Cas clinique de la semaine 22 - Dermatologie en MG en médecine générale

Cas clinique de la semaine 22 - Dermatologie en MG

Sophie 22 ans, que vous suivez depuis sa naissance a pris rendez-vous cet après midi à votre consultation. Le motif qu'elle a noté sur votre logiciel de prise de Rdv est "boutons sur le visage". 

Sophie se présente donc en consultation, elle vous montre ses lésions au visage. Elle vous explique avoir déjà demandé conseil à son pharmacien qui lui a vendu un savon gras et une lotion. 

Voici son visage : 

Vous examinez la peau de Sophie de plus près, voici les lésions qu'elle présente sur le front (zone la plus sévèrement atteinte) : 

Sophie ne prend pas de traitement au long cours en dehors d'une contraception par oestro-progestatif : LEELOO® Lévonorgestrel/Ethinylestradiol 0,1 mg/0,02 mg

PARMI CES PROPOSITIONS LA(LES)QUELLE(S) EST(SONT) JUSTE(S) ? 

• On visualise des papulo-pustules
• On visualise des comédons
• La présence de comédon est obligatoire dans le diagnostic d'acné
• La contraception prise par Lévonorgestrel/Ethinylestradiol peut être impliquée dans l'apparition de cette acné

Toutes les réponses sont bonnes

Réponse A et B : Il s'agit ici de connaître 1) la sémiologie de l'acné et 2) de savoir différencier l'acné des autres causes de dermatites du visage : rosacée et dermite séborrhéique.

L'acné associe des comédons non inflammatoires (lésions rétentionnelles correspondant à des follicules pilo-sébacés distendus) et des papules, pustules et nodules inflammatoires.

Comédons ouverts ("points noirs") = 

Comédons fermés = 

Papules-pustules inflammatoires = 

Nodules inflammatoires = 

Parmi les dermatites du visage, l'acné a des similitudes avec 2 autres pathologies un peu moins fréquentes : la rosacée et la dermite séborrhéique.

Voici un tableau de synthèse des points communs et différences =

Un autre mot pour comprendre sur les couples "androgénie-acné et bactérie-acné" : 

Dans l'acné, le taux d'androgènes circulant est normal, il s'agit d'une hyperandrogénie périphérique par hypersensibilité des récepteurs aux androgènes présents dans la peau.

Il y a une implication du microbiome notamment de Cutibacterium acnés (anciennement nommé Propionibacterium Acnés). Il s'agit d'un bacille Gram + sécrétant des facteurs pro­ inflammatoires. Cette inflammation du follicule pilo-sébacé explique les lésions inflamma­ toires de l'acné : papules, pustules, nodules. L'acné n'est cependant pas une maladie infectieuse en soit bien entendu.

Réponse C : Vrai. Les lésions rétentionnelles sont obligatoires pour poser le diagnostic d'acné. Autrement dit, s'il y a suspicion d'une acné devant des pustules du visage, il faut trouver des comédons sinon vous devez évoquer d'autre diagnostic comme par exemple une rosacée.

Réponse D : Vrai. La contraception orale est très utilisée dans cette tranche d’âge. Il faut choisir une contraception qui ne risque pas d’aggraver l’acné et si possible qui l’améliore. On évitera donc, en principe, les pilules contenant un progestatif particulièrement androgénique et certains progestatifs sont plus androgéniques que d’autres, en particulier le lévonorgestrel, alors que les progestatifs de troisième génération tels que le désogestrel, le norgestimate, le gestodène ou de 4ème génération, drospirénone, acétate de chlormadinone, diénogest, ne sont que très faiblement androgéniques et même légèrement anti-androgéniques et conviennent mieux à la contraception des acnéiques ! Le risque thrombo-embolique avec les pilules de nouvelle génération incite en revanche à une certaine prudence surtout chez les femmes qui pourraient présenter des facteurs de risque et une information des patientes est conseillée. Ce risque accru, mais qui reste rare, pourrait conduire quand il existe, à revenir, même pour la contraception d’une femme acnéique, à des pilules de 2ème génération contenant du lévonorgestrel, mais en choisissant les très récentes microdosées en estrogènes (20 µg) et en lévonorgestrel (100 µg) (Leeloo®, Lovavulo®). Le risque du Lévonorgestrel est donc à bien mesurer acné versus thrombo-embolie !

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Un mot pour comprendre💎💎💎 : 

Chaque glande sébacée sécrète du sébum, fluide huileux qui protège la peau. Quand le follicule est atteint par l’ acné, le canal pilaire est bouché par du sébum trop visqueux. Lorsque le canal pilaire se bouche, s’associe la pullulation d’une bactérie, le Propionibacterium acnes qui sécrète des substances pro-inflammatoires. 

👉 Canal pilaire bouché = comédons => phase rétentionelle

👉 Pullutation d'une bactérie propionibactérium acnes => phase efflorescente inflammatoire, ce sont les papules et pustules.

Je vous résume les points sémiologiques essentiels dans cette courte video 👇

Compte tenu des lésions présentées par Sophie, vous retenez le diagnostic d'acné. 

QUEL EST LE STADE DE L'ACNE SELON LA RECOMMANDATION EN VIGUEUR PAR LA SOCIETE FRANCAISE DE DERMATOLOGIE ? 

 

• Acné légère (grade II)
• Acné moyenne (grade III)
• Acné sévère (grade IV)
• Acné très sévère (grade V)

La bonne réponse est B.

Là clairement, il s'agit de reconnaître le stade de l'acné en s'aidant de la classification de la SFD. Bien sûr, nous n'avons pas besoin de connaître par coeur cette classification. Il suffit de l'avoir sous les yeux pendant la consultation. 

Comment faire ? 

Et bien, c'est très simple, il suffit d'aller sur guideline.care => rubrique "fiche reco" => acné 

Ci dessous, un extrait de la fiche : 

Vous savez maintenant que Sophie présente une acné de grade III.

QUELS TRAITEMENTS INSTAUREZ-VOUS ? 

• Je change la contraception pour une forme oestro-progestative sans Lévonorgestrel
• Dans les traitements locaux, je privilégie les rétinoïdes locaux
• Dans les traitements locaux, je privilégie le péroxyde de Benzoyle (POB)
• Je prescris des cyclines per os

Les bonnes réponses sont A,C et D. 

Il est recommandé en première intention modulo le retentissement sur la qualité de vie  :

• soit un traitement local associant rétinoïdes locaux (trétinoïne 0,025 % ou 0,05 % ou adapalène)1 et peroxyde de benzoyle (POB) .
• soit un traitement antibiotique (cyclines) par voie orale (doxycycline 100 mg/j ou lymécycline 300mg/j) associé à un traitement local associant rétinoïdes locaux (trétinoïne 0,025 % ou 0,05 % ou adapalène 0,1 %)1 et peroxyde de benzoyle (POB) 

 Cette recommandation porte sur l'acné de l'adolescent. Chez Sophie, jeune adulte, il y a quelques particularités fréquentes à savoir : 

Acné de l'adulte jeune : 

• Les traitements locaux sont assez mal supportés sur cette peau moins jeune et plus fragile. 
• Ce sont des acnés plutôt inflammatoires et on préfèrera le PBO aux rétinoïdes. 
• L’antibiothérapie orale donne souvent des résultats éphémères et ces femmes, soucieuses de leur apparence, ayant souvent une profession où elles sont exposées au public, ne supportent pas d’afficher une acné qu’elles considèrent ne plus être de leur âge. 
• Si elles sont en général meilleures observantes que les adolescents, elles sont aussi plus exigeantes quant à la qualité des résultats.
  

Il y a donc chez Sophie plusieurs niveaux de traitement à mettre en place : 

1) Soins de peau : toilette du visage avec un pain dermatologique ou une eau micellaire. (Lutter contre la peau grasse). Nettoyage du visage sans savon, sans huile, soins de jour et de nuit non comédogène, protection solaire.

2) Peroxyde de benzoyle ; 2,5% gel ; 1 application le soir pendant 3 mois (on peut monter à 5% et 10% pour avoir une efficacité plus importante) 

Peroxyde de benzoyl : Curaspot ® 5% gel, Cutacnyl® gel 2,5%, 5%, 10%, Eclaran® gel 5 et 10 %, Effacné® gel 2,5%, Pannogel® gel 5 et 10 %, Panoxyl® gel 5 et 10 %

3) Au lieu de prescrire des rétinoïdes locaux (peu efficaces chez l'adulte), on modifiera la contraception en switchant le Lévonorgestrel : progestatif le plus androgénique et donc le plus à risque d'engendrer une acné +++. On pourra le remplacer par exemple par le désogestrel, le norgestimate, le gestodène ou de 4ème génération, drospirénone, acétate de chlormadinone, diénogest qui sont tous très faiblement androgéniques.

4) Le choix des cyclines per os se discute ici. Pour un(e) ado, on pourrait placer des cyclines per os car l'acné répond bien à ce traitement. La particularité ici chez l'adulte jeune est que le traitement par cycline donne souvent des résultats éphémères et qu'on peut attendre une bonne efficacité du switch de progestatifs par ailleurs. 

5) Les informations à donner pour Sophie (comme pour tous les patients en Gal) sont les suivantes : 

• L' efficacité d'un traitement est mesurée 3 mois après une application scrupuleusement suivie. Appliquez le traitement sur tout le visage et pas seulement sur les boutons.
• La sécheresse cutanée est un effet normal du traitement. 
• Ne pressez pas les points noirs ou les boutons.

Je vous résume ici le traitement de 1ère intention dans l'acné :

Vous revoyez Sophie comme convenu, un peu plus tard que prévu : 5 mois après. 
Malgré une observance parfaite, elle présente une acné de grade IV avec une extension modérée des lésions sur le tronc et les bras.

Voici une photo de se joue gauche : 

Vous trouvez son visage plus renflé, joufflu. Vous la pesez, elle a pris 3,5Kg depuis la dernière consultation.

Vous décidez d'ajouter des cyclines per os. Mais devant l'extension des lésions, vous faites un courrier d'adressage à la dermatologue. 

Suite à vos explications sur le levonorgestrel et ne voyant pas d'amélioration à 1 mois, Sophie a décidé de stopper la contraception orale. 

PARMI CES PROPOSITIONS, LESQUELLES SONT VRAIES ? 

• La photo montre du duvet avec quelques comedons fermés et papules inflammatoires
• Je demande à Sophie si elle a eu des règles
• Je prescris de l'isotrétinoïne per os devant l'échec à plus de 3 mois
• Il y a un hirsutisme

Les bonnes réponses sont B et D.

Réponse A : Faux ! Il ne s'agit pas d'un simple duvet mais d'un hirsutisme. 

L'hirsutisme est un excès de pils longs, drus et pigmentés (≠ duvet) en zone androgénodépendante

Les zones androgénodépendantes : lèvres sup, menton, joue, poitrine, ligne ombilico-pubienne, fesse, dos, bras, face antérieure des cuisses.  On l'évalue à l'aide du score de Ferriman et Galwey

👉 Ne pas confondre hirsutisme et hypertrichose qui est un excès de duvet.

Il y a par ailleurs comédons fermés et papules sur cette photo. 

Réponse B : Vrai ! Sophie a une acné qui débute à l'âge adulte, elle prend du poids, développe un hirsutisme et ce malgré le traitement bien conduit comprenant l'arrêt du Lévonorgestrel. Il faut donc penser à recherche un trouble du cycle menstruel évoquant ainsi un Syndrome des Ovaires Polykystiques ! (SOPK) 

Quand penser au SOPK ? Voici un extrait de notre fiche reco sur le SOPK 👉

Réponse C : Faux. L'isotrétinoïne est une prescription initiée uniquement par les dermatologues. Elle peut uniquement être reconduite par nous MG. De plus quand bien même, on pourrait le prescrire il ne faut surtout pas prescrire l'isotrétinoïne chez une femme en âge de procréer si l'on a pas obtenu 4 semaines de prise d'une contraception efficace. 

Voici ce qu'il faut retenir : 

On estime qu'à partir d'une dose cumulée de 120-150 mg/kg la quasi-totalité des sébocytes est détruite. 

Contre-indication absolue avec les cyclines (doxycycline, lymécycline) car risque d'hyper­ tension intracrânienne. 

La photoprotection est nécessaire avec l'isotrétinoïne, car la sécheresse cutanée induite par le traitement peut être aggravée par l'exposition solaire. 

Il faut un consentement écrit signé par la patiente. Le praticien doit également signer dans un carnet commun avec le pharmacien qu'il a bien vu le taux de B-HCG mensuel négatif et noter la contraception utilisée pour que le pharmacien puisse délivrer tous les mois le traitement. 

L'efficacité du traitement est longue, il faut attendre entre 2 et 3 mois pour voir les pre­miers effets. 

Réponse D : Vrai ! Cf commentaire réponse A.

Dans cette courte video, Pr Werhya l'essentiel à savoir concernant les signes cliniques du SOPK : 

Vous revoyez Sophie avec le traitement introduit par la dermatologue en concertation avec l'endocrinologue qui l'on pris en charge. 
Le diagnostic de SOPK n'a pas été retenu, ils pensent plus à une acné sévère. La patiente n'a pas de trouble du cycle et le bilan biologique était négatif ainsi que l'échographie pelvienne.

Elle est actuellement donc sous isotrétinoïne per os depuis un mois avec une contraception efficace et prise sans Levonorgestrel.

La dermatologue a demandé à Sophie de venir vous revoir pour contrôler le traitement sur le plan biologique.

QUE FAUT-IL DONC CONTROLER ? 

• Aucun examen biologique n'est nécessaire
• ß HCG
• CT, TG et ASAT/ALAT
• Aucune réponse exacte

Les bonnes réponses sont B,C 

Réponse A : Faux. L'efficacité est à contrôler à 3 mois et le contrôle de la tolérance clinico-biologique et d'une contraception efficace est indispensable (risque tératogène). 

Réponse B : Vrai. Il convient de faire un test par ßHCG 3 jours avant. Les ßHCG sont à pratiquer 3 jours avant le renouvellement de prescription de l’isotrétinoïne pour vérifier l’efficacité de cette contraception pendant toute la durée du traitement. Enfin, cinq semaines après la fin du traitement, un dernier test de grossesse est pratiqué trois jours avant la consultation.

Réponse C : Vrai. Les contrôles de tolérance biologique se limiteront au dosage du cholestérol, des triglycérides et des transaminases  qui peuvent augmenter sous isotrétinoïne. Ces dosages seront effectués avant traitement, puis à un mois d’isotrétinoïne. Ils ne seront ensuite répétés que chez les sujets à risques (dyslipidémie familiale, obésité, diabète, alcoolisme, antécédents d’hépatite virale). Devant une élévation des transaminases supérieure à deux fois la normale, il est prudent de réduire la posologie, voire d’arrêter le traitement si le taux continue à s’élever. L’élévation des triglycérides et du taux de cholestérol, avec diminution des HDL se rencontre surtout à de fortes posologies chez des sujets à risque et peut conduire à réduire la posologie. Si les triglycérides s’élèvent à un taux susceptible de favoriser une pancréatite, l’isotrétinoïne doit être interrompu.

On estime qu'à partir d'une dose cumulée de 120-150 mg/kg la quasi-totalité des sébocytes est détruite. Chez l'adulte jeune, une dose moinde d'envirpn 80 -100mg/Kg est suffisante.

Une contre-indication absolue avec les cyclines (doxycycline, lymécycline) est à suivre car risque d'hyper­ tension intracrânienne.

La photoprotection est nécessaire avec l'isotrétinoïne, car la sécheresse cutanée induite par le traitement peut être aggravée par l'exposition solaire. 

Il faut un consentement écrit signé par la patiente. Le praticien doit également signer dans un carnet commun avec le pharmacien qu'il a bien vu le taux de B-HCG mensuel négatif et noter la contraception utilisée pour que le pharmacien puisse délivrer tous les mois le traitement. 

L'efficacité du traitement est longue, il faut attendre entre 2 et 3 mois pour voir les pre­ miers effets. La cure est calibrée sur 4 à 6 mois en moyenne.

Et voilà le cas clinique de la semaine est terminé.

Voici la fiche de recommandation synthétisée de Guideline/care concernant l'acné. Nous avons ce jour (Fin Juillet 2023) : 

• 212 fiches de recommandation en MG sur toutes les spécialités
• 150 modèles d'ordonnances types à copier coller dans votre Logiciel Medical
• 65 scores avec calculateur intégré. 

Messages clés à retenir

Les 10 points clefs à retenir : 

1)  L’acné est une pathologie cutanée très fréquente des adolescents et jeunes adultes (prévalence : 70 à 90 %)

2) L'acné est un mélange de comédons non inflammatoires (lésions rétentionnelles correspondant à des follicules pilo-sébacés distendus) et d’efflorescences inflammatoires telles que papules, pustules et nodules.

3)  Les diagnostics différentiels com­prennent la rosacée (âge de début plus tardif, absence de lésions rétentionnelles, couperose) et les dermites péri­ orales, souvent iatrogènes.

4)  L’acné de la femme de plus de 25 ans doit faire rechercher des signes d’hy­perandrogénie : hirsutisme, alopécie, obésité, troubles du cycle menstruel. En leur absence, aucun bilan n’est né­cessaire ; en revanche,  un syndrome des ovaires polykystiques devra être suspecté.

5)  Les traitements topiques sont recom­mandés en première intention dans les formes mineures à modérées et sont également l’apanage des traitements d’entretien. Les rétinoïdes locaux (tré­tinoïne, adapalène) sont plutôt kérato­lytiques alors que le peroxyde de ben­zoyle est plus efficace dans les formes inflammatoires.

6) L’isotrétinoïne, seul traitement réellement curatif de l’acné, est de prescrip­tion encadrée compte ­tenu de son risque tératogène (contraception efficace, test de grossesse plasmatique mensuel, signature d’un protocole de soins.

7) Les contraceptifs faiblement do­sés en progestatifs androgéniques ont également un effet antiacnéique mais s’emploient unique­ment en cas de besoin concomitant d’une contraception.

8) Adresser au spécialiste les patients dans les cas suivants : Acné sévère à très sévère / Réponse absente ou insuffisante après 3 mois de traitement / Patients dont la souffrance est importante et qui ne sont pas satisfaits des résultats du traitement actuel / Récidives fréquentes / Mauvaise compliance. 

9) Toujours mesurer l'impact pyshologique de l'acné sur la vie sociale : risque de dépression +++

10 ) Toujours avertit du délai d'action des traitements qui est long = 3 Mois ! 

La fiche de recommandation concernant l'acné :

Fiche de recommandation synthétisée par guideline concernant le SOPK :