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Cas clinique de la semaine 29 - Cervicalgies
Mme D. 49 ans est comptable et vous consulte car depuis 6 jours elle présente des douleurs cervicales apparues alors qu'elle rangeait des livres dans sa bibliothèque.
A l'examen, la patiente est apyrétique. La douleur est située à la jonction cervico-dorsale et irradie dans l'épaule et le bras droit. La patiente ne décrit pas de paresthésie ni de parésie dans le bras droit. La mobilisation de la tête est douloureuse tant passivement qu'activement et ce dans tous les plans. Il n'y a pas d'attitude vicieuse du chef.
Elle ne se sent pas capable d'aller travailler ce matin.
Mme D. est suivie pour un surpoids avec un IMC à 28 et une HTA primaire traitée par Enalapril 20mg/j. Elle n'a pas d'antécédent particulier sur le plan traumatique récent.
QUELLES HYPOTHÈSES DIAGNOSTIQUES RETENEZ-VOUS PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES ?
- Cervicalgie aiguë posturale
- Torticolis
- Névralgie cervico-brachiale (NCB)
- Cervicalgie symptomatique
Les bonnes réponses sont A et C.
Réponse A : Vrai, ce tableau clinique peut faire évoquer une forme de cervicalgie commune appelée la cervicalgie aiguë posturale. L'élément clef en faveur de cette hypothèse est la survenue de la douleur au décours de rangements en hauteur dans sa bibliothèque.
Réponse B : Faux, le torticolis n'a pas cette présentation clinique. Tout d'abord, le torticolis survient à un âge plus jeune : 10-30 ans. Ensuite, le torticolis est très rarement déclenché par un mouvement. Il survient volontiers le matin au réveil. Elément clef dans la description, il n'y a pas de déformation visible, le torticolis s'accompagne d'une attitude vicieuse du cou en rotation/flexion ou inclinaison latérale.
Réponse C : Vrai, la névralgie cervico-brachiale (NCB) reste possible à ce stade de l'examen clinique. La patiente décrit une douleur qui irradie dans l'épaule et le bras droit. L'absence de paresthésie ou de parésie ne permet pas à elle seule d'écarter ce diagnostic. En effet, les anomalies neurologiques dans la NCB sont souvent frustres et limitées.
Réponse D : Faux, il n'y a pas de drapeau rouge dans la présentation clinique de cette patiente. Fréquentes, les cervicalgies non traumatiques sont le plus souvent « communes », sans signe de gravité. Plus rarement, elles s’accompagnent de signes d’alerte, dits « drapeaux rouges », on parle alors de cervicalgies symptomatiques. Ces drapeaux rouges doivent être recherchées devant toute cervicalgie et peuvent être liées à essentiellement à :
- une maladie inflammatoire rhumatismale,
- infectieuse,
- ou tumorale.
Nous ne sommes pas des robots, nous vous avons donc listés ces drapeaux rouges ci-dessous et ils seront disponibles sur notre fiche de synthèse "Cervicalgies en MG". Ainsi, en consultation vous pourrez la consulter rapidement.
Les douleurs provenant d'une pathologie du rachis qu'elles soient commune ou symptomatique peuvent être ressenties comme une cervicalgie et c'est le cas le + simple.
Elles peuvent aussi entraîner des douleurs de la face, des otalgies, des douleurs dans l'épaule ou le bras. Ceci est à l'origine de nombreuses confusions cliniques. Ainsi un "dysfonctionnement du rachis cervical" peut se manifester par :
- une douleur dans la nuque (cervicalgie cas de la patiente)
- une raideur de la nuque
- une céphalée
- une "migraine"
- une douleur faciale
- une douleur du bras
- une myélopathie
- des paresthésies du scalp
- des otalgies
- des douleurs d'épaule
- des douleurs thoraciques antérieures
- des troubles de l'équilibre - vertiges
- des dysfonctions visuelles
Si la pathologie rachidienne n'est pas retenue comme pouvant être une cause de ces douleurs, la prise en charge conduira probablement à un échec.
La patiente vous fait part de son inquiétude car elle a entendu dire que les douleurs de nuque étaient souvent graves et que même si parfois elles étaient pas graves elles pouvaient entraîner une réduction des activités de sport et de loisirs.
Vous poursuivez votre examen clinique qui ne retrouve pas d'anomalie neurologique. Il n'y a pas de radiculalgie systématisée dans le bras droit, les réflexes ostéotendineux sont normaux aux 4 membres.
QUEL TYPE D'EXAMEN COMPLÉMENTAIRE SUR LE PLAN DE l'IMAGERIE DEMANDEZ-VOUS CHEZ CETTE PATIENTE ?
- Radiographie Face + profil du rachis cervical
- Scanner rachis cervical non injecté
- IRM cervicale non injectée
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est D.
La patiente est atteinte d’une cervicalgie commune. Si elle n’est pas d’origine traumatique, l’imagerie médicale n’est indispensable qu’en cas de signes d’alerte, dits « drapeaux rouges ». Il n'y a pas de drapeau rouge donc aucun examen complémentaire n'est indiqué.
La place de l'imagerie dans les cervicalgies fait l'objet d'une recommandation de la HAS depuis 2020. Voici ci-dessous le résumé 👇
Mon astuce de neurochirurgienne 💎
La réponse 1 : "Rx F + P du rachis cervical" est doublement fausse. En effet, premièrement il n'y a pas d'indication et secundo les incidences à demander sont triples :
- Face
- Face - bouche ouverte pour voir l'odontoïde +++
- Profil incluant les 7 vertèbres et la jonction C7-T1
La patiente n'a pas de signe clinique en faveur d'une NCB. La cervicalgie peut classiquement se compliquer selon 2 modes :
- La compression d'une racine : la névralgie cervico-brachiale
- La compression de la moelle épinière : la myélopathie.
🧨 🧨 On peut avoir les 2 complications simulanément et on doit donc rechercher les 2 systématiquement à l'examen clinique 👉 Si un patient a une NCB, recherchez absolument une myélopathie (compression médullaire) associée 🧨 🧨
Je vous résume tout d'abord l'essentiel à savoir concernant la NCB dans cette courte video👇
Les inquiétudes émises par la patiente concernant la gravité potentielle des causes de cervicalgies et la réduction probable des activités physiques par la suite constituent-elles des signaux d'alerte quant à un un risque de passage en cervicalgie chronique ?
- Oui
- Non
La bonne réponse est A.
Il existe de nombreux pièges dans l'évaluation clinique des cervicalgies. Nous en avons vu déjà 2 dans les QCM précédents :
- Une dysfonction du rachis cervical ne se manifeste pas forcément par une douleur du rachis cervical, elle peut aussi prendre le masque de douleurs projetées pouvant nous égarer (brachialgies, otalgies, douleur de la face...)
- Devant une cervicalgie, il convient de rechercher systématiquement des drapeaux rouges pour savoir si un examen d'imagerie est nécessaire d'emblée.
- Le troisième piège est celui du risque de passage à la chronicité. Le cou est l'une des zones anatomiques où les intrications psychologiques sont les + fortes, de fausses croyances ou une anxiété excessive peuvent favoriser un passage à la chronicité. Les séquelles psychologiques par exemple après un coup du lapin (cervicalgie aiguë post traumatique) ou lors de cervicalgies chroniques sont parfois très importantes et peuvent profondément affecter la qualité de vie des patients. Il faut donc en la matière être encore plus vigilant sur la prise en charge globale de la personne.
Dans ce contexte de risque de passage à la chronicité, des sociétés savantes ont produit des "drapeaux jaunes" constituant des facteurs de risque à rechercher de passage à la chronicité.
Comme pour les drapeaux rouges, nous ne sommes pas des robots, nous vous avons donc listés ces drapeaux jaunes ci-dessous et ils seront disponibles sur notre fiche de synthèse "Cervicalgies en MG". Ainsi, en consultation vous pourrez la consulter rapidement 👇
Bien qu'ils n'aient pas fait l'objet d'études formelles dans le cadre d'essais contrôlés randomisés de grande envergure, la prise en compte de ces signaux d'alerte peut contribuer à réduire le risque d'évolution d'une cervicalgie aiguë vers un schéma chronique. Cette question a récemment été étudiée dans le cadre de la lombalgie, l'outil de dépistage Start Back Screening Tool (SBST) ayant été validé en tant qu'outil de dépistage permettant de pronostiquer la guérison.
Cet outil (SBST) est disponible sur notre page de scores avec calculateur intégré en cliquant ici.
La patiente présente donc au terme de votre examen clinique une probable cervicalgie aiguë commune posturale.
QUEL(S) TRAITEMENT(S) DÉBUTEZ-VOUS ?
- Paracétamol 1g 3x/j pendant 7 jours et Naproxène 550mg 2x/j pendant 7 jours
- Collier cervical léger en mousse pendant 7 jours.
- Kinésithérapie du rachis cervical : étirements du rachis cervical, renforcements des muscles pararachidiens.
- Exercices simples d'auto rééducation avec conseils d'hygiène de vie.
Les bonnes réponses sont A et D.
Réponse A : Vrai, l'objectif du traitement est triple dans la cervicalgie commune :
- contrôler la douleur,
- maintenir une fonction rachidienne effective et
- minimiser le risque de passage en chronicité.
Concernant la douleur, les antalgiques de palier I sont toujours indiqués. On peut ajouter des AINS éventuellement associés.
👉 Il n'est pas recommandé de prescrire des corticoïdes per os. (balance bénéfice/risque défavorable par rapport aux AINS)
👉 Il n'est pas recommandé de prescrire des antalgiques opiacés de palier III car ils exposent à un risque de dépendance et/ou de passage à la chronicité et qu'ils n'ont pas d'efficacité sur ce type de douleur.
Voici ce que conclut un article récent de "The Lancet" sur le sujet : "Les opioïdes ne devraient pas être recommandés en cas de lombalgie ou de cervicalgie aiguës non spécifiques, étant donné que nous n'avons pas trouvé de différence significative dans l'intensité de la douleur par rapport au placebo. Cette constatation appelle à un changement dans l'utilisation fréquente des opioïdes pour ces situations." Si vous voulez lire l'article, cliquez-ici.
👉 Si le patient décrit un sommeil perturbé ou si il existe une composante anxieuse marquée (après avoir éliminé une cervicalgie symptomatique), vous pouvez ajouter un traitement antalgique par antidépresseurs INHIBITEURS NON SELECTIFS DE LA RECAPTURE DE LA MONOAMINE par exemple : Amitriptyline 12.5 mg ou 25 mg le soir au coucher pendant 7 jours.
Réponse B : Faux, le collier cervical léger en mousse n'est plus indiqué. Il était prescrit quelques jours et porté parfois plus longtemps apr les patients. Il donne en fait l'information au patient "de ne pas bouger la tête" alors qu'au contraire, il faut appliquer un programme d'auto rééducation simple par mobilisation du cou.
Réponse C : Vrai et faux. En fait, l'idée ici est d'insister sur les AUTO EXERCICES à faire par le patient après lui avoir donné des conseils d'hygiène pour son quotidien. Il faut essayer de prendre 5 min pour prodiguer ces conseils et une petite fiche d'exercices à réaliser en fin de consultation. Il conviendra aussi de programmer une consultation de contrôle à distance (15 jours - 3 semaines par ex.).
Cette attitude sera plus bénéfique pour le patient que la "simple" prescription de kiné. sans conseil, sans auto exercices et avec des délais pour obtenir la 1ère séance parfois de plusieurs jours alors que le traitement de mobilisation doit être débuté tout de suite. La kinésithérapie peut être prescrite par exemple en cas d'évolution longue ou pas favorable lors de la consultation de J15-3sem.
Réponse D : Vrai, les auto exercices à réaliser dès le début de la cervicalgie ont pour but de maintenir la fonction de mobilité du rachis et ainsi d'éviter aussi le passage à la chronicité. Voici une fiche modèle d'exercice que vous pourrez télécharger en cliquant ici.
Et l'arrêt de travail ? Rappelez-vous la patiente disait "qu'elle ne se sentait pas d'aller au travail ce matin". La CPAM a produit une fiche de recommandation sur la durée des AT dans les cervicalgies communes (=non spécifiques) . La voici :
Cliquez-ici pour la télécharger.
Vous revoyez Mme D. 3 semaines après son traitement, elle est accompagnée de son mari. Elle n'a plus de douleur et vous remercie. Elle s'inquiète pour son mari (63 ans) car elle trouve que depuis quelque temps, il présente de plus en plus de "maladresses".
"L'autre jour docteur, il a laissé tombé la fourchette puis après la tasse de café lui a glissé des doigts".
Vous demandez à M D. ce qu'il en pense, il vous dit :
"Qu'il a du mal à marcher depuis quelques temps, "j'ai l'impression d'avoir bu, des fois je marche pas droit du tout".
Vous lui demandez si il a mal à la nuque. Il vous répond en soupirant "Ah, oui il faudrait pas vieillir docteur !"
Vous l'aviez vu, il y a plusieurs mois pour une cervicalgie chronique. Vous aviez demandé une radiographie cervicale, voici le compte rendu :
Type d'examen : Radiographie du rachis cervical
Technique :
Radiographies en incidence antéropostérieure (AP) et latérale du rachis cervical.
Résultats :
Alignement vertébral : Pas d'anomalie significative de l'alignement vertébral.
Disques intervertébraux :
Réduction de la hauteur des espaces intervertébraux C4-C5 et C5-C6.
Ostéophytose antérieure et postérieure marginale, la plus prononcée au niveau C4-C5.
Foramens de conjugaison :
Rétrécissement des foramens de conjugaison, notamment à droite au niveau C5-C6.
Articulations uncovertébrales :
Arthrose bilatérale au niveau C4-C5 et C5-C6, contribuant à un rétrécissement du canal vertébral.
Canal vertébral :
Sténose légère du canal vertébral cervical, la plus prononcée au niveau C4-C5.
Parties molles : Sans particularité.
Conclusion :
Modifications dégénératives du rachis cervical avec rétrécissement minime canal vertébral au niveau C4-C5.
Ostéophytose marginale et arthrose des articulations uncovertébrales.
Vous l'examinez sur le plan neurologique et vous retrouvez une hyperréflexie patellaire et achilléenne. Le test de Romberg est positif avec une instabilité marquée à la fermeture des yeux.
QUEL DIAGNOSTIC ÉVOQUEZ-VOUS ?
- Névralgie cervico-brachiale
- Cervicalgie commune arthrosique
- Myélopathie cervicarthrosique
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est C.
Réponse A : Faux. La névralgie cervico-brachiale est une complication de la cervicalgie mais elle engendre une douleur radiculaire dans le territoire de la racine nerveuse comprimée (soit par une discopathie soir par une cervicarthrose). Elle n'engendre pas de signe pyramidale ou de signe dans le territoire des membres inférieurs.
Réponse B : Faux. Le patient présente une cervicalgie mais la douleur n'est pas du tout au 1er plan. Il y a un tableau ici de tétraparésie constituant un drapeau rouge comme énuméré au QCM 1.
Réponse C : Vrai. La myélopathie cervicarthrosique se caractérise par un tableau de tétraparésie 👇
Les patients décrivent :
- Aux membres sup. une baisse de la finesse motrice (lâchage d'objet, écriture modifiée)
- Aux membres inf. un trouble de la marche mal systématisée : sensation de pseudo-ébriété, de marcher sur du coton...
Je vous résume l'essentiel à savoir concernant la compression médullaire :
QUEL EXAMEN DEMANDEZ-VOUS POUR M. D ?
- Radiographie Face + profil du rachis cervical
- Scanner rachis cervical non injecté
- IRM cervicale non injectée
- IRM cervico dorsale non injectée
La bonne réponse est D.
Devant une myélopathie cervicarthrosique, le seul examen d'imagerie indiqué est une IRM à la recherche d'une souffrance médullaire venant confirmer le diagnostic. Il ne faut pas faire uniquement l'étage cervical car parfois des compressions médullaires dorsales (=thoraciques) sont méconnues !
L'examen ici doit être réalisé dans le mois. Si la compression médullaire est confirmée un seul traitement est indiqué : la chirurgie de décompression cervicale. Le traitement médicamenteux par voie orale, les infiltrations et la kinésithérapie ne sont pas du tout indiqués.
Voici une fiche de synthèse A4 résumant la CAT face à une suspicion de myélopathie cervicarthrosique 👇
Et voilà nous arrivons à la fin de ce cas clinique, félicitations et à la semaine prochaine !
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Messages clés à retenir
Les 10 points clefs à connaître sur la cervicalgie en MG :
1) Devant une cervicalgie, il convient de différencier d'emblée une cervicalgie traumatique ou non.
2) En cas de cervicalgie traumatique, utilisez le NEXUS ou C-Spine Canadian pour identifier les situations nécessitant ou non la réalisation d'un scanner du rachis.
3) En cas de cervicalgie non traumatique, il faut ensuite rechercher les drapeaux rouges. Si oui : une imagerie est indiquée. Sinon : aucune imagerie n'est indiquée sauf évolution non favorable après 4 à 6 semaines de traitement. On parle en cas de drapeau rouge : de cervicalgie symptomatique en leur absence de cervicalgie commune ou non spécifique.
4) En cas de cervicalgie non traumatique, il convient de rechercher les drapeaux jaunes : facteurs prédictifs de risque de passage à la chronicité.
5) En cas de cervicalgie non traumatique, le traitement doit viser 3 objectifs 1) Antalgie 2) Maintien du mouvement cervical 3) Prévention de la chronicité.
6) Aucune indication aux colliers mousses, ni aux opiacés en cas de cervicalgie non traumatique.
7) Toujours rechercher une complication radiculaire : la névralgie cervico-brachiale et une complication médullaire : la myélopathie. On peut avoir les 2 associées +++
8) Dans la cervicalgie non traumatique commune, la kinésithérapie doit comporter un programme d'auto exercice à débuter tout de suite par le patient sans attendre le rendez-vous kiné, ce programme doit être montré au malade en lui expliquant que la mobilisation passive est primordiale pour la récupération.
9) Le traitement antalgique comprend paracétamol et AINS. Les corticoïdes ne sont pas indiqués dans la cervicalgie commune non traumatique.
10) Il existe un taux de récidive de 50% dans les semaines suivantes mais 90% des cervicalgies aiguës évoluent favorablement dans les 6 mois.
Les fiches de reco synthétiques au format A4 :
