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Cas clinique de la semaine 15 - Pic à l'électrophorèse des protéines sanguines
Madame Y, 56 ans, vous consulte à son retour de vacances. Elle avait consulté un confrère sur son lieu de vacances pour un syndrome grippal. Elle lui avait mentionné avoir régulièrement des bronchites. Il avait alors prescrit une électrophorèse des protéines sériques (EPS) dont elle vous présente les résultats que voici : "Pic dans les gammaglobulines estimé à 18g/L". L'EPS de la patiente correspond à la courbe 2 ci-dessous.
Mme Y. est non-fumeuse et n'a pas d'antécédent notable. L'examen clinique est normal.
Face à ce résultat, quelle est la conduite à tenir la plus appropriée ?
- J'adresse la patiente en semi urgence à l'hématologue
- Répéter l'électrophorèse des protéines sériques à distance.
- Ignorer les résultats car ils sont très courants chez les personnes d'âge moyen.
- Devant des infections à répétitions, il était indiqué de prescrire une EPS.
Les bonnes réponses sont B et D.
Réponse A : Faux. Une hypergammaglobulinémie polyclonale peut être un signe d'une infection, d'une inflammation, d'une maladie auto-immune mais elle n'indique pas un problème hématologique nécessitant d'adresser à l'hématologue. C'est l'hypergammaglobulinémie monoclonale qui doit faire suspecter une hémopathie. Il convient donc de bien différencier les 2 pics.
Mon astuce d'hématologue 💎 :
Réponse B : Vrai. Il est possible que l'hypergammaglobulinémie polyclonale soit liée à l'infection aiguë récente. Il est donc recommandé de répéter l'EPP après la résolution des symptômes.
👉🏻 Attention : une HγP entre 15 et 20 g/L peut aussi être physiologique (patients africains ...) mais une HγP > 30g/L est TOUJOURS PATHOLOGIQUE +++ et nécessite alors un bilan étiologique selon deux grands axes regroupant 80 % des situation :
- Maladie de Système
- Hépatopathie
Voici le bilan que je propose :
Réponse C : Faux. Même si une hypergammaglobulinémie polyclonale peut être physiologique ou concomittante d'une infection aiguë récente, elle nécessite un contrôle à distance de l'épisode aigu.
Réponse D : Vrai. Les infections à répétition que l'on juge inexpliquées peuvent faire l'objet d'une prescription d'électrophorèse des protéines sanguines. Il existe une recommandation HAS sur ce sujet : "Quand prescrire une électrophorèse des protéines sériques (EPS) et conduite à tenir en cas d'une immunoglobuline monoclonale"
Chez guideline.care notre mission c'est de vous aider à maintenir vos connaissances à jour sans y passer des heures, on a donc résumé les indications de l'EPS dans une fiche de synthèse dont voici un extrait👇
Voici ce qu'il faut retenir en 1 minute sur l'électrophorèse des protéines sériques :
6 ans plus tard Mme Y vient vous voir pour un un tout autre problème, elle a des lombalgies d'horaire inflammatoire, un bilan biologique montre une VS élevée avec CRP normale.
Mme Y. n'a pas eu de traumatisme récent et compte tenu de la présentation clinique et de la dissociation VS / CRP vous avez demandé une électrophorèse des protéines sanguines (EPS).
L'électrophorèse des protéines sériques révèle cette fois une hypergammaglobulinémie monoclonale.
Quelle est la conduite à tenir dans le cas d'une hypergammaglobulinémie monoclonale ?
- Traiter les lombalgies et recontrôler dans 6 semaines l'EPS
- Je demande une immunofixation des protéines sériques
- J'adresse la patiente à l'hématologue pour myélogramme en urgence (dans la semaine)
- Je demande un scanner TAP
La bonne réponse est B.
Réponse A : Faux. Une hypergammaglobulinémie monoclonale peut être le signe d'une pathologie maligne et nécessite une évaluation approfondie sans attendre. Comme vu plus haut, il ne s'agit pas du tout de la même situation qu'une hypergammaglobulinémie polyclonale.
Réponse B : Vrai. Les principales hémopathies malignes associées aux gammapathies monoclonales sont le myélome multiple pour les gammapathies monoclonales non IgM et la maladie de Waldenström pour les gammapathies IgM. La caractérisation de l'immunoglobuline monoclonale est donc indispensable car elle conditionne l'enquête étiologique et la surveillance. L'immunofixation des protéines sériques est la technique de référence pour l'identification du composant monoclonal.
Réponse C : Faux. Le myélogramme n'a pas sa place, à ce stade. En effet, le myélogramme est indiqué uniquement dans le bilan du myélome multiple c'est à dire des gammapathies non IgM. Là on n'a pas encore l'isotype monoclonal donc ce n'est pas indiqué. Retenez que le myélogramme sera demandé à l'hématologue après évaluation.
Réponse D : Faux .Le scanner thoraco-abdomino-pelvien n'est justifié que si la gammapathie monoclonale est IgM à la recherche d'un syndrome tumoral profond. Là aussi, il s'agit d'un examen qui sera demandé dans un temps second après l'immunofixation des protéines sériques.
Quelques explications complémentaires 💎 :
Un pic dit monoclonal correspond à la synthèse en trop grande quantité d'un Ig normale par un clone cellulaire qui prolifère de façon anormale. L'immunoglobuline monoclonale est synthétisée par un clone de cellules B hyperstimulé, survenant au cours d'une gammapathie monoclonale bénigne (GMB) ou monoclonal gammapathy of undetermined signifiance (MGUS) ou gammapathies monoclonales de signification indéterminée (GMSI) ou d'un syndrome lymphoprolifératif malin.
1ère conséquence 👉 tout pic dans les gammaglobulines à l’EPP doit être exploré 🧨🧨🧨
L'immunofixation permet alors d'affirmer le caractère monoclonal qui n'est qu'évoqué sur l'EPS et d'identifier la classe d'Ig détectée.
👉 L'EPS suspecte la gammapathie monoclonale, l'immunofixation des protéines sériques la confime !
2ème conséquence 👉 pic étroit en gamma globuline à l'EPS = Immunofixation pour confirmer le caractère monoclonal (Ig G, Ig A ou Ig M)
PIEGE : Il est à noter qu'un pic étroit dans les ß globulines peut être secondaire à une gammapathie monoclonale et dans ce cas il s'agit d'IgA.
Quelles sont les causes de gammapathies monoclonales ?
Les étiologies se répartissent de la façon suivante :
65 % de MGUS (= GMB = GMSI)
15% de myélome
5% amylose
15% syndrome lymphoprolifératifs (MW, LLC)
La patiente revient avec son Immunofixation des protéines sériques qui confirme la présence d'une immunoglobuline monoclonale Ig G.
Quelles sont les affirmations exactes ?
- Le diagnostic de Myélome multiple est fait.
- J'adresse la patiente à l'hématologue
- Je demande avant de l'adresser à l'hématologue une calcémie, NFS et créatininémie.
- Aucune réponse exacte
Les bonnes réponses sont B et C.
Réponse A : Faux. Une gammapathie monoclonale à IgG peut être une GMSI, un myélome indolent ou un myélome multiple. La prise en charge n'est pas la même. Il ne faut surtout pas parler de myélome à ce stade car cela peut être très anxiogène pour les patients alors qu'ils peuvent être atteint de GMSI qui ne nécessitent pas du tout la même approche ni le même pronostic. Agissons donc par étape successives en matière d'EPS :
Question 1 : Est-ce un pic MONO ou POLYCLONAL ?
Question 2 : Si c'est un pic MONOCLONAL, je confirme cet aspect par une IMMUNOFIXATION de PROTIDES SERIQUES.
Question 3 : Si c'est une gammapathie monoclonale non IgM => Je demande un bilan complémentaire pour différencier :
- La GMSI
- Le myélome indolent
- Le myélome multiple
Réponse B : Vrai, il faut adresser à l'hématologue qui justement répondra à la question 3 du raisonnement que l'on vient de décrire. Il est conseillé d'adresser dans la semaine ou les 15 jours max à l'hématologue.
Réponse C : Vrai. Pour répondre à la question 3 cad : est-ce une GMSI, un myélome indolent ou un myélome multiple, il est super de demander un bilan en amont, cela fera gagner du temps car l'hématologue pourra grâce à ce bilan répondre à la question.
Quand retenir le diagnostic de GMSI ?
Une GMSI est définie par la présence des trois critères :
- présence d’un pic monoclonal sérique d’immunoglobuline de concentration inférieure à 30 g/l,
- plasmocytose médullaire inférieure à 10 % et
- absence de symptômes « CRAB » (lésions osseuses lytiques, anémie, hypercalcémie ou insuffisance rénale) attribuables à la dysglobulinémie
CRAB = acronyme pour calcemia, renal disease, anemia, bone lesions
Si le bilan de 1ère intention est normal, et Pic IgG < 15 g/l ou pic IgM < 10g/l = diag de GMSI
La GMSI est la plus fréquente des gammapathies monoclonales ; sa prévalence augmente avec l’âge : 0,5 % à 30 ans, 2 % à 50 ans, pour atteindre 10 % à plus de 80 ans.
Qu’est ce qu’un Myélome indolent ? Qd et avec quel examen adresser à l’hématologue ?
Un myélome indolent (MI) se définit par la présence d'un patient asymptomatique (absence de symptômes CRAB) et par la présence d’un pic monoclonal supérieur à 30 g/l ou d’une plasmocytose médullaire supérieure à 10 %.
Mon astuce d'hématologue 💎 :
👉 Comment communiquer avec un malade présentant une GMSI ? Que dire ? Expliquer cette situation et clarifier les craintes possibles des malades.
Il faut expliquer qu'il s'agit d'une anomalie fréquente de la prise de sang après un certains âge (5% après 70 ans). Le risque d’une GMSI est lié à son évolution potentielle vers une hémopathie lymphoïde : principalement le Myélome Multiple (GMSI de type IgG, IgA ou chaînes légères), la maladie de Waldenström (GMSI de type IgM), l’amylose AL ou un lymphome B indolent.
Ce risque de progression est assez homogène, de l’ordre de 1 % par an.
👉 Comment communiquer avec un malade présentant un Myélome indolent ? Que dire ? Comment expliquer cette situation et clarifier les craintes possibles des malades ?
Risque d’évolution d’un MI vers un myélome symptomatique est plus élevé, de l’ordre de 10 % par an les cinq premières années ; puis 3 % par an les cinq années suivantes, puis retrouve après dix ans un risque de 1% par an
Certains critères font craindre une évolution rapide (50% dans l’année) : Plasmocytose médullaire > 60 % et/ou Ratio de chaînes légères > 100 et/ou présence d’au moins une lésion focale > 5 mm à l’IRM.
Dans cette video, je vous explique l'essentiel à retenir :
Les critères diagnostiques entre MGUS, myélome indolent (SMM) et myélome multiple sont synthétisés ici :
L'hématologue vous envoie son courrier par MS santé concernant le compte rendu de consultation de Mme Y. Il vous remercie d'avoir demandé une NFS, calcémie et créatininémie. Et vous informe qu'il a pratiqué un myélogramme retrouvant 12% de plasmocytes dans la moelle. La patiente présentait une créatininémie normale et une calcémie à 3 mmol/L. La NFS retrouve une légère anémie à 10g/dL.
Quel est donc le diagnostic retenu ?
- Myélome indolent
- Myélome multiple
- Gammapathie monoclonale de signification indéterminée
- Maladie de Waldenström
La bonne réponse est B.
Réponse A : Faux. Le myélome indolent se définit par une plasmocytose > 10% ET sans anomalie biologique (CRAB) ET sans anomalie radiologique.
Réponse B : Vrai. Les critères diagnostiques du MM ont été mis à jour en 2014 .
Pour affirmer le diagnostic de MM, il est nécessaire d'avoir mis en évidence :
- l'excès de plasmocytes clonaux par un envahissement médullaire d'au moins 10 % de plasmocytes clonaux,
- soit par un plasmocytome osseux ou extraosseux prouvé par une biopsie.
ET
- Un critère CRAB positif.
Réponse C : Faux. Une GMSI est définie par la présence des trois critères :
- présence d’un pic monoclonal sérique d’immunoglobuline de concentration inférieure à 30 g/l,
- plasmocytose médullaire inférieure à 10 % et
- absence de symptômes « CRAB » (lésions osseuses lytiques, anémie, hypercalcémie ou insuffisance rénale) attribuables à la dysglobulinémie
CRAB = acronyme pour calcemia, renal disease, anemia, bone lesions
Réponse D : La maladie de Waldenström est une hémopathie à Ig M.
Je vous résume l'essentiel à savoir concernant le myélome multiple dans sa phase diagnostique durant cette courte video 👇
Une chimiothérapie a été débutée. Vous passez à la maison de la patiente, qui vous a appelé car elle n'arrive pas à uriner. Elle a mal aussi à la face latérale des cuisses. Il existe une abolition du réflexe achilléen gauche.
Que demandez-vous comme examen(s) en urgence ?
- Scanner du rachis
- TEP-scanner
- IRM du rachis lombaire en urgence au CH le plus proche
- Aucune réponse exacte
La bonne réponse est C.
Réponse A : Faux. Le scanner du rachis n'est pas l'examen de choix devant un tableau aigu de syndrome de queue de cheval. Le scanner osseux faible dose est indispensable à la phase diagnostique de myélome afin de rechercher des lésions lytiques menaçantes (risque de fracture pathologique d'os long, risque de fracture vertébrale pouvant être responsable de compression médullaire ou de syndrome de la queue de cheval). La mise en évidence de lésion lytique menaçante conduira à proposer une prise en charge spécifique en plus de la chimiothérapie (cimentoplastie, enclouage préventif ou ostéosynthèse, rachidienne).
Réponse B : Faux. Le TEP scanner dans ce contexte d'urgence n'est pas indiqué. Pour information, le TEP scanner peut-être indiqué dans le cadre d'une gammapathie monoclonale de signification indéterminée ou de myélome indolent à la recherche de lésion osseuse dans le cadre d'une cartographie d'éventuelles lésions osseuses.
Réponse C : Vrai Le tableau clinique évoque en première hypothèse un syndrome de la queue de cheval. L'examen à réaliser en urgence est donc une I.R.M lombaire. Inutile de perdre du temps à le faire en ville puis à transférer le malade en CH. Il faut adresser la malade en CH avec un plateau technique chirurgicale neurochirurgical rachidien.
Dr Clément Filiatre (Hématologue) et Dr Merlot (Neurochirugien) vous résume cela ici 👇
QUESTION MÉMOIRE :
Voici le "QCM MÉMOIRE" de la semaine. Chaque semaine, à la fin de chaque cas clinique, nous vous poserons un court QCM sur un des thèmes abordés les semaines précédentes. Cette semaine, retour sur les vertiges en MG (Cas clinique N°8).
Mr M, 34 ans vient vous voir pour vertiges en se couchant sur le côté. Ces vertiges durent quelques secondes, dès qu'il tourne la tête à droite. Il présente depuis plusieurs années un acouphène gauche qu'il décrit comme étant survenu suite à un concert de Mylène Farmer. Il n'a pas d'antécédent particulier et aucun traitement. Il est sportif et a bénéficié d'une séance d'ostéopathie cervicale avant hier.
Parmi les propositions suivantes la ou lesquelles sont justes ?
- Il s'agit d'un probable VPPB droit
- Il y a un acouphène pouvant nous orienter vers une maladie de Ménière
- Il s'agit d'une névrite vestibulaire droite
- Le patient présente un HIT normal, je l'adresse aux urgences pour bilan neurovasculaire.
Les bonnes réponse sont A et D.
Réponse A : Vrai. La durée du vertige de quelques secondes ainsi que son caractère positionnel et la fréquence générale des vertiges positionnels paroxystiques bénins, nous oriente vers ce diagnostic en première intention. La manoeuvre d'Epley fera le diagnostic dans ce cas.
Réponse B : Faux. La présence d'un acouphène ancien n'oriente pas vers une maladie de Ménière en soit. Ce qui orienterait vers une maladie de Ménière c'est une séquence suivante : patient percevant un acouphène unilatéral avec sensation d'oreille bouchée puis qqs minutes après crise de vertige durant plusieurs dizaines de minutes ou heures. C'est cette triade et dans cet ordre qui caractérise la maladie de Ménière.
Réponse C : La névrite est un vertige brutal sans pause, empêchant le malade de se mobiliser et engendrant des vomissements intenses. Il s'agit d'un coup de tonnerre dans un ciel serein.
Réponse D : Un HIT normal oriente vers une cause neurologique. Le patient a tout de même un facteur de risque de vertige neurologique : la manipulation cervicale récente. Faisons attention à ces situations anodines qui n'en sont pas.
Et voilà c'est terminé pour ce 15ème cas clinique guideline.care.
Le saviez-vous ? guideline.care c'est aussi un podcast sur Spotify, Deezer, Apple podcast ou google podcast. Une pathologie ou un sujet médical chaque semaine revu en 15 min d'interview avec un collègue spécialiste du sujet abordé.
Pour écouter l'épisode de cette semaine, cliquez ici 👉 "Médecine de catastrophe : Que faire quand on est MG et qu'on arrive le 1er sur un accident ? " avec Dr Moronval FX urgentiste.
Extrait de ce podcast :
Messages clés à retenir
Les 10 points clefs à retenir :
1) Les gammapathies polyclonales et monoclonales n'ont pas du tout le même bilan étiologique, les différentier est donc très important.
2) En cas de gammapathie polyclonale, recherchez une hépatopathie ou une maladie de système sans oublier qu'en dessous de 20g/dL cela peut être normal idem en période de d'infection aiguë.
3) En cas de gammapathie monoclonale suspectée à l'EPS il faut la confirmer à l'immunofixation des protéines sériques avant de conclure à une gammapathie monoclonale certaine.
4) Une gammapathie monoclonale peut être due à une MGUS, un myélome (indolent ou multiple) ou un Sd lymphoprolifératif (maladie de Waldenström ou LLC).
5) Différentier MGUS, myélome ou sd lymphoprolifératif nécessite un avis hématologique. La différence se fait selon les critères CRAB. Calcémie, Créat, Anémie, Bone Lésions
6) La recherche de lésion osseuse passe par un scanner osseux low dose corps entier dans la phase diagnostique, ne plus rester aux simples radiographies.
7) La MGUS (Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance) présente un risque de progression vers une maladie telle que le myélome, la maladie de Waldenstrom ou de 1 % par an. Aucun traitement et surveillance de l’EPP, calcémie, NFS, fonction rénale, examen clinique à 3 mois, 6 mois puis tous les ans.
8) Pour les myélomes indolents, abstention thérapeutique et surveillance plus rapprochée de ces paramètre car le risque de passage à un myélome multiple est de 10%/an !
9) Pour les myélomes multiples, on ne sait que ralentir ou mettre en rémission mais pas guérir cette pathologie. Le traitement repose sur la chimiothérapie et les immunomodulateurs (Imids) et la corticothérapie.
10) Les patients avec un myléome multiple sont immunodéficients, surveiller le risque d'infections bactériennes. Les infections, qu’elles soient virales ou bactériennes, représentent la première cause de décès chez les patients atteints de MM.
Deux fiches de synthèses recos :
👉 Retrouvez nos 204 fiches recos activables en consultations de médecine générale dans notre section "fiches reco" sur le site www.guideline.care
Les hypergammaglobulinémies :
Les critères diagnostiques de MGUS, myélome indolent et myélome multiple :
Les recommandations actuellement en vigueur (pour aller plus loin) :
Recommandation HAS 2017 "Electrophorèse des protéines sanguines" cliquez-ici
Des ressources médicales et patients +++ : site de IMWG cliquez-ici
Site pratique pour les patients : Site de l'AF3M cliquez-ici
