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Cas clinique de la semaine 40 - Colique néphrétique en MG
Mme Rénaud vous appelle en urgence ce mardi soir (19h) car son mari se tord de douleur depuis 2 heures.
Elle vous raconte qu'il est rentré du travail à 17h30 puis est allé faire un jogging. En rentrant, il a ressenti une "douleur dans le ventre".
Vous vous rendez à son domicile qui est juste à côté de votre cabinet. M. Rénaud est très algique, la douleur a débuté brutalement dans la région lombaire droite puis irradie selon un trajet qu'il décrit comme faisant le "tour des côtes" et irradiant dans le pénis. M. Rénaud est effectivement très agité, sa femme est également très anxieuse. Il arrive tant bien que mal à vous dire qu'il a pris 2 paracétamol d'1g sans effet.
Dans les antécédents du patient âgé de 48 ans, on note un surpoids avec un pré-diabète. Vous suspectez une colique néphrétique droite.
QUEL EST L'ELEMENT MEDICAL LE PLUS IMPORTANT A RECHERCHER SELON VOUS A CE STADE ?
- Hématurie à la bandelette urinaire
- Insuffisance rénale aiguë
- Fièvre, frissons
- Antécédent lithiasique
La bonne réponse est C.
Réponse A : Faux. Alors, bon la BU n'est pas complètement inutile dans le diagnostic de colique néphrétique (CN). Elle sert plutôt dans la phase d'hypothèse diagnostique quand on est pas trop sûr de l'origine d'une douleur lombaire ou testiculaire.
En effet, ici le patient a une crise tellement typique que faire une BU n'est pas l'élément à rechercher en 1er. Par contre, il ne faut pas oublier que la douleur de la CN n'est pas toujours aussi typique !
Rappel sémiologique de la douleur : attention aux formes tronquées et intérêt de la BU, on vous explique tout cela dans cette courte video 👉🏻
Réponse B : L'insuffisance rénale aiguë fait partie des critères de gravité à vérifier mais dans ce contexte de visite à domicile. Vous n'aurez pas cette information avant un bilan biologique donc dans 4h.
Réponse C : Vrai ! C'est LA QUESTION que va vous demander un urologue en 1er "Est ce qu'il a de la fièvre, est ce qu'il frissone". C'est hyper simple à vérifier et si c'est le cas => direction les urgences ou le service d'urologie en entrée directe !
Réponse D : Faux. Cette information n'est pas inutile, en effet on sait qu'un patient qui a déjà fait une lithiase urinaire à 50% de risque de récidive à 5 - 10 ans. Mais là encore dans le contexte, le diagnostic est évident. Il ne s'agissait pas tant de le faire que de répondre à la question : Est ce une colique néphrétique SIMPLE ou COMPLIQUÉE ?
Mon astuce d'urologue :
Quand vous avez fait le diagnostic de colique néphrétique, il vous faut répondre à 3 questions :
- Est-ce une forme simple ou compliquée
- Qui référer à l'urologue ou néphrologue ?
- Quel examen complémentaire ambulatoire demander ?
Vous essayez dans un premier temps de soulager le patient, vous partez pour une colique néphrétique simple car il n'est pas fébrile et n'a pas de frisson.
QUEL(S) TRAITEMENT(S) INSTAUREZ-VOUS AU DOMICILE EN URGENCE ?
- Ibuprofène 200 mg 1cp
- Kétoprofène 100mg IM
- Spasfon une ampoule IM
- Morphine Injectable 10 mg
Les bonnes réponses est B.
Réponse A : Faux. Les AINS ont leur place dans le traitement des coliques néphrétiques, c'est même l'antalgique le plus efficace ! Ici, le malade est très algique, on lui préferera la forme en Intra Musculaire. Il est très utile d'avoir ce type de traitement dans sa "sacoche d'urgence".
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Réponse B : Vrai. Les AINS en injectable agissent vites, ils sont donc indiqués ici. On peut ensuite faire un relai avec des AINS per os. Il faut se donner environ 12h ou une demie journée en ambulatoire pour voir la réponse à la douleur. On peut raisonnablement dire que si dans les 12h après le début du traitement, le patient est toujours algique, il faudra l'adresser aux urgences ! Si vous pouvez faites 100 mg en IV lente cela marchera encore mieux et plus vite jusqu'à 3x/24h. Si pas d'efficacité, on peut adresser aux urgences devant une CN hyperalgique.
Réponse C : Vrai et Faux... Je vous explique pourquoi ! Les antispasmodiques sont utiles aussi dans la colique néphrétique mais la balance bénéfice risque semble de moins en moins favorable... Je les prescris à titre personnel (avis d'expert) mais vous pouvez aussi adopter une posture plus "prudente" et ne pas le prescrire en ambulatoire même si l'indication existe toujours d'après le fabricant. C'est une affaire ici d'expérience personnelle et de balance bénéfice-risque.
Réponse D : Faux. Les morphiniques sont des traitements de 2ème intention ou en cas de CI aux AINS. En matière de colique néphrétique, ils définissent la colique hyperalgique et donc l'adressage aux urgences.
On vous parle du traitement de 1ère intention dans cette courte video 👉🏻
Finalement, le patient est soulagé quelques heures après, il va donc pouvoir aller faire les examens complémentaires que vous lui avez prescrit.
QUEL(S) EXAMEN(S) COMPLÉMENTAIRE(S) DEMANDEZ-VOUS ?
- NFS, CRP, ionogramme, ECBU
- Créatininémie
- Scanner abdominal
- Echographie
Les bonnes réponse sont A,B et C.
Réponse A : Vrai. Le bilan biologique recherchera des signes d'infection d'une part et des signes d'une insuffisance rénale aiguë en d'autre part. On recherchera donc une hyperleucocytose, une élévation de la CRP, des leucocytes à l'ECBU. Concernant l'insuffisance rénale aiguë, on regardera bien entendu la créatininémie bien sûr mais aussi l'hyperkaliémie qui survient dans le cadre d'une IRA fonctionnelle obstructive.
Tips 💎 : Hyperkaliémie = urgence en cas de colique néphrétique ! Transférez le patients aux urgences car il existe un risque cardiaque lié à l'hyperK+
Réponse B : Vrai. L'insuffisance rénale aiguë est une forme compliquée de CN. Qui dit IRA, dit aussi transfert aux urgences.
Finalement, il faut retenir 3 grandes situations :
- Fièvre, frissons
- Insuffisance rénale aiguë
- Hyperalgique
- En bonus la femme enceinte à ne pas négliger. Chez une femme rajoutez les ßHCG dans le bilan complémentaire en ambulatoire.
Réponse C : Vrai. Alors pour les examens d'imagerie... vous avez 3 possibilités : ASP, échographie et scanner. Si vous êtes dans une région bien pourvue, sans aucun doute demandez un scanner low dose. On notera : "scanner faiblement irradiant centré sur les reins"
Le scanner low dose permet de visualiser 86% des calculs de moins de 3mm et 100% de ceux > 3 mm. Alors, on pourra dire que le scanner ne "voit" pas 14% des calculs < 3 mm, mais ce n'est pas grave ! Pourquoi ? Parce qu'un calcul de 3 mm a toutes les chances d'être expulsé spontanément dans les jours de la colique néphrétique. Un scanner low dose a la même irradiation qu'un ASP !
Si l'on a pas de scanner low dose disponible, que demander entre : ASP versus échographie ? On préférera l'échographie car il donne plus d'information que l'ASP qui peut être pris en défaut sur les calculs radio transparents.
Tips 💎 : Si vous n'avez que l'ASP, il ne verra pas les lithiases d'acide urique (radiotransparentes) mais si vous avez un pH urinaire acide < 5 il s'agit d'une probable lithiase d'acide urique. Acide urique = pH acide. Pour mémoire, le pH urinaire normal est entre 5-8.
Réponse D : Faux. Si vous avez accès au scanner low dose, demandez-le ! Il s'agit du GOLD STANDARD car il visualise TOUTE LA VOIE URINAIRE. L'échographie, elle, est à demander en l'absence de scanner disponible. Elle devra être doublée par un ASP. Elle verra :
- un calcul radiotransparent
- une dilatation pyélo-calicielle
- un calcul rénal ou juste au dessus de la vessie mais pas dans l'uretère.
C'est donc le combo "echo +ASP" qui peut être demandé ... faute de scanner disponible.
On vous résume en video les examens complémentaires à demander :
Vous revoyez M. Rénaud avec ses examens biologiques et le scanner low dose qu'il a obtenu le lendemain de sa crise.
Le patient est nettement moins algique. Il n'a pas d'insuffisance rénale aiguë, ni d'hyperkaliémie, l'ECBU est normal.
Le scanner visualise une lithiase dans le tractus uretéral droit de 4 mm juste au dessus de la vessie. On note une dilatation pyélocalicielle de 12mm dans le compte rendu opératoire.
QUEL(S) TRAITEMENT(S) METTEZ-VOUS EN OEUVRE ?
- J'ajoute un alphabloquant type Tamsulosine LP 0.4 mg pendant 3 mois
- Il y a une dilatation pyélocalicielle nécessitant un avis urologique en urgence !
- Je demande au patient de filtrer ses urines !
- Aucune réponse exacte
Les bonnes réponses sont A et C.
Réponse A : Vrai. Pour favoriser l'expulsion des calculs, on peut prescrire un alpha bloquant type tamsulosine 0.4 mg LP 1x/j pendant 3 mois ou jusqu'à l'expulsion du calcul par le patient !
On vous explique la place des alphabloquants dans la prise en charge des CN dans cette video :
Réponse B : Faux. On a souvent des appels téléphoniques de demande d'avis urologique en urgence devant une dilatation pyélocalicielle au scanner ou à l'échographie sur un obstacle lithiasique. Ce qu'il faut retenir c'est que Dilatation pyélocalicielle ≠ urgence. On pourra se fixer le diamètre de 20 mm au delà duquel un avis urologique est souhaitable. En dessous : RAS.
Réponse C : Vrai ! Oui c'est CAPITAL et souvent sous estimé. Il faut filtrer les urines et TRAQUER le calcul pour ensuite demander une spectrophotométrie du calcul.
👉 Le plus important après une colique néphrétique est « de faire parler la pierre ».Il faut filtrer les urines, récupérer le calcul et l’envoyer en analyse SPECTROPHOTOMETRIQUE INFRA ROUGE dans votre laboratoire biologique habituel. Cette analyse va permettre de définir la composition du calcul et donc d’en déduire les déséquilibres biologiques probablement à leur origine.
On vous résume l'intérêt de l'analyse du calcul par spectrophotométrie :
Le patient n'a plus mal, prévoyez-vous une surveillance régulière à la suite de cette colique néphrétique simple ?
- Oui
- Non
La bonne réponse est A.
Après l’orage de la colique néphrétique, dans le parcours de soin, arrive le bilan de 1ère intention à 4 à 6 semaines défini par le Comité Lithiase de l’AFU (CLAFU) :
Le bilan biologique de 1ère intention comporte donc :
- Bilan sanguin le matin a jeun : Glycémie a jeun, Urée, Créatinine, Acide urique
- Recueil des urines de 24h sur bocal décalcifié : Créatininurie, Urée urinaire, Natriurèse et Calciurèse
- Recueil des urines du matin : ECBU, pH urinaire, densité urinaire et cristallurie.
Pour vous en souvenir, téléchargez l’app de l’AFU ici .
C’est le temps du néphrologue 👉🏻 demandez un avis en adressant le malade avec les résultats du bilan de 1ère intention et n’oublions pas la spectrophotométrie IR du calcul expulsé.
Il ne s’agit plus ici d’adresser le malade à l’urologue mais au néphrologue pour bilan de 2ème intention de lithiase urinaire.
Le néphrologue pourra alors poursuivre la démarche diagnostique du processus lithogène c’est à dire tenter d’expliquer comment et par quel déséquilibre biologique s’est formé un calcul, afin d’éviter toute récidive.
On peut résumer la prise en charge des calculs en 3 POINTS CLEFS :
- Calmer rapidement la douleur de la colique néphrétique
- REPÉRER les signes de complications mettant en danger le rein ( Fièvre/Insuffisance rénale aiguë, Hyperalgique) si oui adresser à l’urologue.
- ADRESSER au néphrologue après le bilan biologique de 1ère intention si la cause du processus lithogène n’est pas évidente.
Une fois le processus lithogène retrouvé, il s’agit du temps de la DIÉTÉTIQUE.
Les lithiases se forment ou se préviennent par des modifications des apports alimentaires. PREVENIR une lithiase c’est donc MODIFIER le RÉGIME ALIMENTAIRE de façon PERSONNALISÉE +++
On vous résume cela dans cette video avec un urologue et une néphrologue qui vous donne leurs conseils 👉
Et voilà c'est la fin de ce cas clinique ! Félicitations
Messages clés à retenir
Les 10 points à retenir dans la colique néphrétique :
1) Discriminer le plus tôt possible colique néphrétique simple et compliquée
2) Colique néphrétique compliquée : 1) Fièvre 2) Insuffisance rénale aiguë (HyperK+) 3) Hyperalgique
3) Ne pas oublier de demander un bilan biologique et d'IMAGERIE même dans les formes simples +++
4) Le GOLD STANDARD de l'imagerie est le scanner low dose centré sur les reins sans injection.
5) Colique néphrétique compliquée = Avis en urgence
6) Le traitement le plus efficace de la crise est l'AINS injectable (en avoir dans sa trousse d'urgence)
7) Ne pas oublier de favoriser l'évacuation du calcul avec un ALPHA BLOQUANT pendant 3 mois jusqu'à expulsion.
8) Ne pas oublier de récupérer le calcul en filtrant les urines pour spectrophotométrie afin d'établir les règles hygiénodiététiques utiles à la prévention secondaire des récidives.
9) Le bilan à 4-6 semaines est le 2 ème bilan en + de celui des urgences à effectuer, ne pas l'oublier : le but est la prévention secondaire des récidives en changeant les habitudes du patient.
10) Une dilatation pyélocalicielle n'est pas une urgence en soit ! Au delà de 20mm, demandez un avis uro, pas en dessous.
Fiche de synthèse COLIQUE NEPHRÉTIQUE :
Recommandation du CLAFU pour le bilan des 4-6 semaines :
https://www.urofrance.org/fileadmin/applications/bilan-lithiase-urinaire/index.html
