Cas clinique de la semaine 32 - Contraception en MG en médecine générale

Cas clinique de la semaine 32 - Contraception en MG

Mlle F. 16 ans (165cm, 55kg) se présente au cabinet, accompagnée de sa mère.

Elle a ses règles depuis 2 ans et ses cycles sont désormais réguliers. Elle présente quelques douleurs pelviennes au cours des règles mais cela ne l’empêche pas de se rendre en cours ni de participer aux activités sportives.

Elle présente une acné modérée sur le visage et le haut du dos. La discussion bien qu’axée initialement sur ses problèmes de peau se tourne rapidement sur une potentielle première contraception notamment motivée par la mère de la patiente.

L’examen clinique est normal. Elle affirme qu’elle ne fume pas et ne présente pas de migraine. Vous prenez sa TA qui est à 123/77. La mère vous confirme qu’il n’y a pas d’antécédents de maladies thromboemboliques dans la famille. Son dernier bilan biologique ne présente pas de dyslipidémie. 

QUE LUI PROPOSEZ-VOUS ?

• L’usage du préservatif pour se protéger des ISTs.
• Un contraceptif oral oestroprogestatif contenant du lévonorgestrel (pilule dite de 2ème génération).
• Vous proposez poliment à la mère de vous laisser s’entretenir seul avec la patiente.
• Un contraceptif oral oestroprogestatif contenant du désogestrel ce qui aidera à traiter son acné (pilule dite de 3ème génération).

Les réponses correctes sont A, B et C.

Réponse A : Vrai

Les premières relations sexuelles ont souvent lieu durant l’adolescence. La patiente doit être informée sur la prévention des infections sexuellement transmissibles (IST) par l'utilisation de préservatifs. Son utilisation est indispensable tant qu’une relation stable n’est pas établie avec un partenaire unique et qu’un test de dépistage pour le VIH et autres ISTs n’a pas été réalisé.

L'efficacité contraceptive des préservatifs étant inférieure à celle de la contraception hormonale ou du dispositif intra-utérin (DIU), la volonté d'éviter une grossesse tout en prévenant le risque d'IST incite à recommander l'utilisation simultanée du préservatif et d'une autre méthode contraceptive chez l'adolescente.

Réponse B : Vrai

Compte tenu des données scientifiques disponibles et au regard de l’existence d’alternatives, le service médical rendu par les COP dits de troisième génération sont insuffisants (avis de la Commission de la transparence, 2012). En conséquence, il convient de préférer les pilules de 1ère et 2ème génération les moins dosées en éthinylestradiol lors de la primo-prescription d’une contraception orale oestroprogestative.

Lors de la consultation de première contraception, le médecin doit tout de même présenter tous les modes de contraception possible :

• Méthodes hormonales
• Oestroprogestatifs (pilule, anneau vaginal, patch transdermique)
• Progestatifs (pilule, implant sous-cutané, injection intramusculaire)
• DIU (au cuivre ou imprégné au lévonorgestrel)
• Méthodes barrières (préservatifs masculins et féminins, diaphragme et cape cervicale, spermicides)
• Méthodes naturelles (retrait, abstinence périodique, auto observation)

👉 L'âge en lui-même ne limite pas le choix de la méthode de contraception, en dehors de la stérilisation à visée contraceptive autorisée uniquement pour les personnes majeures.

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L'info du gyneco 💎 : 

En France, le moyen de contraception utilisé par les jeunes filles de 15-19 ans (baromètre Santé 2016) est :

• Une pilule dans presque 45 % des cas
• Une pilule et un préservatif dans 16 % des cas
• Un préservatif dans près de 30 % des cas

Tous les contraceptifs oestroprogestatifs sont associés à une augmentation du risque d’accident thromboembolique artériel ou veineux. 

La majorité des contre-indications (présence ou antécédents personnels ou familiaux de thrombose, facteurs de risque cardiovasculaires, migraine avec aura, cancers hormonodépendants, etc.) doivent être respectées quelle que soit la voie d’administration. 

Concernant le tabac, il constitue un facteur de risque vasculaire sur des décennies et une contre-indication à partir de 35 ans. Mlle F. ne présente donc pas de contre-indication à un traitement oestroprogestatif.

La pilule est facile d’utilisation et est adaptée dans ce cas précis. En effet, les contraceptifs oraux oestroprogestatifs (COP) sont parmi les moyens les plus efficaces (indice de Pearl < 1) pour la prévention des grossesses non désirées.

💡 On distingue les COP par génération :

1ère génération contenant comme progestatif de la noréthistérone. Triella, seule pilule de cette génération n’est plus commercialisée en France depuis février 2017.

2ème génération contenant comme progestatif du lévonorgestrel ou du norgestrel.

3ème génération contenant comme progestatif du désogestrel, du gestodène ou du norgestimate.

4ème génération contenant comme progestatif de la drospirénone, de la chlormadinone, du diénogest ou du nomégestrol.

Le bilan sanguin (cholestérol, triglycérides, glycémie à jeun) n’est pas un préalable indispensable avant de débuter une contraception hormonale, sauf antécédents particuliers, et peut être réalisé dans les 3 à 6 mois après son début. 

De même, selon l’ANSM, un bilan d’hémostase systématique avant la prescription d’un COP n’est pas nécessaire sauf en cas d’antécédents ou d’accidents vasculaires personnels ou familiaux.

N’oubliez pas de fournir toutes les informations nécessaires concernant : 

• Le mode d’emploi (prise quotidienne, toujours au même moment de la journée ; trouver avec l’adolescente les moyens d’une bonne observance (sonnerie sur le téléphone portable, etc.)
• L’efficacité (optimale et en utilisation courante)
• Les contre-indications
• Les risques (notamment risque thromboembolique) et les effets indésirables possibles (notamment sur l’acné et les règles)
• Autres avantages non contraceptifs
• Procédure pour l’instauration et l’arrêt
• Coût, remboursement…

Voici quelques questions fréquemment posées :

☝La prise de poids : pas de preuve de prise de poids sous pilule oestroprogestative, relation entre prise de poids et progestatifs seuls mal documentée

☝ L’acné : effets variables selon la femme et le type de contraception hormonale. Les pilules oestroprogestatives contenant du lévonorgestrel ou du norgestimate sont à privilégier.

☝ Le retour de la fertilité : est en général immédiat sauf après injection de progestatif où il peut prendre jusqu’à 12 mois

☝ L’impact sur les règles : amélioration possible des dysménorrhées sous pilule oestroprogestative, risque de trouble des règles (aménorrhée, spotting) sous contraception hormonale.

L'info pharmaco 💊 : 

Tous les contraceptifs oraux présentent des interactions médicamenteuses avec les inducteurs enzymatiques pouvant diminuer l’efficacité contraceptive de la pilule pendant le traitement et un cycle après l’arrêt du traitement : 

• le millepertuis (disponible sans prescription), 
• certains antiépileptiques (phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, primidone, oxcarbazépine, rufinamide, topiramate), 
• certains antibiotiques antituberculeux (rifabutine, rifampicine),
•  la griséofulvine, le bonsentan, le modafinil, le vémurafénib et les antirétroviraux.

Concernant la contraception d’urgence, il conviendra également d’informer sur :

La conduite à tenir en cas d’oubli de pilule, de non-utilisation ou de rupture d’un préservatif et sur les méthodes de rattrapage possibles, et la nécessité de surveiller la survenue des prochaines règles et, en cas de doute, réaliser un test de grossesse et consulter

Les délais d’utilisation des différentes méthodes, leur mode d’utilisation et les possibilités d’accès (gratuité et anonymat en pharmacie, dans les infirmeries scolaires ou en centre de planification ou d’éducation familiale de la contraception d’urgence)

La prescription à l’avance d’une contraception d’urgence orale est possible et est à évaluer au cas par cas

Réponse C : Vrai

Une femme qui consulte pour une première demande contraceptive doit pouvoir bénéficier d’une consultation uniquement dédiée à ce motif, quel que soit son âge. Dans ce cas présent, l’adolescente pourra s’exprimer plus librement sans pression ni peur du jugement de sa mère.

Vous pourrez programmer une consultation ultérieure où un examen gynécologique pourra être réalisé. L’examen gynécologique (avec frottis) est indiqué chez les jeunes filles qui ont déjà eu des rapports sexuels, il n'est cependant pas obligatoire en l'absence de symptômes.

Pour donner suite à la mise en place d’une première contraception, faites un suivi à 3 mois puis généralement une consultation par an si l’adolescente va bien, plus souvent et autant que nécessaire en cas de difficultés rencontrées avec sa contraception ou de symptômes évoquant une complication. Vous pourrez ainsi réévaluer chaque année l’adéquation entre la situation personnelle de la jeune fille et son mode de contraception et lui rappeler les autres méthodes possibles dans sa situation.

Réponse D : Faux

Les contraceptifs oraux oestroprogestatifs de 3ème et de 4ème génération exposent à un risque accru d'accidents thromboemboliques par rapport aux pilules contenant du lévonorgestrel. Ils ne sont pas indiqués en première intention.

Pour rappel, voici les recommandations de prise en charge de l’acné chez une femme souhaitant un oestroprogestatif à visée contraceptive :

• 1e intention : lévonorgestrel (2ème génération)
• 2e intention : norgestimate (assimilé 2ème génération, seul ayant l’AMM contraception chez la femme présentant une acné)
• 3e intention : l’association acétate de cyprotérone-éthinylestradiol (Diane 35 et génériques) peut être envisagée en concertation avec le gynécologue.

N’hésitez pas à consulter notre Fiche Reco dédiée à l’acné 👉 https://www.guideline.care/conduite-a-tenir/dermatologie/acne 

Mlle F. vous appelle 3 mois plus tard.

Elle est paniquée, elle a oublié de prendre sa pilule LEELOO (éthinylestradiol, lévonorgestrel) hier soir, à l’heure habituelle. Le comprimé oublié correspond au 7ème jour de sa plaquette.

A l’interrogatoire, elle vous confirme qu’elle a eu un rapport non protégé avec son petit ami la veille. Il est midi à votre montre, cela fait donc plus de 12 heures qu’elle a oublié sa pilule. 

Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont exactes ?

• Elle peut prendre le comprimé oublié tout de suite puis poursuivre sa pilule à l’heure habituelle sans autres actions nécessaires.
• Il existe un risque de grossesse. Vous lui rappelez que vous lui aviez prescrit une contraception orale d’urgence et lui rappelez les modalités de prise.
• En tant que contraception d’urgence, le DIU au cuivre est plus efficace que la pilule du lendemain. 
• Toutes les réponses sont correctes.

Les réponses justes sont B et C.

Réponse A : Faux

Les mesures à prendre lors d’un oubli de pilule varient selon le type de pilule et la durée écoulée depuis l’oubli. Il convient de se référer au RCP de la pilule utilisée par la patiente.

Voici la fiche sur l'oubli de contraception : cliquez-ici pour y accéder sur notre site.

Ici, peu importe la durée de l’oubli (± 12 heures), il existe un risque de grossesse pour Mlle F. Une contraception d’urgence (hormonale ou mécanique) est donc recommandée.

Pour rappel, la contraception d’urgence désigne une contraception de « rattrapage », utilisable par les femmes en situation d’urgence dans les 3 à 5 jours (selon le type de contraception d’urgence, voir plus loin) qui suivent un rapport sexuel non ou mal protégé pour éviter une grossesse non prévue. 

Elle n’est pas efficace à 100% et son efficacité est d’autant plus grande que sa prise a été faite plus précocement après le rapport non protégé. 

Elle n’est pas destinée à être utilisée de façon régulière en raison du risque d’échec plus grand qu’avec les autres contraceptifs modernes.

Concernant Mlle F., vous lui conseillerez de :

• Prendre le comprimé oublié tout de suite
• Poursuivre sa pilule à l’heure habituelle jusqu’à la fin de sa plaquette
• Choisir une contraception d’urgence adaptée à sa situation
• Utiliser un moyen de contraception supplémentaire (préservatif) jusqu’à ses prochaines règles

Réponse B : Vrai

La contraception d’urgence hormonale (CUH) dite « pilule du lendemain » correspond à un comprimé unique pris par voie orale, le plus tôt possible suivant un rapport non protégé. Elle peut être achetée avec ou sans prescription en pharmacie où elle est délivrée gratuitement.

Il en existe 2 types contenant soit :

Lévonorgestrel (1,5 mg) à prendre au plus tard dans les 72 heures (3 jours)

Ulipristal (30 mg) à prendre au plus tard dans les 120 heures (5 jours)

Il conviendra de rassurer la patiente et de l’informer sur les modalités de prise et les effets indésirables potentiels.

En cas de vomissements survenant dans les 3 heures suivant la prise du comprimé ou en cas de fortes diarrhées, il sera nécessaire de reprendre immédiatement un comprimé.

Et après la CUH ? Si une CUH a été utilisée à la suite d’un oubli de pilule, il est recommandé de continuer à prendre sa contraception habituelle de façon régulière. Mlle F. peut poursuivre sa pilule LEELOO jusqu’à la fin de la plaquette.

Vous conseillerez à votre patiente d’utiliser une méthode contraceptive complémentaire (préservatif) jusqu’au début des règles suivantes. Si les règles ne surviennent pas dans les 5 à 7 jours après la date attendue, ou en cas de saignements anormaux à la date prévue des règles, ou en cas de signes évocateurs de grossesse, elle devra réaliser un test de grossesse.

Il sera utile de faire un bilan contraceptif avec la patiente et de s’assurer que la méthode de contraception actuelle lui convient toujours. Une consultation dédiée pourra être prévue à cet effet. Vous pourrez à nouveau sensibiliser la patiente sur la prévention des ISTs et l’utilisation d’un préservatif et aussi aborder la responsabilisation partagée entre les femmes et les hommes concernant la contraception.

Réponse C : Vrai

En tant que contraception d’urgence, le DIU au cuivre peut être posé dans les 120 heures (5 jours) suivant un rapport sexuel mal ou non protégé. C’est le type de contraception d’urgence le plus efficace. Cependant, l'accès à la pose d'un DIU au cuivre est souvent plus difficile que l'accès à la contraception d'urgence hormonale. En effet, il nécessite l’intervention d’un médecin ou d’une sage-femme pour la prescription et pour la pose.

Les effets indésirables sont ceux propres au DIU en général :

• Problèmes à l’insertion (douleurs, contractions utérines et saignements)
• Risque d’expulsion
• Risque de perforation utérine (exceptionnel)
• Modifications du cycle menstruel (ménorragies, saignements irréguliers, douleurs et crampes au moment des règles)
• Complications infectieuses

Il convient de rappeler à la patiente que la pose d’un DIU dans le cadre d’une contraception d’urgence représente également une méthode de contraception régulière efficace (au minimum 4 ans). Programmer une consultation 1 à 3 mois après la pose puis annuellement ainsi qu’en cas de douleurs pelviennes, de saignements ou de fièvre inexpliquées.



La mère de la patiente vient vous voir en consultation. Mme J. a 46 ans (170cm, 65kg).

Elle vous consulte car elle est épuisée. Elle dort très mal depuis quelques semaines. Elle se réveille en pleine nuit, trempée de sueur. « C’est vraiment désagréable docteur ! ».

Elle a remarqué que ses règles étaient irrégulières depuis quelques mois et se demande si elle ne serait pas ménopausée. Elle se sent irritable « Je suis à fleur de peau, je passe du rire aux larmes en un rien de temps ».

Elle vous confirme qu’elle utilise des préservatifs comme méthode contraceptive.

Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont exactes ?

• Une contraception progestative peut être débutée en périménopause.
• Un traitement hormonal progestatif permet de diminuer les signes climatériques telles que les bouffées de chaleur et les sueurs nocturnes.
• Le traitement hormonal de la ménopause est associé à un risque plus élevé de cancer du sein.
• Toutes les réponses sont correctes.

Les réponses A et C sont justes.

Réponse A : Vrai

Mme J. présente les signes de périménopause (ou préménopause) qui se manifeste par :

• Une alternance de cycles courts et longs : les règles sont irrégulières.
• Un syndrome prémenstruel : les seins sont tendus et l'humeur est irritable.
• Les premières bouffées de chaleur et sueurs nocturnes

Ces signes peuvent durer 2 à 4 ans. 

Une grossesse reste possible pendant cette période, ainsi une contraception efficace peut être proposée jusqu'à la certitude de la ménopause (arrêt des règles pendant plus d’un an).

Les choix de la contraception en périménopause comprennent soit :

• Une contraception progestative contenant du désogestrel (CERAZETTE et génériques) ou du lévonorgestrel (MICROVAL)
• Un contraceptif barrière afin de suivre l'évolution des règles

Les méthodes naturelles de contraception sont déconseillées en période de périménopause, car elles manquent de fiabilité.

Les contraceptifs comportant un progestatif seul ne font pas partie des contraceptifs entraînant un sur risque thromboembolique veineux ou artériel. La contraception progestative peut être utilisée en cas d’antécédent de thrombose. Cependant, par précaution, elle est contre-indiquée en cas de thrombose en cours.

Le risque cardiovasculaire augmente après la ménopause. Il conviendra donc de revoir les contre-indications (notamment accidents thromboemboliques veineux évolutifs, saignements génitaux inexpliqués, pathologie hépatique sévère actuelle ou ancienne, ou cancer du sein ou de l’utérus chez la femme adulte) et les facteurs de risques de la patiente (risque cardiovasculaire, tabagisme, surpoids, migraine, etc.) avant toute prescription.

Vous pouvez consulter le guide des bonnes pratiques de la HAS concernant la contraception chez la femme à risque cardiovasculaire : https://www.has-sante.fr/jcms/c_1638478/fr/contraception-chez-la-femme-a-risque-cardiovasculaire 

Réponse B : Faux 

Les signes climatériques comme les bouffées de chaleur et les sueurs nocturnes surviennent pendant les phases d’hypoestrogénie. Ainsi le traitement progestatif pendant la périménopause est peu efficace pour traiter ces symptômes. Seul l’œstrogène intervient sur ces troubles.

En revanche, un traitement progestatif permet d’obtenir des règles plus régulières et de réduire le risque de cancer de l’endomètre lié à l’hyperestrogénie. Il pourra être proposé à Mme J.

Le traitement hormonal de la ménopause (THM) se compose d’œstradiol et de progestérone. Il ne sera pas utilisé en périménopause tant que la synthèse d’œstrogène persiste. Seuls des traitements locaux par estrogènes sont préconisés, notamment pour traiter une sécheresse vaginale.

Une évaluation de la balance bénéfice/risque sera faite avant tout THM. Vous pouvez consulter les recommandations du VIDAL pour la prise en charge de la ménopause : https://www.vidal.fr/maladies/recommandations/menopause-1711.html#prise-en-charge

Ainsi que ceux de la HAS : https://www.has-sante.fr/jcms/c_272308/fr/les-traitements-hormonaux-substitutifs-de-la-menopause



 Réponse C : Vrai

Le THM augmente les risques de :

• Cancer du sein
• Cancer de l'endomètre, si l'estrogène est donné sans progestatif
• Cancer de l'ovaire, en cas de traitement de plus de cinq ans
• Accident vasculaire cérébral surtout en cas de traitement par estrogènes par voie orale
• Thrombose veineuse. Ce risque est réduit (voire annulé) lorsque les estrogènes sont administrés par voie transcutanée.

Les œstrogènes administrés par voie orale multiplient par quatre le risque de phlébite et d'embolie pulmonaire, alors que la voie percutanée réduit ou annule ce risque thrombo-embolique. Les voies percutanée ou transdermique seront privilégiées en THM.

Il conviendra également de suivre la patiente annuellement et de réévaluer la balance bénéfice/risque du THM.





Mlle F. est de retour au cabinet. Elle est désormais âgée de 25 ans (165cm, 57kg). 

C’est une jeune femme épanouie. Elle travaille dans un cabinet de conseils et elle trouve son travail assez stressant. Elle fume une dizaine de cigarettes par jour parfois plus dans les périodes de « rush ». 

Elle doit se déplacer souvent en avion notamment en Asie. Elle a dû mal à suivre son traitement contraceptif notamment avec les décalages horaires. Elle oublie parfois sa pilule. Elle aimerait bien se simplifier la vie !

Que lui proposez-vous ?

• Un DIU imprégné de lévonorgestrel
• Un implant sous-cutané progestatif
• Un patch transdermique oestroprogestatif
• Toutes les réponses sont exactes.

Les bonnes réponses  sont A et B.

Mlle F. fume donc son risque cardiovasculaire est augmenté. 

En cas de tabagisme, les contre-indications évoluent avec l’âge, notamment pour l’utilisation des oestroprogestatifs. Avant 35 ans, les oestroprogestatifs sont contre-indiqués en cas de migraines avec aura. En cas de tabagisme, le sur risque de thrombose artérielle doit être pris en compte et une information doit être faite sur les possibilités d’aide au sevrage.

Les méthodes de contraception suivantes sont les plus adaptées à Mlle F. :

• La contraception progestative : pilule microprogestative, progestatif injectable ou implant progestatif
• Les DIU au cuivre ou au lévonorgestrel
• Toutes les méthodes barrières de contraception
• Les méthodes naturelles

Les oestroprogestatifs ne sont pas recommandés en cas de tabagisme chronique. Après 35 ans, les oestroprogestatifs sont contre-indiqués chez la femme fumeuse ou avec des migraines, avec ou sans aura. La substitution par une méthode progestative seule ou par une autre contraception est recommandée.

Voici un tableau sur les bénéfices-inconvénients de la contraception par progestatifs purs : 

Au vu de la situation professionnelle de Mlle F., une contraception orale n’est peut être plus adaptée. D’autres méthodes contraceptives et tout aussi efficaces peuvent être proposées permettant ainsi d’assurer une meilleure observance au traitement.

Réponse A : Vrai

En France, plusieurs DIU imprégnés au lévonorgestrel (LNG) sont commercialisés :

• MYRENA (52,00 mg), efficace pendant 5 ans
• DONASERT (52,00 mg), efficace pendant 6 ans
• KYLEENA (19,5 mg), efficace pendant 5 ans
• JAYDESS (13,5 mg), efficace pendant 3 ans

Les DIU sont utilisables chez la femme ne présentant pas de contre-indications (en particulier malformations utérines, infections en cours ou saignements inexpliqués), après avoir évalué et écarté un risque infectieux (rechercher une infection à Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae avant la pose notamment en cas d’IST, infection génitale haute en cours ou récente, âge < 25 ans, partenaires multiples).

Les contre-indications du DIU au LNG sont les mêmes que celles des progestatifs (accidents thromboemboliques veineux évolutifs, saignements génitaux inexpliqués, pathologie hépatique sévère actuelle ou ancienne, ou cancer du sein ou de l’utérus chez la femme adulte).

Les effets indésirables sont ceux propres au DIU en général et il conviendra d’en informer la patiente :

• Problèmes à l’insertion (douleurs, contractions utérines et saignements)
• Risque d’expulsion
• Risque de perforation utérine (exceptionnel)
• Modifications du cycle menstruel (oligoménorrhée ou aménorrhée)
• Complications infectieuses

Les DIU au LNG peuvent être proposés aux femmes et aux adolescentes, quelles que soient la parité et la gestité (femmes multipares ou nullipares/ nulligestes).

Réponse B : Vrai

L’implant sous cutanée à l’étonogestrel (NEXPLANON 68mg) est une méthode contraceptive de longue durée d’action et indiqué chez la femme présentant des problèmes d’observance à la contraception orale. Il est inséré sous la peau du bras non dominant et il reste efficace pendant 3 ans.

Les contre-indications sont les mêmes que celles des progestatifs (accidents thromboemboliques veineux évolutifs, saignements génitaux inexpliqués, pathologie hépatique sévère actuelle ou ancienne, ou cancer du sein ou de l’utérus chez la femme adulte).

Il conviendra d’informer la patiente sur les potentiels effets indésirables tels que :

Les changements du profil de saignement vaginal (aménorrhée ou saignements vaginaux irréguliers, d’intensité réduite ou augmentée, etc)

Le risque rare de migration de l’implant dans les vaisseaux sanguins. Il est recommandé de contrôler une ou deux fois par mois la présence de l’implant par une palpation délicate.

Il existe une diminution possible de l’efficacité en cas de surpoids/d’obésité ainsi il faudra surveiller l’évolution du poids de la patiente.

Réponse C : Faux

EVRA (norelgestromine, éthinylestradiol) est la seule spécialité oestroprogestative sous forme de patch transdermique commercialisée en France à l’heure actuelle.

Les contre-indications et les effets indésirables sont les mêmes que pour les pilules oestroprogestatives (voir question n°1). Une éventuelle irritation de la peau sous le patch peut être observée.

La posologie est simple et consiste en un patch par semaine durant trois semaines (le patch est changé le même jour de la semaine), suivies d’une semaine sans patch durant laquelle surviennent les règles.

Selon l’ANSM, le risque d’événement thromboembolique veineux associé à l’utilisation d’EVRA est similaire à celui observé avec les contraceptifs oraux combinés de 3ème ou 4ème génération.

Il existe une diminution possible de l’efficacité en cas de surpoids/d’obésité ainsi il faudra surveiller l’évolution du poids de la patiente.

Comme cité précédemment, les oestroprogestatifs ne sont pas recommandés en cas de tabagisme chronique. On évitera donc de proposer le patch transdermique contraceptif à Mlle F. 

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Sources :

https://www.has-sante.fr/jcms/c_1752542/fr/contraception-chez-la-femme-adulte-et-de-l-adolescente-en-age-de-procreer-hors-post-partum-et-post-ivg#toc_1_3_3 

https://www.ameli.fr/hauts-de-seine/assure/sante/themes/contraception/tabac-et-contraception 

Bonne nouvelle, Mlle F. (28 ans) a donné naissance à son premier enfant !

Elle vient vous voir au cabinet car elle souhaiterait faire le point sur sa contraception et connaître les options qui s’offrent à elle.

A l’interrogatoire, elle vous confirme qu’elle allaite son fils âgé de 2 mois et que tout se passe bien.

Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont exactes ?

• L’aménorrhée lactationnelle possède un effet contraceptif efficace et ne nécessite pas d’autres mesures contraceptives complémentaires.
• Le DIU imprégné au lévonorgestrel n’est pas recommandé en cas d’allaitement.
• En cas d’allaitement, les oestroprogestatifs ne sont pas recommandés dans les 6 mois suivant l’accouchement.
• Toutes les réponses sont exactes.

Les bonnes réponses sont A et C.

En post-partum, la reprise de l’ovulation survient aux environs de la 6ème semaine et plus tard en cas d’allaitement.

Le choix de la méthode doit tenir compte de l'allaitement éventuel, du risque thromboembolique dans les suites de l'accouchement (6 semaines) et des éventuelles pathologies survenues au cours de la grossesse (HTA et/ou prééclampsie, diabète).

Réponse A : Vrai

Oui, l’aménorrhée lactationnelle est efficace mais dans certaines conditions. 

L’allaitement peut avoir un effet contraceptif jusqu’à 6 mois après l’accouchement (risque de grossesse à 6 mois < 2 %) si toutes les conditions suivantes sont réunies :

• Allaitement exclusif
• Allaitement jour et nuit, 6 à 10 tétées/jour
• Pas plus de 6 heures entre 2 tétées la nuit, pas plus de 4 heures le jour
• Aménorrhée persistante

Selon l’OMS, il convient d’utiliser une autre méthode de contraception en cas de retour des règles, de réduction de la fréquence ou de la durée des tétées, d’introduction de l’alimentation au biberon ou dès que le nourrisson atteint l’âge de 6 mois.

Réponse B : Faux

Les DIU (en cuivre ou au LNG) sont utilisables chez la femme en post-partum que la femme allaite ou non.

La HAS recommande qu’il soit mis en place dans les 4 à 6 semaines après l’accouchement. La pose d’un DIU au cuivre dans les 48 heures après un accouchement est possible mais n’est pas d’usage courant en France.

Avant la pose d’un DIU, il est nécessaire d’évaluer et d’écarter tout risque infectieux (rechercher une infection à Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae avant la pose notamment en cas d’IST, infection génitale haute en cours ou récente, âge < 25 ans, partenaires multiples).

Les contre-indications du DIU au LNG sont les mêmes que celles des progestatifs (accidents thromboemboliques veineux évolutifs, saignements génitaux inexpliqués, pathologie hépatique sévère actuelle ou ancienne, ou cancer du sein ou de l’utérus chez la femme adulte).

Comme cité précédemment, les femmes doivent être informées sur :

• L’efficacité contraceptive de ces méthodes
• Leur longue durée d’action (4 à 10 ans pour le DIU au cuivre, 5 ans pour le DIU imprégné au lévonorgestrel) 

Leurs risques potentiels (risque d’expulsion, risque de perforation et de migration le plus souvent lié à la pose [exceptionnel mais augmenté chez la femme qui allaite]) ; l’impact du DIU sur les cycles (règles plus importantes avec le DIU au cuivre, spotting, oligoménorrhée ou aménorrhée avec le DIU au LNG).

Le DIU au LNG est à privilégier en cas de ménorragies fonctionnelles ou de saignements abondants avec un DIU au cuivre, à condition que les femmes acceptent l’éventualité de ne plus avoir de règles.

Le suivi après la pose d’un DIU est de consulter 1 à 3 mois puis annuellement ainsi qu’en cas de douleurs pelviennes, de saignements ou de fièvre inexpliqués.

Réponse C : Vrai

Le risque thromboembolique est majoré dans les 6 semaines suivant l’accouchement. D’autre part, les œstrogènes bloquent la production du lait. Ainsi, les oestroprogestatifs sont déconseillés pendant toute la durée de l’allaitement.

Je vous présente les points clefs à retenir concernant la contraception du post-partum dans cette courte video : 

Messages clés à retenir

Les 10 points clefs à retenir : 

1) Le choix de la méthode de contraception se fera en fonction de l’âge, des antécédents et des facteurs de risque ainsi que du choix de la patiente et de son mode de vie

2) La consultation pour une première contraception est cruciale. Il convient d’informer, de rassurer et de répondre à toutes les questions de la patiente afin de choisir la méthode qui lui convienne le mieux, profitez-en pour faire un dépistage des IST selon les situations cliniques.

3) Tous les contraceptifs oestroprogestatifs sont associés à une augmentation du risque d’accident thromboembolique artériel ou veineux. En première intention, les pilules de 1ère et 2ème génération sont à privilégier par rapport à celles de 3ème et 4ème génération où le risque est augmenté.

4) Il existe des interactions médicamenteuses entre les contraceptifs oraux et les inducteurs enzymatiques (antiépileptiques, antibiotiques, antirétroviraux, le millepertuis).

5) La contraception d’urgence n’est pas efficace à 100% et son efficacité est d’autant plus grande que sa prise a été faite plus précocement après le rapport non ou mal protégé (entre 3 et 5 jours). 

6) En tant que contraception d’urgence, le DIU au cuivre est plus efficace que la pilule du lendemain. Cependant, l'accès à la pose d'un DIU est souvent plus difficile que l'accès à la contraception d'urgence hormonale.

7) La mise en place d’un THM se fera en fonction de la balance bénéfice/risque pour la patiente ménopausée.  

8) Les oestroprogestatifs ne sont pas recommandés en cas de tabagisme chronique. Ils sont contre-indiqués chez les fumeuses de plus de 35 ans.

9) Le choix de la méthode de contraception en post-partum doit tenir compte de l'allaitement éventuel, du risque thromboembolique dans les suites de l'accouchement (6 semaines) et des éventuelles pathologies survenues au cours de la grossesse (HTA et/ou prééclampsie, diabète).

10) Seul le préservatif protége des infections sexuellement transmissibles.

Fiches reco format A4 : 

La contraception de l'adolescente 👉

La contraception d'urgence 👉

La contraception du post-partum 👉

Contraception après 40 ans 👉