Après tout, essayons de s'arrêter 2 min. sur ce sujet.
Les actions que l'on peut mener au sein d'un cabinet médical pour limiter l'impact de l'activité de soins sur notre environnement relève du concept d'écoresponsabilité.
Il faut savoir que la répartition des gaz à effet de serre issue de l'activité de soins en médecine de ville est la suivante :
👉 On peut donc remarquer déjà que le poste le plus polluant dans les soins est le représenté par ... le transport.
Pour revenir, sur les draps d'examen : il existe 2 alternatives :
- Utiliser des drains réutilisables (ce qui veut dire acheter une machine au laver pour la cabinet... ah bah oui on a rien sans rien 😉)
- Laver la table d'examen à la microfibre et à l'acide hypochloreux : cela c'est par contre peut être un peu plus interessant à connaître !
L'acide hypochloreux = eau + vinaigre + sel obtenu par électrolyse. C'est plus efficace que l'eau de Javel : bactéricide, fongicide, viricide, sans allergène.
On peut s'en servir aussi comme solution de SHA. Il se dégrade très vite dans l'environnement et donc n'a pas beaucoup d'empreinte environnementale !
Par contre, ne le fabriquez pas vous même car l'électrolyse doit être très précise 👉🏻 notre site référence pour l'acheter : Blue-cliquez-ici
Réponse D : Faux. On peut assez facilement réduire l'usage du plastique dans son activité de soins. Et vous savez quoi ? Chez guideline.care, on vous a fait une fiche A4 pour vous aider avec de nombreux liens et références pour vos achats écoresponsables.
Pour accéder aux liens de la fiche, visionnez là en cliquant ici
Nous n'avons aucun lien ni conflit d'intérêt avec les marques citées? On vous les donne pour vous aider, on les a testées, c'est tout.
Si vous avez d'autres plans, liens ou marques, nous les rajouterons 👍
Et voilà c'est la fin de ce cas clinique, à la semaine prochaine !
Messages clés à retenir
Les 10 points clefs à retenir :
1) Un enfant qui ronfle n'est pas en soit malade.
2) Une hypertrophie des amygdales n'est pas en soit pathologique. D'ailleurs, il faut évaluer la taille des amygdales à distance d'une angine. Elles sont toujours grosses en cas d'angine chez l'enfant.
3) Une absence d'hypertrophie amygdalienne n'élimine pas le SAOS
4) Il y a deux grandes indications d'adressage chez l'ORL concernant les amygdales :
- Les angines trop souvent répétées soit >7 sur les douze derniers mois ou >5/an sur les 2 dernières années ou >3/an sur les 3 dernières années.
- Une hypertrophie amygdalienne compliquée de SAOS
5) Pour évaluer la présence d'un SAOS chez l'enfant, il faut rechercher des signes nocturnes (ronflement audible porte fermée, tête en extension, pauses respiratoires constatées, sueurs nocturnes, sommeil agité, perte de propreté) et des signes diurnes (céphalées matinales, perte d'appétit, agitation voir trouble de l'attention voir TDAH ou au contraire accentuation des siestes l'am)
6) On ne peut pas utiliser le score d'Epworth ou de berlin dans le SAOS de l'enfant. Berlin et Epworth = SAOS adulte. Chez l'enfant, un score existe, c'est le score de Spruyt Grozal.
7) Une polysomnographie n'est pas nécessaire si l'enfant présente des signes de SAOS et une hypertrophie adénoamygdalienne, en effet on parle alors de concordance des signes. La polysomno. n'est utile qu'en cas de discordance clinique. Par ex: suspicion de SAOS et absence d'hypertrophie adénoamygdalienne.
8) Un enfant qui a la bouche ouverte au repos doit faire l'objet d'une attention particulière à la recherche d'une hypertrophie adénoïdienne.
9) Devant un trouble de l'attention ou la concentration signalé en classe ou un TDAH, penser à l'hypertrophie adéno-amygdalienne comme cause possible !
10) Se méfier des rhinites allergiques dans les causes d'obstruction nasales de l'enfant. La rhinite allergique grandit souvent dans l'ombre des rhinopharyngites.
Fiches A4 guideline :
Ronflement et SAOS de l'enfant :
Les indications chirurgicales orl pédiatriques :
La rhinite allergique :
Le Trouble Déficitaire de l'Attention avec ou sans Hyperactivité (TDAH) :
L'écoresponsabilité au cabinet médical - les consommables :
